KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

No. Reg. Ibu : 700161 Nama Mahasiswa : Riska Hamundu

Tgl MRS : 25-09-2019 Tgl Pengkajian : 1-10-2019

BIO DATA

A. Identitas Klien:
1. Initial : Ny. JK
2. Umur : 50 Tahun
3. Suku : Minahasa
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Lama menikah: 11 Tahun
8. Alamat : Lowian
9. Diagnosa Medis : P2A1 Post kuretase ec. Molahidatidosa + hipertiroid + hipertensi

Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Alamat : Lowian
Hubungan dengan klien : Suami

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia mengalami perdarahan pervaginam darah merah segar,
pembalut 2x ganti, telah melakukan kuretase pada tgl 27-09-19.

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai Timbulnya
Sejak 2 minggu SMRS, dan dibawa ke RS.Cantia dengan keluhan perdarahan
pervaginam, nyeri uluhati disertai mual muntah dan didiagnosa Dispepsia,
perdarahan Uterus, perdarahan Trofoblas ganas. Kemudian dirujuk ke
RS.Kandou

b. Sifat Keluhan
perdarahan pervaginam

c. Lokasi Keluhan
Perut Bagian Bawah

d. Faktor Pencetus
Penyakit Molahidatidosa

e. Keluhan Lain
Tidak ada
 f. Keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh
Tidak ada

g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan

3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan Mengalami Hipertensi

b. Riwayat opname(kapan/alasan)
Pasien pernah dirawat di RS.Kandou 3-09-2019 dengan diagnosa medis PTG
(Penyakit Trofoblast Gestasional) dan Hipertensi

c. Riwayat trauma (kapan/alasan)

Tidak

d. Riwayat operasi (kapan/alasan)

Tidak

e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan)

Tranfusi PRC 230 cc Tgl: 01-10-2019 Lab tgl: 30-09-19 HB: 6,3

f. Riwayat alergi (Makanan/obat)

Tidak
g. Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol)
Tidak
h. Kebiasaan spesifik (Makanan/minuman)
Tidak ada

C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular
Tidak ada

2. Riwayat penyakit keturunan

Tidak Ada

3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah

Tidak

Genogram
 D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarghe : 13 Tahun
b. Siklus haid : 18-30 Hari
c. Durasi haid : 4-5 hari
d. Perlangsungan haid
- Dismenore : Tidak
- Olimenore : Tidak
- Oligomenore : Tidak
- menorarghia : Tidak
- Amenore : Tidak
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur Jenis Penolong Perla BB Keadaan Perlang Lama
Pers ngsu Bayi Ibu/Bayi sungan menyusui
ngan
pertama 2009 40 minggu SC Dokter,bidan,p 3600 sehat 1 tahun 1
erawat bulan

b. Riwayat Genokologi
Tidak

c. Riwayat Keluarga berencana

Berhenti KB suntik 3 bulan sejak 2018

E. Riwayat Aktivitas Sehari hari

1). Kebutuhan Nutrisi :
a. Pola makan ibu : Tidak teratur
b. Frekuensi makan : 3-4x makan/hr
c. Kebutuhan Minum/cairan :2200 ml
Setelah MRS/Operasi
1. Komsumsi perhari makanan sumber
a. Karbohidrat : Nasi dan roti
b. Protein : Ikan,Ayam
c. Lemak : ada
d. Besi/asam folat : susu
e. Kalsium : Susu
f. Iodine : tidak
2. Nafsu Makan
Baik
3. Masalah dengan gigi/mengunyah
Sedikit sulit mengunyah makanan keras, beberapa gigi ompong.
4. Makanan yang disenangi
 Semua makanan

5. Makanan yang dipantang

Tidak ada
6. kebutuahan minum/cairan
2200 ml
7. Perubahan lain
Tidak

2). Kebutuhan Eliminasi

Kebiasan
1. Frekuensi BAK : 6x
2. Warna/Bau khas : Kuning, bau pesing
3. Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4. Frekuensi BAB : Belum BAB sejak MRS
5. Warna/Konsistensi :-
6. Gangguan Eliminasi : Konstipasi
Setelah Masuk Rumah Sakit/Operasi
1. Poliuri : Tidak
2. Inkontinensia urin : Tidak
3. Dysuri : Tidak
4. Hemoroid : Tidak
5. Keadaan kandung kencing : terisi
6. Perubahan lain : Tidak
3).Kebutuhan Kebersihan diri :
Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut : 2x/hari
2. kebersihan badan : 2x/hari
3. Kebersihan gigi/mulut : sikat gigi 2-3x/hari
4. Kebersihan genetalia/anus : bersih
5. Kebersihan kuku tangan,kaki : kuku pendek, bersih
6. Kebersihan pakaian : bersih
Perubahan setelah MRS/Operasi
Nyeri tekan pada perut bagian bawah
4) Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan
1. Istirahat/tidur siang : tidak pernah
2. Istirahat /tidur malam : 5 jam dan sering terbangun karena kepanasan.
3. Pekerjaan IRT dilakukan : belum bisa karen asakit
4. Merawat anak dilakukan : anak diurus oleh adik suami
Setelah MRS/Operasi
1. Perubahan : Perut tidak lagi membesar
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : Suami membantu mengipas

