FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 19-08-2021
Waktu Pengkajian : 08.50 WIB
Tempat Pengkajian : Posyandu
Pengkaji : Ai Dede Susilawati

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : By. S
Tanggal lahir : 04-07-2021
Umur : 1 Bln
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : 2 (Dua)

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny.A Nama Ayah :Tn.L
Umur : 28 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan :SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasirkupa

3. Alasan datang
Datang Posyandu

4. Keluhan utama
Memeriksakan bayinya sering buang air besar
5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir :04-07-2021
b. Tempat : Rumah
c. Penolong :Bidan
d. Jenis persalinan:Normal

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)
 7. Riwayat perkembangan

Usia Keterangan
Gizi baik
BB TB
1 bulan 4,8 kg 52 cm

8. Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi Diberikan pada tanggal
Hepatitis B (HB 0) 07-07-2021

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Ibu mengatakan tidur siang:07.00-10.00 wib, jam 13.00-15.00 wib, bayi menangis
karena pipis dan lapar
Tidur malam:jam 20.00-04.00 wib
b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan anaknya aktif bergerak menoleh kanan dan kiri
c) Pola eliminasi
Ibu mengatakan anaknya BAK: 6-7 kali sehari
BAB: 7-8 kali sehari konsistensi cair
d) Pola nutrisi
Ibu mengatakan anaknya minum ASI setiap 2 jam sekali atau setiap bayi
menginginkannya, ibu mengatakan menyusui secara eksklusif

e) Pola personal hygiene

Ibu mengatakan ganti popok setiap setelah buang air kecil dan buang air besar

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 136 kali/menit
Frekuensi nafas : 48 kali/menit
Suhu tubuh : 360C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 4,8 kg
Tinggi badan : 52 cm
 IMT : 13,5
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [√ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ ] Normal; [ ] Gemuk; [ √ ] Obesitas
Lingkar kepala : 30 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :
 Mata : Posisi bola mata
( √ ) Kotoran
( ) Perdarahan
Konjungtiva: merah
Sclera : putih

 Telinga : Posisi daun telinga

( √ ) Lubang telinga
( ) Kotoran
Kelainan : tdk ada
 Hidung : : ( √ ) Lubang hidung
( ) Pengeluaran secret
( ) Pernafasan cuping hidung

 Mulut : : ( √ ) Simetris
( ) Palatum mole
( ) Palatum hidung
Kelainan :tdk ada

Leher : ( √ ) Pergerakan leher

 Dada : ( ) Asimetris
( ) Retraksi
Pergerakan dada : (normal ) / positif
Denyut jantung : 136 x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : tdk ada
Pernafasan : 48 x/menit

 Abdomen : : ( √ ) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis

( ) Pendarahan tali pusat
( ) Benjolan/tumor
Kelainan : tdk ada

 Ekstremitas Atas : : Posisi tangan : normal

Jari tangan : lengkap kelainan : tdk ada

Pergerakan : aktif/tidak aktif

 Ekstremitas Bawah: Posisi kaki : normal
Jari kaki: lengkap kelainan : tdk ada
Pergerakan : aktif
Anogenitalia : TAK

5. Skrining Perkembangan Anak

e. KPSP : Formulir usia 1 bulan ; Skor : 9-10
Perkembangan anak
(√) Sesuai
(1) Motorik kasar: Ibu mengatakan tangan dan kaki bergerak aktif
(2) Motorik halus:Ibu mengatakan keiala menoleh ke kanan dan kiri.
(3) Bicara: Ibu mengatakan saat berbicara bereaksi terhadap bayinya
(4) Sosial – kemandirian: Ibu mengatakan saat dipanggil menatap wajah ibu
 Meragukan:
(1) Motorik kasar
(2) Motorik halus
(3) Bicara
(4) Sosial – kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
f. TDD : Formulir usia - bulan; Jumlah jawaban TIDAK _____
Daya dengar
(√)Normal
Curiga ada gangguan
g. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan ___; mata kiri ___
Daya lihat
(√)Normal
Curiga ada gangguan
h. KMME : Jumlah jawaban YA ____
Mental emosional
(√)Normal
Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT :
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH :
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
 Tidak dilakukan

C. Analisis Data

Bayi. S usia 1 bulan dengan kemungkinan diare

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bayinya, yaitu BB=4800 gram PB=52 cm Nadi=

136x/menit Pernafasan=48x/menit Suhu=36c
Ev: Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan bayinya.
2. Memberikan informasi bahwa kemungkinan diare yang dialami bayi ibu
dikarenakan pemberian PASI.
Ev: Ibu mengerti penyebab diare yang dialami bayinya.
3. Menyarankan untuk memberikan ASI saja pada bayi selama 6 bulan.
Ev : ibu bersedia untuk memberikan ASI saja pada bayinya.`

4. Menyarankan untuk menjaga personal hygiene bayi maupun ibu bersedia untuk
menjaga personal hygiene.
Ev : Ibu mengerti
5. Menyarankan untuk lebih sering dalam memberikan ASI pada bayi
Ev : ibu bersedia memberikan ASI sesering mungkin.
6. Memberitahukan ibu tanda-tanda diare berat
Ev : ibu mengerti tentang tanda-tanda diare berat
7. Melakukan rujukan apabila diare bayi tidak segera berkurang setelah tiga hari
Ev:ibu bersedia untuk dilakukan rujukan apabila selama tiga hari masih diare
8. Pemberian oba
Ev: obat telah diberikan

Cianjur, 19-08-2021
Pengkaji,
(Ai Dede Susilawati)