FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 01 / fisiologis

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2022
Waktu Pengkajian : 15.07
Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Tapos
Pengkaji : Superti wahyuningsih

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Nunung Nama Suami : Sulaeman
Umur : 24th Umur : 35th
Suku/kebangsaan : Sunda Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Sukatani RT 01/03
Telp : 082118737020

1. Keluhan Utama:
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan mules sejak jam 03.30 WIB, belum
keluar flek darah dan air-air

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 7-1-2022
 TTP : 14-10-2022
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 2x ganti pembalut
 Siklusnya : 28 hari
 Konsitensi : merah

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : Tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak ada
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak ada
 Rokok, makan sirih : tidak ada
 Irigasi vagina : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
1 2017 Bpm 39 Normal Bidan Tidak ada L 2300 48
Hamil
2
ini

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: 8 minggu
 Tempat periksa hamil : BPM
 Frekwensi selama hamil : 11 x
 Immunisasi TT 1 tgl : 09-8-21 TT2 tgl : 18-02-22
 Keluhan mual dan muntah : ada usia kehamilan 6-9 mg
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Muntah : Tidak ada
 Oedem : Tidak ada
 Nyeri perut : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Gerakan janin pertama kali : Tidak ada
 Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak ada
 Gerakan Janin sekarang : ada >10x dalam 12 jam

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk, pauk, buah
 Ngidam : Tidak ada
 Pantangan tehadap makanan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
 Bak : 5-6 x/ hari Warna : Kuning, jernih
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: padat/pekat
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1-2 jam/hari
 Malam : 6-7 jam/hari
d. Pola seksulitas : 1x seminggu
e. Aktifitas sehari-hari : Ibu rumah tangga

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ya

Departemen Kebidanan STIKIM

  Jenis kelamin yang diharapkan : cewe cowo sama saja
 Status perkawinan : nikah sah
 Usia perkawinan : 6 tahun
 Kegiatan spiritual : solat, ngaji

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 kesadaran : composmentis
 Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 118/89 mmHG Nadi : 80 x/i
 RR : 20 x/I Suhu : 36,1 0C
 TB : 153 cm
 BB sebelum hamil : 53 kg
BB sekarang : 70 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : Hitam
 Tekstur : lurus
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : Tidak ada
 Pucat : tidak ada
 Cloasma gravidarum : ada
c. Mata
 Oedema : tidak ada
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
d. Hidung
 Kebersihan : bersih
 Radang : tidak ada
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : bersih
 Stomatits : tidak ada
 Tonsil : tidak ada
 Caries : tidak ada
 Karang gigi : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 f. Telinga
 Kebersihan : Bersiah
 Radang : tidak ada
 Pendengaran : baik
g. Leher
 Kelenjer tiroid : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar lymfa : tidak ada pembengkakan
 Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
h. Dada
DIII – Kebidanan STIKes IMC Bintaro
 Bunyi jantung : Tidak ada mur-mur
 Bunyi paru : Tidak ada wheezing
i. Payudara
 Pembesaran : simetris
 Striae : ada
 Putting : menonjol
 Areola : kehitaman
 Benjolan : tidak ada
 Pengeluaran : ada sedikit kolostrum
 Kebersihan : tidak ada
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : tidak ada
 Pembesaran perut : seusai kehamilan
 Bentuk perut : bulat
 Striae : ada
 Kandung kemih : kosong
 Oedema : tidak ada
 Linea : tidak ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : Tinggu fundus uteri dua jari bawah PX, bagian atas teraba
lunak, agak bulat seperti bokong
 Leopold II : Bagian kanan teraba panjang seperti papan
(PUKA), bagian kiri teraba bagian kecil seperti ekstermitas
 Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras seperti kepala,
bagian terbawah janin sudah masuk PAP
 Leopold IV : Divergent, stasi 3/5
 TFU : 31 cm
 TBJ : 2900 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 165 x/i

