FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2021
Waktu Pengkajian : 17.00 wib
Tempat Pengkajian : PMB D
Pengkaji : N. Dewi Rusmiati

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. S
Umur : 28 Th Umur : 30 Th
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kp. Singkup Alamat rumah :Kp. Singkup
Telp :- Telp :-

1. Keluhan Utama:
Ibu datang pukul 17.00 WIB mengeluh mules-mules secara terus-menerus dan
teratur, keluar lendir disertai darah
2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 13 Oktober 2020
 TTP : 20 Juli 2021
 Lamanya : 7 Hari
 Banyaknya : 3-4 x ganti pembalut
 Siklusnya : 28 hari
 Konsitensi : cair
3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : TAK
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : TAK
4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : TAK………………
 Obat/jamu yang sering digunakan : TAK ………………
 Rokok, makan sirih : TAK………………
 Irigasi vagina : TAK………………

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Departemen Kebidanan STIKIM

 Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
Laki
1 2014 PMB 38-39 Normal Bidan TAK - 2800 49
Laki

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: 1 bulan 2 Minggu
 Tempat periksa hamil : PMB
 Frekwensi selama hamil : 1x dalam seminggu
 Immunisasi TT 1 tgl : 13-03-2021 TT2 tgl : 10-05-2021
 Keluhan mual dan muntah : TAK
 Keluhan pusing : TAK
 Muntah : TAK
 Oedem : TAK
 Nyeri perut : TAK
 Penglihatan kabur : TAK
 Gerakan janin pertama kali : Usia kehamilan 4 bulan
 Rasa gatal vulva dan vagina : TAK
 Gerakan Janin sekarang : 11 X/hari

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : Nasi, Lauk pauk, sayur-sayuran
 Ngidam : Tidak Ada
 Pantangan tehadap makanan : Tidak Ada

b. Pola eliminasi :

Departemen Kebidanan STIKIM

  Bak : 7 x/ hari Warna : Jernih
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi : Padat Lembek
 Warna: Kuning Kecoklatan
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1 jam
 Malam : 8 jam
d. Pola seksulitas : 1x dalam 1 minggu
e. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah tangga

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : direncanakan
 Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
 Status perkawinan : kawin
 Usia perkawinan : 1 tahun
 Kegiatan spiritual : Beribadah sesuai Keyakinan

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 kesadaran : CM
 Keadaan emosional : Baik
 Vital sign :
 TD : 110/80 mmHG Nadi : 89 x/m
 RR : 20 x/m Suhu : 36 0C
 TB : 155 cm
 BB sebelum hamil : 50 kg
BB sekarang : 58 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : Hitam
 Tekstur : Halus
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
b. Muka
 Oedema : TAK
 Pucat : TAK
 Cloasma gravidarum : TAK
c. Mata
 Oedema : TAK

Departemen Kebidanan STIKIM

  Konjungtiva : Merah Muda
 Sklera : Putih
d. Hidung
 Kebersihan : Bersih
 Radang : TAK
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : Baik
 Stomatits : TAK
 Tonsil : TAK
 Caries : TAK
 Karang gigi : Ada
f. Telinga
 Kebersihan : Bersih
 Radang : TAK
 Pendengaran : Baik
g. Leher
 Kelenjer tiroid : TAK
 Kelenjar lymfa : TAK
 Vena jugularis : TAK
h. Dada
 Bunyi jantung : Lup dup
 Bunyi paru : Tidak ada wheezing
i. Payudara
 Pembesaran : Simetris
 Striae : TAK
 Putting : Menonjol
 Areola : Hitam
 Benjolan : TAK
 Pengeluaran : Colostrum
 Kebersihan : Bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak Ada
 Pembesaran perut : Ada Sesuai Usia Kehamilan
 Bentuk perut : Simetris
 Striae : Ada
 Kandung kemih : Kosong
 Oedema : TAK
 Linea : Ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus

