FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi :1
Tanggal Pengkajian : 16/04/2022
Waktu Pengkajian : 09.00
Tempat Pengkajian : Puskesmas Jawilan
Pengkaji : Silvina Nurol Inayah

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama Klien : Erni Nama Suami : Hamdan
Umur : 30 Tahun Umur : 35 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Sabrang Ds. Jawilan
1. Keluhan Utama:
Ibu datang jam 06:0’f0 Merasa mules yang terasa sering, keluar lendir darah

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 19/07/202
 TTP : 25/04/2022
 Lamanya : 7 Hari
 Banyaknya : 3x ganti pembalut
 Siklusnya : 30 hari
 Konsitensi : Cair

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak
 Rokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina : tidak
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
40
1 2018 PMB Normal Bidan - ♀ 2,8 49
mg

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : 23/10/2021
 Tempat periksa hamil : PMB
 Frekwensi selama hamil : 7 kali
 Immunisasi TT 1 tgl : TT2 tahun 2018
 Keluhan mual dan muntah : Tidak
 Keluhan pusing : Tidak
 Muntah : Tidak
 Oedem : Tidak
 Nyeri perut : Tidak
 Penglihatan kabur : Tidak
 Gerakan janin pertama kali : november 2021
 Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak
 Gerakan Janin sekarang : Ada

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : 3x/hari nasi,lauk pauk,sayur,buah
 Ngidam : Ya
 Pantangan tehadap makanan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
 Bak : 7 x/ hari Warna : jernih kekuningan
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: lunak
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1 jam
 Malam : 8 jam
d. Pola seksulitas : 2x seminggu
e. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah tangga
8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
 Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
 Status perkawinan : Kawin
 Usia perkawinan : 5 Tahun
 Kegiatan spiritual : Shalat, mengaji

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Baik
 Vital sign :
 TD : 110/70 mmHG Nadi : 82 x/i
 RR : 20 x/I Suhu : 36,6 0C
 TB : 155 cm
 BB sebelum hamil : 56 kg
BB sekarang : 65 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : Hitam
 Tekstur : Lembut
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
b. Muka
 Oedema : Tidak
 Pucat : Tidak
 Cloasma gravidarum : Tidak
c. Mata
 Oedema : Tidak
 Konjungtiva : Tidak pucat
 Sklera : Tidak kekuning-kuningan
d. Hidung
 Kebersihan : Bersih
 Radang : Tidak
e. Gigi/mulut :
  Lidah dan geraham : Baik
 Stomatits : Tidak
 Tonsil : Tidak
 Caries : Tidak
 Karang gigi : Tidak
f. Telinga
 Kebersihan : Bersih
 Radang : Tidak
 Pendengaran : Normal
g. Leher
 Kelenjer tiroid : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar lymfa : Normal
 Vena jugularis : Tidak ada pembasaran
h. Dada
 Bunyi jantung : 82x/mnt
 Bunyi paru : Normal
i. Payudara
 Pembesaran : Ada
 Striae : Tidak
 Putting : Menonjol
 Areola : Melebar kecoklatan
 Benjolan : Tidak
 Pengeluaran : Ada pengeluaran kolostrum
 Kebersihan : Bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak
 Pembesaran perut : Ada
 Bentuk perut : Normal
 Striae : Tidak
 Kandung kemih : Kosong
 Oedema : Tidak
 Linea : Ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang disebelah kanan perut ibu
 Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting
  Leopold IV : Bagian terbawah teraba 3/5
 TFU : 34 cm
 TBJ : 3565 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 140 x/i
 Tempat : Puka
 Irama : Teratur
 Kontraksi
 Frekuensi : 4x/10 menit
 Durasi : 42 detik
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : Tidak
 Oedema kaki : Tidak
 Betis merah/lembek/keras : Tidak
 Varises : Tidak
 Reflek patella ka/ki : Positif
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : Tidak
- Kemerahan : Tidak
- Luka : Tidak
- Oedema : Tidak
 Perineum (luka parut) : Tidak
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : Mules
 Pukul : 06.00 WIB
 Dinding vagina : Normal
 Portio (Effecement) : Tipis
 Posisi portio : Tengah
 Pembukaan serviks : 4 cm
 Konsistensi servik : Lunak
 Ketuban : Utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : H III
 Posisi janin : Ubun-ubun kecil dibagian
depan
  Bagian lain yang teraba : Tidak
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : Normal
 Hemoroid : Tidak

