FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA

MASA PERIMENOPAUSE

No. Registrasi : 19/02/2023

Tanggal Pengkajian : 19 Pebruari 2023
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny N Nama Suami : Tn H
Umur : 45 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ciwaru

1. Alasan datang
Ibu mengatakan Haid nya tidak teratur, dan pasien mudah marah
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan haidnya tidak teratur seperti dulu lagi, haidnya juga seperti flex saja,
ibu mengatakan mengetahui kondisinya saat ini lewat internet, dan datang ke
pelayanan kesehatan untuk konseling selanjutnya dalam menghadapi keadaannya
saat ini

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
 Siklus : 29 hari
 Lamanya : 5 hari
 Banyaknya : normal
 Warna : kemerahan
 Konsistensi : cair
 Fluor albus :-
 Dismenorhea : -
 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit Anak
Penolon kehamil
Tg Thn Tempat Usia Jenis
Anak g an Jenis
persalin persalin kehamil persalin BB/ Keada
ke persalin / kelami
an an an an PB an
an persalin n
an
1 2003 Puskes 40 Normal Bidan Tidak Laki- 3500/5 BAik
mas Minggu ada laki 1

2 2005 Puskes 40 Normal Bidan Tidak Perem 3000/5 Baik

mas Minggu Ada puan 0

4. Riwayat ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan Pasien
Tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan sistemik yang
dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B, malaria,
kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

b) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat terutama pada penyakit menular, menurun, dan
sistemik yang dapat berpengaruh pada keadaan ibu dan janin (HIV, sifilis, Hep.B,
malaria, kelainan jantung, hipertensi, Diabetes Mellitus)

6. Riwayat psikososial
Pasien mengatakan dari dua belah pihak suami dan istri mendukung Kehamilan, Pasien
mengatakan sudah siap secara fisik dan mental untuk memiliki anak, keluarga suami
dan istri Taat Beribadah.

7. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak memakai KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
 tidur 6-8 jam pada malam hari dan tidak tidur di siang hari karena bekerja

b) Pola aktivitas
Aktivitas normal, dirasa tidak berlebihan, dan setiap hari bekerja

c) Pola eliminasi
 BAK : klien lupa frekuensi BAK perhari, tidak ada masalah saat
BAK, warna urin terkadang bening atau kuning ringan dan jarang pekat
 BAB : lebih sering BAB pagi hari, tidak ada masalah saat BAB

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari dengan komposisi menu seimbang (sudah mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air)

e) Pola personal hygiene

Mandi 2 X/Hari pagi dan sore, Gosok gigi 2 X/ Hari Pagi Dan malam sebelum
tidur, ganti celana dalam 2-3 X/Hari.

f) Pola hubungan seksual

a) Pasien tidak bersedia dimintai data

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 61 kg
 Tinggi badan : 154 cm
LILA : 29 cm
IMT : 25,39 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Wajah tidak pucat, tidak ada kelainan yang berkaitan
dengan penyakit genetik seperti down syndrome
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera putih
Mulut : Bibir lembab dan tidak pucat
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Dada simetris, tidak ada benjolan di payudara kiri dan
kanan, bunyi nafas vesikuler, dan simetris
Abdomen : perut tampak rata dan Tidak ada nyeri tekan di abdomen
Ekstremitas Atas : Tangan lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik
Ekstremitas Bawah: Kaki lengkap, simetris tidak ada oedema CRT > 2 detik
Anogenitalia : Tidak Dilakukan Pasien menolak
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
 Hb : 13,0 gr/dl
 Gol. Darah : O, Rh+
 GDS :120 Mg/dl
 Asam Urat : 3,0 Mg/dl
 Kolestrol : 190 Mg/dl

B. Analisis Data
Ny “N” Umur 45 Tahun dengan Perimenopouse
C. Penatalaksanaan
1. Menggunakan APD saat pemeriksaan

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada Pasien bahwa secara umum keadaan

pasien baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, Pasien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan

3. Menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium pada Pasien bahwa pemeriksaan

Hb, GDS, asam urat pasien baik, hanya saja kolestrol pasien lebih tinggi
dengan nilai normal <200 Mg/dl sedangkan kolestrol pasien saat ini 300 Mg/dl,
Pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Memberikan penjelasan pada ibu tentang Perimenopause,dan
penatalaksanaanya, Bahwa keadaan ini normal untuk wanita, pasien
mengerti

5. Memberitahu ibu tentang gejala serta masalah yang sering muncul pada
Masa Peri Menopouse, Ibu mengerti

6. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang

mengandung kalsium dan vitamin B Kompleks, vitamin E dan fitoestrogen,
Ibu mengerti dan akan melaksanakannya

7. Menganjurkan ibu untuk mengurangi konsumsi minum teh atau kopi serta
menghindari asap rokokIbu mengerti dan akan mengurangi konsumsi teh
dan kopi

8. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan tubuhnya, terutama

daerah genetalia, ibu mengerti

9. Menganjurkan pada ibu untuk berolah raga secara teratur Ibu mengerti dan
akan melaksanakannya

10. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian tipis dan penutup alas tidur
dari bahan katun, ibu mengerti

11. Mendokumentasikan Dalam Bentuk SOAP

Tamanjaya 19 Pebruari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti
Lampiran