Departemen Kebidanan STIKIM

  Leopold I : Tfu 30 cm, di fundus teraba bagian yang bulat,lunak
tidak melenting
 Leopold II : sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstermitas) sebelah kanan teraba bagian yang datar
keras seperti papan (punggung)
 Leopold III : bagian terendah teraba bulat, keras melenting (kepala),
masuk PAP
 Leopold IV : Divergent 3/5
 TFU : 30 cm
 TBJ : 3000 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 135 x/i
 Tempat : kwadran kanan terdengar satu titik
 Irama : TAK
 Kontraksi
 Durasi : His 3x dalam 10 menit selama 35-40 detik, teratur tapi
belum adekuat
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : TAK
 Oedema kaki : TAK
 Betis merah/lembek/keras : TAK
 Varises : TAK
 Reflek patella ka/ki : Positif (+)
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : TAK
- Kemerahan : TAK
- Luka : TAK
- Oedema : TAK
- dll : ………….
 Perineum (luka parut) : TAK
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : kontraksi
 Pukul : 17.00 wib
 Dinding vagina : TAK
 Portio (Effecement) : Tipis lunak
 Posisi portio : TAK
 Pembukaan serviks : 6 cm
 Konsistensi servik : elastis

Departemen Kebidanan STIKIM

  Ketuban : Ada (+)
 Presentasi fetus : Sutura
 Penurunan bagian terendah : Kepala
 Posisi janin : Normal
 Bagian lain yang teraba : TAK
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : TAK
 Hemoroid : TAK

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 11,2 gr%
 Protein urin :-
 Glukosa urin :-
 Golongan darah :O
C. ANALISIS DATA :
G2P1A0, parturient aterm kala 1 fase aktif, janin hidup tunggal intra uterin,
prsentasi belakang kepala,dengan keadaan ibu dan janin baik.

D. PENATALAKSANAAN :
Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa proses
persalinan sebentar lagi akan berlangsung pembukaan tujuh, ketuban utuh,
keseluruhan hasil pemeriksaan ibu dan janin baik. Ibu mengetahui bahwa kondisi
janin baik

Cianjur, 20 Juli 2021

Pengkaji

( N.Dewi Rusmiati )

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2021

Waktu Pengkajian : 17.30 WIB

Departemen Kebidanan STIKIM

Tempat Pengkajian : PMB D

S : Ibu mengatakan mules-mules sejak pukul 12.00 wib, keluar lendir bercampur darah dari
jalan lahir, pergerakan janin masih dirasakan.
O : Tanda-tanda Vital
TD :110/80 mmHg,N: 80x/menit R : 20x/menit, S : 360C
His : 3x dalam 10 menit selama 35-40 detik, DJJ : 135x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
Portio: tipis lunak, pembukaan serviks: 6 cm, ketuban (+), presntasi: kepala
Volume urine : ± 150 cc
Hasil pemeriksaan lainnya :
 Leopold I : Tfu 30 cm, di fundus teraba bagian yang
bulat,lunak tidak melenting
 Leopold II : sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin
(ekstermitas ) sebelah kanan teraba bagian yang datar keras
seperti papan (punggung)
 Leopold III : bagaian terendah teraba bulat, keras melenting
(kepala), masuk PAP
 Leopold IV : Divergent 3/5
 TFU : 30 cm

A : Diagnosa
G1 P0 A0 parturient aterm kala I fase aktif, janin hidup tunggal intrauterine, presentasi
belakang kepala, dengan keadaan ibu dan janin baik.
P : a. Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
proses persalinan sebentar lagi akan berlangsung, pembukaan 6 cm ketuban
sudah tidak utuh, his semakin kuat, menjelaskan tanda bahaya ketuban
pecah dini, menjelaskan pada ibu dan keluarga akan di lakukan pemasangan
infus jaga pada ibu, ibu dan keluarga mengerti dan setuju
b. Menjelaskan Teknik mengurangi rasa nyeri, ibu dan keluarga mengerti
c. Memberikan motivasi pada ibu dan keluarga untuk tidak khawatir pada
kehamilannya dan proses persalinan itu hal yang fisiologis. Ibu dan
keluarga mengerti
d. Memberikan asuhan sayang ibu, ibu dan keluarga mengerti
e. Menyiapkan alat-alat untuk proses persalinan dan perlengkapan bayi,
peralatan siap dan lengkap
f. Mencatat dan mengobservasi his, denyut jantung, nadi, tekanan darah,
obesrvasi dilakukan.

