FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 24 Agustus 2021
Waktu Pengkajian : 16.15
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Eli Liawati

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : M.Syabil azim
Tanggal lahir : 7 September 2019
Umur : 24 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- : 3

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny Rina Nama Ayah : Dede Suabrja Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam Suku : Sunda Suku : Sunda Pendidikan : SD Pendidikan :
SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh harian lepas Alamat : Rancamaya 2/8 Bogor
Selatan

3. Alasan datang : memeriksakan anaknya gatal gatal , tangan korengan dan tidak mau makan

4. Keluhan utama : gatal

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 17 Mei 2019
b. Tempat : PMB
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : normal

6. Riwayat pertumbuhan : sejak mengeluh sakit pertumbuhan dan perkembagan anak sudah
bisa (bisa melihat di KMS)
7. Riwayat perkembangan
Menurut ibu anak sudah dapat bertepuk tanga nata melapbaikan tagan,
(jika sebelumnya sudah pernah melakukan pemeriksaan tumbuh kembang, tuliskan
hasilnya) 8. Riwayat imunisasi
Menurut ibu anak sudah selesai imunisasidasar lengkap ( KMS tidak dibawa )

9. Pola kebiasaan sehari-hari

 a) Pola istirahat
Ibu mengatakan anak tidur sekitar 11 hingga 14 jam setiap hari termasuk tidur siang
( 1,6 hingga 3 jam di siang hari )

b) Pola aktivitas
Menurut ibu anak sudah bisa naik tangga sambal berpegangan , mampu menujukkan
salah satu anggota tubuhnya, main petak umpet, sudah dapat membuat linkaran jika
memegang pupen, bisa melompat , mampu makan nasi dan mampu mengambil atau
memungut benda yang jatu

c) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anak ( BAK) sekitar 4 – 6 jam sekali dan sudah bisa bilang mau
kencing kekamar mandi

d) Pola nutrisi
Menurut ibu anak makan 5-6 kali sehari dengan porsi kecil, minum 2-3 gelas
e) Pola personal hygiene
Anak sudah bisa bilang mau kencing dan mandi sehari 2-3 kali sehari di mandikan oleh
orangtua, belum bisa menggosk gigi sendiri, belum bisa memakai celana sendiri jika
celana atau baju nya basah atau kotor, tanga taampak korengan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 92 kali/menit
Frekuensi nafas : 25 kali/menit
Suhu tubuh : 36.6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 8o cm
IMT : 17,2 ( underweight )
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √] Gizi baik; [ ] Gizi lebih b. PB atau
TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi c. BB/PB atau TB: [ ]
Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √] Normal; [ ] Gemuk d. IMT/U : [ √ ] Sangat kurus; [ ]
Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 47 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : oval, Simetris/ tidak, pucat
Mata : bersih tidak ada kotoran dan tidak icterik
Telinga : bersih
Hidung : tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak terdapat secret, Mulut : tampak
 gigi seri dua Bibir lembab, merah, tidak ada labioskisis ,tidak ada moniliasis
Leher : tidak terdapat iritasi, bersih, tidak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembendungan vena jugularis
Dada : Simetris, normal ches, gerak nafas teratur, tidak terdapat retraksi sela iga
Abdomen : perut tidak buncit, pusar bersih , tidak terdapat granuloma
Ekstremitas Atas : simetris tidak terdapat polidaktili dan syndaktili
Ekstremitas Bawah: simetris tidak ada kelainan
Anogenitalia : tidak dilakukan

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia _______; Skor ____
Perkembangan anak
❑ Sesuai
❑ Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
❑ Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia _______; Jumlah jawaban TIDAK _____ Daya
dengar
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___ Daya
lihat
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
❑ Normal
❑ Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
❑ Risiko tinggi autis
❑ Risiko rendah autis
❑ Gangguan lain
b. GPPH :
❑ Kemungkinan GPPH
❑ Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data Klien A umur 3 tahun 5 bulan dengan personal hygiene kurang
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
Denyut nadi : 90 kali/menit
Frekuensi nafas : 25 kali/menit
Suhu tubuh : 36.6 0C
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 95 cm
IMT : 14.4 ( terlalu murah )
Evaluasi orangtua klien mendengarkan hasil pemeriksaan

2. Menjelaskan pentingnya kebersihan untuk anak balita

Contoh Hygiene Berikut ini adalah contoh tindakan personal hygiene:
(a) Mencuci tangan hingga bersih setiap kali akan makan.
(b) Mandi dan menggosok gigi secara teratur untuk menjaga kebersihan tubuh.
(c) Menjaga kebersihan bahan makanan dan juga makanan yang telah diolah
(d) Orang tua mengajari anak nya toilet traning
Evaluasi orngtua mendengarkan dan mau mencoba di rumah
3. Menjelaskan pada orang tua tehnik pemberian makan pada anak
Memberitahukan tips memberi makan anak balita yaitu :
➢ Usahakan balita sebelum makan balita dalam ke adaan lapar
➢ Biasakan memberi makan anak secara teratur
➢ Jangan berikan cemilan yang manis dan snack seperti permen,coklat dan
kerupuk
➢ Berikan variasi menu makan atau penyajian makanan kesukaannya
➢ Ciptakan suasana makan sedemikian rupa sehingga selera makannya timbul ➢
Dorong semangatnya untuk makan dengan memberikan beberapa pilihan
makanan sehat dan berikanlah dengan prinsip gizi seimbang
Evaluasi ibu mendengarkan dan mau mencobanya di rumah

4. Memberitahukan untuk control ulang jika klien masih gatal-gatal

5. Membuat SOAP
Depok, ___________________
Pengkaji,

(____________________________)