FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 4/2/2023

Tanggal Pengkajian : 04-02-2023
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. X
Tanggal lahir : 02-01-2018
Umur : 5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny Z Nama Ayah : Tn J
Umur : 26 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciwaru

3. Alasan datang
Ibu mengatakan mau memeriksa tumbuh kembang anaknya.
4. Keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya tidak ada keluhan apa-apa

5. Riwayat kesehatan
Tidak ada riwayat kejang, Tidak memiliki riwayat sakit lainnya sejak lahir. Anak
lahir tanggal 02 Januari 2018 dengan UK aterm, tidak ada penyulit selama
kehamilan ibu, persalinan dengan operasi sesar, ditolong oleh dokter, dengan berat
lahir 2900 gram panjang badan 50 cm, dilakukan IMD dan telah diberikan suntikan
vit K.

6. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan anaknya rajin dibawa keposyandu dan pertumbuhan anaknya
normal dari penimbangan di posyandu

7. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan Sudah Mulai bisa memainkan teman-temannya, sudah bisa pelan-
pelan berhitung, tata bahasa sudah lancar dan dapat imengerti, sudah bisa pelan-
pelan membaca.
8. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bahwa Anaknya sudah diberikan Imunisasi dengan lengkap

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
tidur 12-15 jam dalam sehari

b) Pola aktivitas
Bermain dengan orang tua dan bermain dengan teman-teman sebayanya

c) Pola eliminasi
BAK 5-6x/ hari,
BAB 1x/hari, tinja berwarna kekuningan konsistensi Lunak

d) Pola nutrisi
Anak sudah bisa makan dan minum dengan menu keluarga
 e) Pola personal hygiene
Anak dimandikan pagi dan sore, menggosok gigi pagi dan sore

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Compos metis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 100 kali/menit
Frekuensi nafas : 30 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 19 kg
Tinggi badan : 107 cm

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ v ] Gizi baik; [ ]
Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v ] Normal; [ ]
Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 51 cm; [ v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ]
Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah
Bentuk Wajah : Bulat dan tidak ada benjolan Keadaan Rambut hitam,
lebat dan bersih
b. Mata
 Bentuk Mata: Simetis kanan dan kiri
Konjugtiva : Merah muda
Sklera : Putih, tidak ikterik
c. Telinga
Bentuk :Simetris
Keadaan : Bersih
d. Hidung
Bentuk :Simetris
Keadaan : Bersih
e. Mulut
Bibir : Lembab
Keadaan : Bersih
f. Leher
Tidak Ada Benjolan Kelenjar tiroid dan getah bening
g. Dada
Posisi : Simetris
Pernafasan : Normal, tidak terdengar ronchi dan wheezing
h. Abdomen
Bentuk : Bulat, tidak ada bekas operasi dan pusar tidak menonjol
i. Ekstremitas Atas
Ekstremitas Atas : Kedua tangan simetris, tidak ada kemerahan dan tidak
odema,warna kuku normal
j. Ekstremitas Bawah
Ekstremitas Bawah : Kedua kaki simetris, tidak ada kemerahan dan
tidak odema, warna kuku normal
k. Anogenitalia
Tidak Dilakukan

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia 60 Bulan ; Skor 10
Perkembangan anak
 Sesuai
 Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
 (2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 60 Bulan ; Jumlah jawaban TIDAK 0
Daya dengar
 Normal
 Curiga ada gangguan
c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan sampai baris
ke tiga; mata kiri sampai baris ke tiga
Daya lihat
 Normal
 Curiga ada gangguan
d. KMME : Jumlah jawaban YA 0
Mental emosional
 Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT : Normal
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH : Normal
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data
An X Usia 60 Bulan dengan Tumbuh kembang normal
D. Penatalaksanaan
1. Menggunakan Alat pelindung diri sebelum pemeriksaan
2. Informasikan hasil pemeriksaan pada orang tua pasien.

R/ informasi yang diberikan dapat memberikan pemahaman bagi orang tua

pasien, agar lebih kooperatif dalam asuhan yang diberikan.
3. Menganjurkan dan mengajarkan ibu memahami buku KIA sebagai acuan
tumbuh kembang anak seusianya, dan melakukan stimulasi seperti yang sudah
ada di buku KIA namun secara bertahap, Ibu mengerti yang disampaikan
petugas dan mulai memperhatikan buku KIA
4. Memberi contoh kepada anak dan ibu cara stimulasi yang bisa dilakukan
dirumah seperti berlari dan berdiri dengan satu kaki selama 6 detik atau lebih
dan melompat dengan satu kaki, Ibu dan anak mengerti dan telah mencoba
melakukan stimulasi yang di conntohkan.
5. Memberitahu ibu untuk melakukan stimulasi rutin yang pertama terhadap anak
setiap hari secara berulang sesering mungkin seperti

a. Berlari
b. Berdiri dengan satu kaki selama 6 detik atau lebih.
c. Melompat dengan satu kaki
d. Bermain lompat jauh
e. mengajarkan permainan menjaga keseimbangan tubuh seperti
bermain
f. engklek
g. mengajarkan anak naik sepeda dengan memperhatikan
keamanannya.
Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan stimulasi dirumah
6. Memberitahu ibu untuk melakukan stimulasi dan intervensi rutin dan
menganjurkan ibu untuk memeriksakan pertumbuhan dan perkembangan
anaknya untuk mengetahui apakah An. A tumbuh dan berkembang sesuai
usianya atau bila ada keluhan bawa ke puskesmas, Ibu mengerti dan akan
melaksanakan penjelaskan tenaga kesehatan
7. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang, ibu mengerti
8. Pendokumentasian dalam bentuk SOAP.

Tamanjaya 04 Pebruari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti
Lampiran