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan : Bersih
2. Keadaan Umum : Sedang
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Tinggi badan/BB : TB: 155cm BB: 56kg
5. Tanda vital : TD..140/90....Nadi.84x/m....Suhu.36oc.....Respirasi 20x/menit
 6. Kepala dan rambut
a. Keadaan rambut : Pendek seleher, beruban, tidak mudah rontok
b. Kebersihan rambut : Bersih
7. Wajah/Muka
a. Edema wajah/muka : Tidak
b. Ekspresi Wajah : Rileks

8. Mata
a. Kebersihan : Bersih
b. Konjungtiva : Anemis
c. Sklera : bersih
9. Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Sekret hidung : Tidak
10. Mulut
a. Mukosa bibir : Lembab
b. Lidah :normal
c. Karies : ada
11. Inspeksi Telinga
a. Kebersihan telinga : Bersih
b. Sekret :ada, sedikit
c. Keadaan telinga luar : bersih
12. Leher
a. Pembesaran kelenjar gondok : tiroid teraba besar 2-3 cm
b. Pembesaran vena jugularis : Tidak
c. Pembesaran arteri karotis : Tidak
12. Dada/Perut
a. Payudara
- Kesimetrisan buah dada : Simetris
- Bentuk buah dada : dua
- Ukuran buah dada : sedang
- Kesimetrisan puting : semetris
- Retraksi puting : ya
- Nyeri tekan : Tidak
b. Jantung
- Ictus kordis : Tidak teraba
- Bunyi tambahan : mur-mur : Tidak
c. Paru
- Bunyi pernafasan : Vesikuler
- Bunyi tambahan : Tidak
d. Abdomen
- Pembesaran : Tidak
- Bentuk : datar
- Massa : Nyeri tekan....ya.....Konsistensi. keras......Batas pinggir..hanya di
atas symphisis pubis....
- Striae : Tidak
- Dilatasi vena : Tidak
13. Panggul/Vagina/Serviks
Dengan inspekulo : Tidak
- Keadaan dinding vagina : perdarahan pervaginam
 - Prolaps uterus (dinding utrus trun keawah sampai vagina : Tidak
- Keadaan serviks : dalam masa penyembuhan
14. Genetalia
- Kebersihan : bersih
- Flour/albus (Keputihan) : Tidak
- Varisis :
- Kondiloma (Kutil genetalis) : Tidak
15. Pemeriksaan rektal
- Massa antara rektum/vagina: Tidak
- Lesi antara rectum/vagina : Tidak
16. Tungkai bawah
- Kesimetrisan :simetris
- Edema pretibial : Tidak
- Varises : ya, pada betis kiri
17. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Tgl : 30-09-19 Tgl : 3-10-19
HB : 6,3 MG/dL HB : 10,3 mg/dL
Tgl : 25-09-19
TSHS :<0,005 FT4 : 4,25 FT3 : 7,63 B-Hcg : >1000000

Tgl :29-09-19
USG : Sisa kuretase 16,7 cm

Tgl : 25-09-19 Hasil: 30-09-19

Foto Thorax AP : Kesimpulan Tidak tampak kelainan signifikan pada pemeriksaan ini.

18. Teraphy
- Dexamethasone 200gr tiap 8 jam IV
-PTU 200mg tiap 8 jam oral
- Propanolol 20mg tiap 8jam
G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS
1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui
a. Respon ibu : Kaget dan sedih, tetapi optimis berobat
b. Respon suami : Kaget tidak percaya, tetapi selalu mensupport pasien
Respon anak : Tidak tau
c. Jenis pertolongan yang diinginkan : Tidak
2. Peranan ibu dalam keluarga
a. pengambilan keputusan : Ya, bersama suami
b. Konsultasi kesehatan : : Tidak
c. Penentuan diet dan makanan pantang : Tidak
d. Lain-lain : Tidak

H. DATA SPIRITUAL
1.Usaha ibu berdoa terhadap penyakinya
Berdoa kepada tuhan agar segera disembuhkan
2.Pantangan keyakinan ibu selama di RS
Tidak ada
3.keharusan menurut Keyakinan ibu selama di RS
Tidak ada