FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 023/PKM/X/2021

Tanggal Pengkajian : 20-10-2021
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis
Pengkaji : TINI

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS
Nama : Ny. Erni Nama Suami : Ny. Ujang
Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun
Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : kp, pasir ipis Alamat rumah : kp, pasir ipis
Telp :- Telp :-

1. Keluhan Utama :
Merasakan mules sejak pukul 02.00 WIB

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 15-01-2021
 TTP : 22-10-2021
 Lamanya : tidak ditanyakan
 Banyaknya : tidak ditanyakan
 Siklusnya : tidak ditanyakan
 Konsitensi : tidak ditanyakan

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak
 Rokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina : tidak ditanyakan

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
2. Hamil
ini

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: 8 minggu
 Tempat periksa hamil : PMB
 Frekwensi selama hamil : 8 kali
 Immunisasi TT 1 tgl: 02-03-2021 TT2 tgl: 02-04-2021
 Dikehamilan pertama
 Keluhan mual dan muntah : ada
 Keluhan pusing : tidak ada
 Muntah : tidak ada
 Oedem: tidak ada
 Nyeri perut : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Gerakan janin pertama kali : sekitar 20 minggu
 Rasa gatal vulva dan vagina : tidak ada
 Gerakan Janin sekarang : aktif

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : 2-3 kali/hari
 Ngidam : tidak ditanyakan
 Pantangan tehadap makanan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
 Bak : 5-6 x/ hari Warna : jernih
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: lunak
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1 jam
 Malam : 7-8 jam
d. Pola seksulitas : tidak ditanyakan
e. Aktifitas sehari-hari : mengerjakan pekerjaan RT

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ya
 Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
 Status perkawinan : sah
 Usia perkawinan : tidak ditanyakan
• Kegiatan spiritual : beribadah sesuai dengan
ketentuan

Departemen Kebidanan STIKIM

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : kompos mentis
 Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 120/70 mmHG Nadi : 84 x/i
 RR : 22 x/I Suhu : 36,5 0C
 TB : 156 cm
 BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 62 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : hitam
 Tekstur : lembut
 Luka : tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : tidak ada
 Pucat : tidak
 Cloasma gravidarum : tidak
c. Mata
 Oedema : tidak
 Konjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
d. Hidung
 Kebersihan : tidak dilakukan
 Radang : tidak dilakukan
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : tidak dilakukan
 Stomatits : tidak dilakukan
 Tonsil : tidak dilakukan
 Caries : tidak dilakukan
 Karang gigi : tidak dilakukan
f. Telinga
 Kebersihan : tidak dilakukan
 Radang : tidak dilakukan
 Pendengaran : tidak dilakukan

Departemen Kebidanan STIKIM

 g. Leher
 Kelenjer tiroid : tidak dilakukan
 Kelenjar lymfa : tidak dilakukan
 Vena jugularis : tidak dilakukan
h. Dada
 Bunyi jantung : tidak dilakukan
 Bunyi paru : tidak dilakukan
i. Payudara
 Pembesaran : membesar
 Striae : tidak ada
 Putting : menonjol
 Areola : hyperpigmentasi
 Benjolan : tidak ada
 Pengeluaran : belum ada
 Kebersihan : bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : tidak ada
 Pembesaran perut : sesuai dengan usia kehamilan
 Bentuk perut :
 Striae : livida
 Kandung kemih : kosong
 Oedema : tidak
 Linea : alba
k. Pemeriksaan kebidanan
 TFU : 30 cm
 Palpasi uterus
 Leopold I : bulat lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II : kanan : teraba tahanan memanjang (punggung)
Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
 Leopold III : bulat keras tidak melenting (kepala sudah masuk PAP)
 Leopold IV : divergen 3/5 bagian
 TBJ : 2945 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 140 x/i
 Tempat : terdengar jelas satu titik, 2 jari dibawah pusat kanan
perut ibu
 Irama : teratur
 Kontraksi
 Frekuensi : 4 kali dalam 10 menit
 Durasi : 40 detik, teratur

Departemen Kebidanan STIKIM

 l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : tidak
 Oedema kaki : ada
 Betis merah/lembek/keras : tidak
 Varises : tidak
 Reflek patella ka/ki : tidak dilakukan
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : tidak ada
- Kemerahan : tidak ada
- Luka : tidak ada
- Oedema : tidak
 Perineum (luka parut) : tidak ada
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : kontraksi uterus reguler
 Pukul : 07.30 WIB
 Dinding vagina : tidak ada kelainan
 Portio (Effecement) : 80%
 Posisi portio : axial
 Pembukaan serviks : 8 cm
 Konsistensi servik : lunak tipis
 Ketuban : utuh
 Presentasi fetus : kepala
 Penurunan bagian terendah : H II+
 Posisi janin : UUK Kanan depan
 Bagian lain yang teraba : tidak ditemukan
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
 Hemoroid : tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 11, 5 gr%
 Protein urin : negatif
 Glukosa urin : negatif
 Golongan darah :-
 Swab Antigen : negative