Departemen Kebidanan STIKIM

  Tempat : mau mandiri
 Irama : mau teratur
 Kontraksi
 Frekuensi : 13/4/22
 Durasi : 32’
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : tidak ada
 Oedema kaki : tidak ada
 Betis merah/lembek/keras : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Reflek patella ka/ki : +/+
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : tidak ada
- Kemerahan : tidak ada
- Luka : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- dll : tidak ada
 Perineum (luka parut) : tidak ada
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : Menilai kemajuan persalinan
 Pukul : 13.50 WIB
 Dinding vagina : Tidak ada kelainan
 Portio (Effecement) : tak teraba
 Posisi portio : anteuflexi
 Pembukaan serviks : 10 cm
 Konsistensi servik : lunak
 Ketuban : utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : hodge 2
 Posisi janin : tidak ada
 Bagian lain yang teraba : tidak ada
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : tidak ada
 Hemoroid : tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 9,8 gr%
 Protein urin : Negatif

Departemen Kebidanan STIKIM

  Glukosa urin : tidak dilakukan
 Golongan darah : B+

C. ANALISIS DATA :
Ny. N 24 Tahun, G2P1A0 Hamil 40 minggu, inpartu kala I Fase Aktif

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informed consent dengan lisan kepada pasien. Informed consent
telah dilakukan dan pasien menyetujui dilakukan pemeriksaan serta
dilakukan persalinan pervaginam
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam
keadaan baik dan ibu sudah pembukaan 10 cm. ibu mengerti dan mengetahui
3. Menganjurkan ibu untuk pemenuhan nutrisi dan hidrasi. Ibu meminum teh
manis hangat
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan teknik tarik napas panjang dari
hidung dan dikeluarkan melalui mulut. Ibu mengerti dan mau melakukan
5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar cepat dalam penurunan kepala. Ibu
mengerti dan mau melakukan
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK jika ibu menginginkan.
Ibu mengerti
7. Menyiapkan partus set, perlengkapan ibu dan perlengkapan bayi.
Perlengkapan sudah disiapkan
8. Memberitahu ibu bahwa akan diperiksa setiap 30 menit seperti DJJ, kontaksi
dan nadi kemudian diperiksa kemajuan persalinan
9. Melakukan pendokumentasian. Pemeriksaan telah didokumentasikan dengan
SOAP

Jakarta, 6 Oktober 2022

Pengkaji,

(Superti wahyuningsih)

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Departemen Kebidanan STIKIM

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2022
Waktu Pengkajian : 13.10 WIB
Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Tapos

S : Ibu mengatakan mules semakin sering dan merasa ingin mengedan kuat
O : Tanda-tanda Vital
TD : 118/89 mmHg, P : 80 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,1 0C
His : 4x10x40”, DJJ : 140 x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
 Atas indikasi : Adanya tanda gejala kala II, vulva
membuka dan perineum menonjol
 Pukul : 22.00 WIB
 Dinding vagina : Tidak ada kelainan
 Portio (Effecement) : Tidak teraba
 Posisi portio : anteflexi
 Pembukaan serviks : 10 cm
 Ketuban : Pecah Spontan berwarna jernih
berbau khas
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : Hodge III
 Moulage : 0
 Posisi janin : Memanjang
 Bagian lain yang teraba : Tidak ada
Volume urine : 32 cc
Hasil pemeriksaan lainnya : tidak ada
Volume urine : 32 cc

A : G2P1A0 hamil 40 minggu, Inpartu kala II

Janin Tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap. Ibu mengerti
2. Memberikan dukungan pada ibu serta melibatkan keluarga untuk
mendampingi ibu dalam proses persalinan. Selama persalinan ibu
didampingi oleh suami.
3. Mendekatkan partus set, dan memakai APD level 2 (hazmat, masker,
face shield, handscoon, sandal tertutup). Alat-alat sudah didekatkan dan
APD sudah dipakai
4. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk proses persalinan. Ibu
nyaman dengan posisi dorsal recumbent
5. Memasang 1/3 kain dibawah bokong ibu dan kain bayi diatas perut ibu.
Kain sudah dipasangkan
6. Membuka partus set dan menggunakan handscoon. Partus set sudah
dibuka dan sarung tangan sudah dipakai
7. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar dan efektif dengan cara
tarik nafas panjang lewat hidung dan mengedan seperti akan BAB keras,
kepala di angkat, dagu menempel ke dada dan mata melihat ke perut.
Ibu mampu melakukannya

