FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 006/02/2022

Tanggal Pengkajian : 06-02-2022
Waktu Pengkajian : 09.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Dini Romnia Daniati
Pengkaji : Dini Romnia Daniati

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Anum
Tanggal lahir : 02-10-2021
Umur : 9 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- :2

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Eka Nama Ayah : Fera
Umur : 33 tahun Umur : 34 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Betawi
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Ambar Waringin Elok

3. Alasan datang
Ingin Imunisasi DPT 2

4. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 02-10-2021
b. Tempat : BPM
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Spontan

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)

7. Riwayat perkembangan
(jika sebelumnya sudah pernah melakukan pemeriksaan tumbuh kembang, tuliskan
hasilnya)
 8. Riwayat imunisasi
- HB 0 : 06-05-2021

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : Bayi tidur di agi dan siang hari, malam bayi bangun
b) Pola aktivitas : Bayi menangis dan bergerak aktif saat keadaan terjaga
c) Pola eliminasi : Bayi sudah BAK dan BAB
d) Pola nutrisi : Bayi minum ASI
e) Pola personal hygiene : Bayi sudah mandi

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 131 kali/menit
Frekuensi nafas : 38 kali/menit
Suhu tubuh : 36,3 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 9,7 kg
Tinggi badan : 75 cm
IMT :
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 34 cm; [ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Simetris,sklera putih
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak ada sekret
Mulut : Tidak ada sariawan,tidak batuk
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
Abdomen : Tidak Kembung , bekas tali pusat sudah kering bersih
Ekstremitas Atas : Gerak aktif
Ekstremitas Bawah: Gerak aktif
Anogenitalia : Normal

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia _______; Skor ____
Perkembangan anak
 Sesuai
  Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia _______; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
 Normal
 Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
 Normal
 Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
 Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

C. Analisis Data
Bayi 3 dengan imunisasi DPT 2

D. Penatalaksanaan
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan baik, ibu
mengerti
- Menjelaskan manfaat dari imunisasi Campak, yaitu mencegah dan mengurangi resio
bayi terkena penyakit Campak, ibu mengerti
- Menjelaskan kepada ibu efek samping dari imunisasi Campak, bayi akan timbul demam
ringin ,merah atau bengkak diarea penyuntikan , ibu mengerti
- Menganjurkan ibu untuk mengompres bekas suntik dengan air hangat dan kapas, ibu
bersedia
- Menganjuran ibu untuk melakukan kunjungan ulang di usia 18 bulan kemudian, ibu
bersedia
Pandeglang, 06 – 02 -2022
Pengkaji,

(Dini Romnia Daniati)