Departemen Kebidanan STIKIM

C. ANALISIS DATA :
Ny E usia 24 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif Janin
tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :
 Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah, sarung
tangan steril, dan pelindung wajah (face shield)
 Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
 Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, TTV : TD : 120/70 mmHG,
Nadi : 84 x/I, RR : 22 x/I, Suhu : 36,5 0C, Kontraksi sudah adekuat, kepala
bayi sudah masuk panggul, DJJ bayi 140 x/i (normal), pemeriksaan dalam :
Pembukaan 8 cm, ketuban utuh, ibu mengerti penejelasan bidan.
 Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilitas jika masih mampu
seperti berjalan sekitar ruangan, squad, pelvik rocking menggunakan gym
ball, ibu melakukan yang dianjurkan oleh bidan.
 Menganjurkan ibu untuk melakukan rehidrasi sesering mungkin supaya
tidak dehidrasi, ibu minum saat tidak ada kontraksi.
 Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu berkemih saat
ada keinginan untuk berkemih.
 Mengajarkan relaksasi dengan pernafasan saat ibu sedang mengalami
kontraksi, menarik nafas panjang dr hidung dan dibuang melalui hidung,
tidak menegangkan bahu/badan, dan tetap tersenyum (relaks rahang)
supaya otot panggul tidak kaku, ibu melakukan yang diajarkan oleh bidan.
 Menganjurkan pendamping persalinan (suami) untuk menjalankan perannya
saat melakukan pendampingan, seperti memberikan rehidrasi secara
berkala, membantu ibu berkemih, membantu ibu saat melakukan mobilisasi,
memberikan makan-makanan yang diinginkan, mengingatkan ibu supaya
relaks saat ada kontraksi, massage daerah yang ibu inginkan, pendamding
melakukan yang dianjurkan oleh bidan.
 Melakukan observasi kondisi ibu (nadi, TD, suhu, urine), kondisi janin (DJJ,
ketuban, molase) dan kemajuan persalinan (his, pembukaan, penurunan
kepala janin) setiap 30 menit, 2 jam dan 4 jam sekali, bidan melakukan
observasi tetapi tidak semua dilakukan sesuai waktu. (terlampir di
partograf).
 Memberikan support mental kepada ibu bahwa ibu dapat menjalani proses
persalinan dengan baik, ibu tampak lebih tenang.
 Melakukan pendokumentasian dalam SOAP dan Partograf, sudah dilakukan.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Citeureup, 20 Oktober 2021

Pengkaji,

(Tini,S.Tr.Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Tanggal Pengkajian : 20-10-2021

Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan bertambah kuat.

Sudah tidak kuat melakukan mobilisasi
O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg, P : 85 x/menit
His : 4 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik, DJJ : 140 x/menit (regular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) : portio ; lunak tipis, ketuban utuh, pembukaan 8
cm, presentasi kepala, posisi UUK kanan depan, penurunan H II+.
Volume urine : ± 100 ml
Hasil pemeriksaan lainnya : ttidak ada

A : Ny E usia 24 tahun G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif

Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

P :
• Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah,
sarung tangan steril, dan pelindung wajah (face shield)
• Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan
• Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, TTV : TD : 110/80
mmHG, Nadi : 85 x/I, Kontraksi sudah adekuat, kepala bayi lebih turun lagi,
DJJ bayi 148 x/i (normal), pemeriksaan dalam : Pembukaan 8 cm, ketuban
utuh, ibu mengerti penejelasan bidan.
 Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman, seperti miring atau
setengah duduk, ibu meilih setengah duduk dengan kaki ditekuk dan
digerakan menutup dan membuka saat ada kontraksi.
 Menganjurkan ibu untuk focus pada nafas saat ada kontraksi supaya
tidak gelisah, ibu selalu mencoba untuk focus pada nafas.
 Mengajarkan ibu beranafas dengan teknik tiup, dengan menarik
nafas panjang kemudian dikeluarkan dengan meniup seperti meniup
botol, supaya ibu lebih relax dan tenang, ibu melakukan yang
diajarkan oleh bidan dan tampak lebih tenang.
 Mengingatkan pendamping persalinan (suami) untuk menjalankan
perannya saat melakukan pendampingan, suami berada disamping
ibu dan melakukan pendampingan sesuai kebutuhan ibu.
 Melakukan observasi kondisi ibu (nadi, TD, suhu, urine), kondisi
janin (DJJ, ketuban, molase) dan kemajuan persalinan (his,
pembukaan, penurunan kepala janin) setiap 30 menit, 2 jam dan 4
jam sekali, bidan melakukan observasi tetapi tidak semua dilakukan
sesuai waktu. (terlampir di partograf).
 Memberikan semangat kepada ibu bahwa kemungkinan akan segera

Departemen Kebidanan STIKIM

 bertemu dengan buah hati, ibu tampak tersenyum dan tenang.
 Melakukan pendokumentasian dalam SOAP dan Partograf, sudah
dilakukan