Cianjur, 20 Juli 2021

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pengkaji,

(N.Dewi Rusmiati)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2021

Waktu Pengkajian : 21.00 wib
Tempat Pengkajian : PMB D

S : Ibu terlihat gelisah dan mengatakan ingin buang air besar dan ada dorongan ingin meneran
disertai mules semakin lama semakin kuat (tanda-tanda kala II)
O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/80mmHg, N : 80x/menit, R : 22 x/menit, S : 360C
His : 5x dalam 10 menit selama 50 detik, DJJ : 145 x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
Vulva/vagina :tidak ada kealinan, portio: tidak teraba, pembukaan: lengkap,
prsentasi:kepala, perineum:menonjol, hodge:IV Ketuban : -
Volume urine : -
Hasil pemeriksaan lainnya :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
A : Diagnosa
G2P1A0, parturient aterm kala II, janin hidup tunggal intra uterin dengan prsentasi belakang
kepala, keadaan ibu dan janin baik.
__________________________________________________________________________
P : a. Memberitahukan ibu dan keluarga seluruh hasil pemeriksaan, bahwa
keadaan ibu dan janin baik, pembukaan lengkap sehingga persalinan akan
dimulai, ibu dan keluarga mengerti akan keadaan ibu dan bayinya
b. Menanyakan pada ibu selama proses persalinan ingin didampingi siapa, ibu
ingin didampingi suami.
c. Memberikan semangat pada ibu bahwa kekuatan yang dimiliki ibu akan
sangat membantu proses persalinan, serta menganjurkan keluarga untuk
memberi semangat pada ibu, ibu dan keluarga mengerti
d. Memberikan pilihan posisi persalinan agar ibu senyaman mungkin, ibu
ingin posisi setengah duduk.
e. Menyiapkan partus set, obat-obatan esensial, alat pelindung diri,
perlengkapan ibu dan bayi, memasukan spuit kedalam bak instrument steril
yang berisi partus set dan mematahkan ampul oksitosin terbuka.
f. Memakai sarung tangan steril, menghisap oksitosin 10 unit ke dalam spuit
dan meletak Kembali ke dalam partus set, spuit dan oksitosin siap dipakai
g. Memberitahukan ibu dan keluarga sekarang waktunya untuk meneran, ibu
harus meneran seperti buang air besar keras saat ada mules, dan tempelkan
dagu ibu di dada saat meneran serta kedua kaki ditekuk dan ditarik oleh
sikut ibu dan keluarga dinjurkan membantu, ibu melakukan apa yang
dianjurkan dan meneran hanya ada saat kontraksi.
h. Melaksanakan bimbingan pada ibu untuk meneran berulang kali pada setiap
kontraksi dan menganjurkan keluarga intuk membantu, memberikan ibu
minum diantara kontraksi, ibu meneran sesuai yang dianjurkan.
i. setelah tampak kepala 5-6 cm membuka vulva, meletakan handuk bersih
dan kering diatas perut ibu serta meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu. Kepala bayi sudah terlihat
j. Mendekatkan dan membuka partus set, persalinan akan dimulai

Departemen Kebidanan STIKIM

 k. Tangan kanan berada di perineum di lapisi kain bersih dan kering, tangan
yang kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan mebantu
lahirnya kepala, ibu terlihat meringis
l. Kemudian lahirkan kepala bayi sambal ibu bernafas putus-putus, tunggu
putaran paksi luar spontan periksa lilitan, ibu bernafas putus-putus.
m. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal
anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi, dengan lembut Gerakan kepala
kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis
dan gerakan kearah atas untuk mengeluarkan bahu belakang. Kepala bayi
telah lahir
n. Setelah bahu lahir tangan kanan menyanggah untuk menahan bayi (sangga
susur) hingga seluruh badan bayi lahir, mengeringkan sambal menilai
(tangis, warna kulit, dan gerak), bayi lahir dan menangis spontan
o. Melakukan palpasi abdomen untuk memeriksa kemungkinan adanya bayi
kedua, tidak ada bayi kedua
p. Memberitahu ibu akan disuntik dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi,
memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM 1/3 paha kanan bagian luar ibu.
Oksitosin disuntikan
q. Mengklem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dan klem 2 cm dari klem pertama,
memegang tali pusat diantara kedua klem dengan satu tangan untuk
melindungi bayi, gunakan tangan yang lain untuk memotong tali pusat
diantara kedua klem, kemudian jepit tali pusat dengan umbilical klem, ganti
kain yang basah dengan kain yang bersih, tali pusat telah dipotong
r. Bayi Lahir Spontan Pukul 22.15 WIB menangis kuat, kulit kemerahan, JK :
Perempuan, BB : 2700gr PB : 49 cm LK : 35cm LD: 30cm
s. Memberikan bayi kepada ibu dan menyimpannya diatas perut dengan cara
ditengkurepkan, kepala bayi berada diantara dua mamae, menganjurkan ibu
untuk mendekapnya kulit ibu bersentuhan langsung tanpa alas dengan kulit
bayi,