3. Pemeriksaan Penunjang (Tidak dilakukan)

 HB : …………… gr%
 Protein urin : ……………
 Glukosa urin : ……………
 Golongan darah : ……………
C. ANALISIS DATA : Ny. E umur 30 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu dengan inpartu
kala I fase aktif, janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informed consent, ibu dan suami menyetujui
2. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu,
suami dan keluarga. Ibu, suami dan keluarga mengerti
3. Memfasilitasi konseling persalinan tanda bahaya persalinan, ibu mngerti
4. Mempersiapkan kelengkapan kain ibu, baju bayi, handuk, peralatan persalinan
5. Memantau keadaan ibu dan DJJ secara berkesinambungan

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 16/04/2022
Waktu Pengkajian : 12.00/
Tempat Pengkajian : Puskesmas Jawilan

S : Ibu merasa ingin BAB dan keluar air-air banyak

O : Tanda-tanda Vital

TD :110/70 mmHg, P : 82 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,60C

His : 5x dalam 10 menit, DJJ : 148 x/menit (regular)

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

Pembukaan lengkap (10 cm), selaput ketuban pecah spontan warna jernih, portio tidak
teraba, kepala tampak diintroitus vagina, anus membuka

Volume urine : Kosong

A : Ny. E umur 30 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala II janin tunggal,
hidup, intrauterin, presentasi kepala
P : 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Memberikan dukungan terus menerus pada ibu dengan memperbolehkan suami untuk
menemani
3. Menjelaskan tentang kemajuan persalinan
4. Mengatur posisi ibu
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik
6. Mendekatkan alat partus dan obat uterotonika serta alat resusitasi bayi
7. Memimpin persalinan dengan langkah APN
8. Lahir bayi spontan pervaginam pukul 12.25 WIB, jenis kelamin perempuan, segera
menangis kuat, kulit tampak kemerahan dan pergerakan aktif
9. Melakukan penghisapan lender
10. Melakukan klem dan pemotongan tali pusat
11. Keringkan bayi dan jaga kehangatan bayi
12. Meletakan bayi diantara payudara ibu dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya
1 jam (IMD)
13. Cek janin kedua, tidak ada janin kedua

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 16/04/2022
Waktu Pengkajian : 11.25
Tempat Pengkajian : Puskesmas Jawilan

S : Ibu masih merasa mules

O : TFU : sepusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : kosong

Hasil pemeriksaan lainnya :

Terdapat tali pusat memanjang dan semburan darah banyak

A : Ny. E umur 30 tahun P2A0 inpartu kala III

P : 1. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntikan oksitosin, ibu bersedia

2. Memberikan penyuntikan oksitosin 10 IU (1 ampul) dipaha luar sebelah kiri
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Plasenta lahir lengkap spontan jam 11:30 kotiledon lengkap, terdapat perdarahan 150 cc
4. Mengajarkan massage fundus kepada ibu
 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 16/04/2022

Waktu Pengkajian : 11:45
Tempat Pengkajian : Puskesmas Jawilan

S : Ibu merasa letih dan bahagia atas kelahiran anaknya

O : Tanda-tanda Vital

TD : 110/60 mmHg, P : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S :36,50C

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Hasil pemeriksaan lainnya :

Perdarahan 50 cc, perineum tidak oedema, terdapat laserasi di mukosa vagina, kulit perineum
dan otot perineum
A : Ny. E umur 30 tahun P2A0 inpartu kala IV laserasi grade II

P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa terdapat robekan jalan lahir

2. Memberikan bius local
3. Melakukan penjahitan dengan teknik jelujur, subkutikuler. Serta memastikan anus tidak
terjahit dengan cara VT perrektal
4. Membersihkan perineum dan badan ibu serta membantu menganti pakaian ibu
5. Menganjurkan ibu istirahat dengan posisi yang nyaman serta menganjurkan ibu untuk
makan dan minum
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan dan kiri serta turun ke kamar mandi
setelah 6 jam
7. Melakukan observasi pasca persalinan 2 jam, pada 1 jam pertama dilakukan 15 menit
sekali dan 1 jam kedua setiap 30 menit
8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau sesering mungkin
9. Memberitahu tanda bahaya pasca persalinan
10. Memberikan obat antibiotic, amoxicillin, asam mefenamat acid, fe dan vit A
11. Membuat laporan persalinan dan melengkapi partograf
12. Membereskan dan mensterilkan alat
13. Memeriksa kondisi bayi, keadaan umum : baik, menangis kuat, HR : 140x/mnt, RR :
48x/mnt, BB : 3000 gr, PB : 49 cm, LK : 32 cm, LD : 33 cm
14. Memberikan suntikan vitamin K 1 mg pada paha bayi sebelah kiri. Setelah jarak 1 jam
menyuntikan imunisasi Hepatitis B pada paha bayi sebelah kanan

Evaluasi : ibu mngerti dan mau melakukannya

 Jawilan, 16/04/2022

Pengkaji,

(Silvina Nurol Inayah)