Citeureup, 20 Oktober 2021

Pengkaji,

(Tini,S.Tr.Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 24-10-2021

Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis

S : Ibu mengeluh ingin meneran

O : Tampak tanda gejala kala
II
His : 5 kali dalam 10 menit, lamanya 60 detik, DJJ : 145 x/menit (regular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) : portio : tidak teraba, ketuban pecah spontan,
pembukaan 10 cm, presentasi kepala, posisi UUK depan, penurunan H III+.
A : Ny E usia 24 tahun G1P0A0 hami 40 minggu inpartu kala II
Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

P :  Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, DJJ bayi 145 x/i

(normal), pemeriksaan dalam : Pembukaan 10 cm, ketuban pecah
spontan, ibu mengerti penejelasan bidan.
 Mengatur posisi ibu yang nyaman untuk ibu, ibu memilih posisi
setengah duduk.
 Mengingatkan pendamping persalinan untuk membantu ibu saat proses
meneran, memberikan rehidrasi saat relaksasi, mengelap keringat, dan
memberikan support, pendamping mengerti apa yang disampaikan
bidan.
 Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi, dan meneran tidak dengan
sekali tarikan nafas, jika tidak kuat bisa menarik nafas panjang terlebih
dahulu baru meneran kembali.
 Menganjurkan ibu mengatur nafas saat sedang tidak ada kontraksi, ibu
melakukan yang dianjurkan bidan.
 Melakukan observasi DJJ jika sedang tidak ada kontraksi, DJJ dalam
batas normal.
 Melakukan pertolongan kelahiran bayi, bayi lahir spontan pukul 09.00
WIB, menangis di menit pertama, gerakan aktif, kulit kemerahan jenis
kelamin perempuan.
 Melakukan IMD pada bayi baru lahir tanpa melakukan pemotongan tali
pusat, bayi berada diatas dada ibu diantara kedua payudara.
 Melakukan pendokumentasian pada SOAP dan Partograf.

Citeureup, 20 oktober 2021

Pengkaji,

(Tini,S.Tr.Keb)
Departemen Kebidanan STIKIM
CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 20-10-2021

Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis

S : Ibu merasa lega bayi sudah lahir

O : Tampak tali pusat terjulur di vulva vagina

TFU : setinggi pusat
Kontraksi uterus : kuat
Kandung kemih : kosong
Pengeluaran darah : terlihat semburan darah.

A : Ny C usia 21 tahun P1A0 post partum kala III

P :  Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, plasenta belum lahir, TFU
setinggi pusat, kontraksi uterus kuat, kandung kemih kosong, ibu mengerti
penejelasan bidan.
 Memberitahu ibu akan dilakukan penyuntikkan oksitosin, ibu mengerti
 Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di paha kanan, oksitosin sudah
disuntikkan.
 Melakukan PTT, melakukan dorso kranial saat ada kontraksi dan istirahat
saat tidak ada kontraksi, plasenta lahir jam 09.05 WIB
 Massage fundus uteri 15 kali selama 15 detik, kontraksi uterus kuat.
 Melakukan pengecekkan plasenta, plasenta lengkap
 Melakukan pendokumentasian dalam SOAP dan partograf, sudah
dilakukan pendokumentasian.

Citeureup, 20 oktober 2021

Pengkaji,

(Tini,S.Tr.Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 20-10-2021

Waktu Pengkajian : 09.20 WIB
Tempat Pengkajian : PKM Cigeulis

S : Ibu lega plasenta sudah lahir.

O : Tanda-tanda Vital
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : kuat
Kandung kemih : kosong
Perineum : tampak laserasi grade II
Perdarahan : ± 150 ml

A : Ny C usia 21 tahun P1A0 post partum kala IV

P :  Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan, plasenta sudah lahir, TFU

2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat, kandung kemih kosong,
tampak laserasi grade II, ibu mengerti penejelasan bidan.
 Memberitahu ibu akan dilakukan penjahitan perineum, ibu mengerti.
 Melakukan penjahitan perineum, tampak dilakukan anastesi, karena jika
dilakukan anestesi dampaknya akan terjadi penyembuhan lama,
kemudian melakukan penjahitan, penjahitan sudah dilakukan.
 Melakukan observasi 2 jam post partum, 1 jam pertama setiap 15 menit,
dan 2 jam kedua setiap 30 menit, yang diobservasi TD, nadi, TFU,
kontraksi, kandung kemih, perdarahan, hasil terlampir dalam partograf.
 Membersihkan ibu setelah IMD selesai, ibu sudah bersih dan mengganti
baju.
 Mendekontaminasi peralatan yang digunakan, alat sudah
didekontaminasi.
 Memindahkan ibu ke ruang nifas dan menganjurkan ibu untuk istirahat
setelah 2 jam, ibu tampak lega dan bahagia.
 Mendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan kedalam SOAP dan
Partograf, hasil sudah didokumentasikan.

Citeureup, 20 oktober 2021

Pengkaji,

(Tini,S.Tr.Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM