FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NEONATUS DAN BALITA SEHAT/SAKIT

I. PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN
Pada Tanggal : 3 Agustus 2021 Pukul : 09.00 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama Bayi : Bayi “E”
Umur Bayi : 1 minggu
Tgl/Jam/Lahir : 28 Juli 2021
Jenis Kelamin : perempuan
No. Status Reg. : 00224
Berat Badan : 3500gram
Panjang Badan : 50cm
Nama Ibu : Ny “L” Nama Ayah : Tn “J”
Umur : 24 th Umur : 27 th
Suku/kebangsaan : jawa Suku/kebangsaan : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah :Ds montong Alamat rumah : Ds montong

2. Keluhan utama :
Ibu mengatakan bahwa bayi tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit Kehamilan
 Perdarahan : tidak ada
 Preeklamsia : tidak ada
 Eklamsia : tidak ada
  Penyakit Kelamin : tidak ada
 Lain – lain : tidak ada
4. Kebiasaan Waktu Hamil
 Makanan : setiap hari ibu selama hamil makan 3x sehari dengan
nasi, lauk, sayur, dan susu
 Obat-obatan /jamu : ibu tidak mengkonsumsi jamu
 Merokok : ibu tidak pernah merokok
 Lain – lain : tidak ada
5. Riwayat Persalinan Sekarang :
o Jenis
persalinan : Normal
o Ditolon
g oleh : Bidan
o Lama
persalinan :
 Kala I : 7 Jam 5 Menit
 Kala II : 45 Menit
d. Ketuban Pecah : Spontan Lamanya : 20 menit
Warna : jernih Bau/tidak : tidak Jumlah :
e. Komplikasi Persalinan :
 Ibu : tidak ada
 Bayi : tidak ada
f. Keadaan Bayi Baru Lahir : Sehat
 Nilai APGAR : 8
6. Riwayat Penyakit yang pernah di derita
- Ibu mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit DM,
Hipertensi, Asma, jantung dan penyakit lainnya
- Ibu mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit keturunan
- Ibu tidak pernah merasa nyeri perut saat hamil atau sakit kepala
7. Riwayat Penyakit Keluarga/keturunan
- Ibu mengatakan bahwa keluarga ibu dan suaminya tida ada
yang menderita penyakit seperti DM, Hipertensi, Asma,
Jantung dll
 8. Pola Kebiasaan (Nutrisi,eliminasi,istirahat/tidur,personal
hygiene, aktifitas).

 Pola Nutrisi
Ibu mengonsumsi buah-buahan seperti ( papaya, pisang dll ), dan makanan
yang bergizi seperti sayuran hijau ( sawi, bayam ) dan ada tempe, tahu,
daging dll, dan meminum air putih 6-7 gelas/hari
 Pola Istirahat
1-2 jam pada siang hari dan 7-8 jam malam hari
 Eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : Kuning
BAK
Frekuensi : 4-5x sehari
Warna : Kuning jernih
 Pola Personal Hygiene
Cebok menggunakan air dan mandi 2x sehari serta mengganti pakaian dalam
setiap kali basah
 Pola Aktivitas
Aktivitas sehari-hari merawat bayi dan mengurus rumah tangga dibantu
keluarga
9. Riwayat imunisasi
Imunisasi TT sebanyak 2x

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Baik
 Suhu : 36,5℃
 Pernafasan : 40x/menit
 HR : 120x/menit
 BB : 3500 gr
2. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
a. Inspeksi
 Kepala : rambut hitam tipis, dan tidak ada benjolan
 Ubun-ubun : belum tertutupi
 Muka : simetris, tidak pucat
 Mata : simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
odeme
 Telinga : simetris, tulang rawan sudah terbentuk
 Mulut : bibir merah muda, tidak ada kelainan, lidah bersih, tidak ada
stomatitis
 Hidung : simetris, tidak ada cuping, tidak ada fraktur, tidak ada polip
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, vena jugularis, kelenjar
tyroid dan tidak ada pembesaran caput ostikum
 Dada : tidak ada kelainan, tidak ada tarikan dinding dada
 Tali pusat : sudah lepas
 Punggung : tidak ada tonjolan maupun kelainan
 Abdomen : tidak asites, bentuk menonjol kolateral,
 Extremitas : kaki bisa diluruskan, jumlah jari tangan dan kaki lengkap,
kedua tungkai normal, tidak ada fraktur
 Genetalia : ada labia mayora dan minora, ada lubang vagina, lubang
vagina dan uretra terpisah
 Anus : anus berlubang
b. Palpasi
 Hidung : tidak ada cuping hidung
 Leher : tidak ada pembesaran/benjolan
 Abdomen : tidak kembung
o Auskul
tasi
 Dada : frekuensi nafas normal
 Pemeriksaan Khusus
a. Antropometri
 Lingkar Kepala :
1. SOB : 32cm
 2. MO : 35cm
3. FO : 34cm
 Lingkar Dada : 35cm
 Lingkar Lengan Atas : 11cm
b. Refleks
a. Refleks Moro : baik
b. Refleks Rooting : baik
c. Refleks walking : baik
d. Refleks Graphs/Plantar : baik
e. Refleks Sucking : baik
f. Refleks Tonic neck : baik
c. Perkembangan Anak
 Gerakan motorik kasar
 Gerakan Motorik halus
 Komunikasi Pasif
 Komunikasi Aktif
 Kecerdasan
 Menolong diri sendiri
 Tingkah laku sosial

II. INTERPRETASI DATA

Identifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan
 Diagnosa : By “E” umur 1 minggu jenis kelamin perempuan
 Masalah : tidak ada masalah
 Kebutuhan : tidak ada masalah

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL (bila ada)

 Diagnosa/Masalah Potensial : tidak ada
 Tindakan antisipasi : tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
a. Rencanakan untuk mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan
melakukan kontak antara kulit ibu dan bayi, periksa setiap 15 menit telapak kaki
bayi dan pastikan dengan dengan priksa suhu atau aksila bayi
b. Rencanakan perawatan mata dengan menggunakan obat mata eritromisin 0.5% atau
tetrasiklin 1% untuk mencegah penyakit menular seksual
c. Berikan vit K per oral 1mg/ hari selama 3 hari untuk mencegah perdarahan pada
bayi normal, bagi bayi berisiko tinggi, berikan melalui perenteral dengan dosis 0.5-
1mg IM
d. Lakukan perawatan tali pusat
e. Berikan imunisasi seperti BCG, POLIO, Hepatitis B
VI. IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN
1. Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan bayi sehat, ibu harus tetap menjaga
kehangatan bayi
2. Melihat bekas pelepasan tali pusat, pusat kering dalam keadaan kering dan tidak ada
tanda-tanda infeksi
3. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI secara eksklusif sesuai kebutuhan
bayi selama minimal 6 bulan tanpa makan tambahan dan menyusui bayinya
sesering mungkin kurang lebih setiap 2 jam

VII. EVALUASI
S : Ibu mengatakan bahwa bayi tidak ada keluhan
O : Keadaan umum : baik
Suhu : 36,5℃
Pernafasan : 40x/menit
HR : 120x/menit
BB : 3500gr
A : By “E” umur 1 minggu jenis kelamin perempuan
P : berikan HE tentang
- Menjaga kehangatan pada bayi selalu
- Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
- Melihat bekas pelepasan tali pusat, pusat kering dalam keadaan
kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Mengetahui,
 Pembimbing Praktik, Mahasiswa,

……………………….. ………………………
NIP. NIM.