Cianjur, 20 Juli 2021

Pengkaji,

(N.Dewi Rusmiati)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2021

Waktu Pengkajian : 22.20 wib
Tempat Pengkajian : PMB V

S : Ibu terlihat senang atas kelahiran bayinya, dan ibu masih merasa mules
O : TFU : Sepusat tidak ada bayi kedua
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Plasenta: belum lahir, tanda-tanda pelepasan plasenta: uterus bundar dan keras, tali pusat
memanjang dan semburan darah secara tiba-tiba.
A : Diagnosa
P2A0, Parturien aterm kala III dengan keadaan ibu baik.
P : Melakukan pencegahan tali pusat setelah terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta, cara
pelaksanaan: Meletakkan tangan kiri pada abdomen ibu untuk meraba kontraksi uterus dan
menahan uterus pada saat melakukan peregangan tali pusat, setelah terjadi kontraksi kuat
regangkan tali pusat, kemudian tangan kiri menekan korpus uteri ke bawah ke atas (dorso
kranial), pada saat kontraksi mulai tangan kanan memindahkan klem 5-10 cm dari vulva
kemudian regangkan Kembali tali pusat kearah bawah dengan hati-hati bersamaan dan
lekukan penekanan korpus uteri kearah bawah dan kranial hingga plasenta lepas dari tempat
implantasinya, pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan dengan lembut putar plsenta selaput terpilin, melakukan penarikan secara lembut
dan perlahan untuk melahirkan selaput ketuban., melakukan masase uterus selama 15 detik
nilai perdarahan, pukul 16. 20 wib plasenta lahir spontan kontraksi uterus baik, perdarahan
±100 cc, tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat, kala III berlangsung selama ± 15 menit.

Cianjur, 20 Juli 2021

Pengkaji,

(N.Dewi Rusmiati)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2021

Waktu Pengkajian : 22.35 wib
Tempat Pengkajian : PMB D

S : Ibu merasa lega dan senang akan kelahiran bayinya dan mengatakan sedikit lemas perlu
istirahat.
O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg, N :80 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36 0C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Perdarahan: ± 100 cc, perineum: tidak ada luka laserasi
A : Diagnosa
P2A0, Post partum kala IV normal
P : a. Mengobservasi kontraksi uterus dan menilai ulang perdarahan serta
mengajarkan ibu cara memassase perutnya, kontraksi uterus baik, perdarahan
sedikit, ibu mencoba memasase perutnya.
Membersihkan ibu memasang pembalut kain dan baju ganti serta
membereskan alat habis pakai, ibu d bersihkan mulai dari perut sampai
kebagian kaki.
b. Memberikan nutrisi pada ibu, ibu mau makan dan minum.
c. Memberitahukan ibu agar mobilisasi dini, memberitahukan ibu untuk tidak
menahan buang air kecil, ibu mengerti denga napa yang di sampaikan
d. Mengajarkan serta membantu ibu cara menyusui yang benar, ibu terlihat
senang sekali
e. Mengobservasi ibu selama dua jam post partum

Cianjur, 20 Juli 2021

Pengkaji,

(N.Dewi Rusmiati)

Departemen Kebidanan STIKIM

 DOKUMENTASI INC PADA NY R

Departemen Kebidanan STIKIM