Departemen Kebidanan STIKIM

 8. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi sampai kepala bayi terlihat 5-
6 cm depan vulva. Ibu mampu melakukannya dan kepala bayi sudah
terlihat 5-6 cm depan vulva
9. Melindungi perineum dengan satu tangan di lapisi kain dan tangan kiri
menahan belakang kepala bayi agar tidak terjadi defleksi. Kepala bayi
sudah lahir
10. Mengecek lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan
11. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, kepala melakukan
putaran paksi, dan melahirkan bahu dengan posisi tangan biparietal,
tarik ke bawah untuk melahirkan bahu atas, tarik ke atas untuk
melahirkan bahu bawah, dan melakukan sanggah susur, melakukan
penilaian sekilas pada bayi. Bayi lahir spontan pervaginam pada pukul
22.20 WIB laki-laki dalam keadaan sehat, menangis spontan, kulit
kemerahan dan tonus otot kuat.
12. Meletakkan bayi di atas perut ibu sambil mengeringkan tubuh bayi
dengan kain bersih. Bayi sudah dikeringkan dan terlihat nyaman dan
dilakukan inisiasi menyusu dini. Insiasi dini telah dilakukan

Jakarta, 13 April 2022

Pengkaji,

(Superti wahyuningsih)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2022

Waktu Pengkajian : 15.02 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tapos

S : Ibu mengatakan semakin mulas dan ada rasa mau BAB

O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/90 mmHg, P : 89 x/menit, R : 20 x/menit, S :36.5 0C
His: 4x/10’/42’’, DJJ : 137x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
 Atas indikasi : Adanya tanda gejala kala II, vulva
membuka dan perineum menonjol
Pukul : 22.00 WIB
Dinding vagina : Tidak ada kelainan
Portio (Effecement) : Tidak teraba
Posisi portio : anteflexi
Pembukaan serviks : 10 cm
Ketuban : Pecah Spontan berwarna jernih berbau khas
Presentasi fetus : Kepala
Penurunan bagian terendah : Hodge III
Moulage : 0
Posisi janin : Memanjang
Bagian lain yang teraba : Tidak ada
Volume urine : 32 cc
Hasil pemeriksaan lainnya : tidak ada

A : G2P1A0 hamil 40 minggu, Inpartu kala II

Janin Tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap. Ibu mengerti
2. Memberikan dukungan pada ibu serta melibatkan keluarga untuk
mendampingi ibu dalam proses persalinan. Selama persalinan ibu
didampingi oleh suami.
3. Mendekatkan partus set, dan memakai APD level 1, (face shield,
handscoon, sandal tertutup). Alat-alat sudah didekatkan dan APD sudah
dipakai
4. Membantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk proses persalinan. Ibu
nyaman dengan posisi dorsal recumbent
5. Memasang 1/3 kain dibawah bokong ibu dan kain bayi diatas perut ibu.
Kain sudah dipasangkan
6. Membuka partus set dan menggunakan handscoon. Partus set sudah
dibuka dan sarung tangan sudah dipakai
7. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar dan efektif dengan cara
tarik nafas panjang lewat hidung dan mengedan seperti akan BAB keras,
kepala di angkat, dagu menempel ke dada dan mata melihat ke perut.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Ibu mampu melakukannya
8. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi sampai kepala bayi terlihat 5-
6 cm depan vulva. Ibu mampu melakukannya dan kepala bayi sudah
terlihat 5-6 cm depan vulva
9. Melindungi perineum dengan satu tangan di lapisi kain dan tangan kiri
menahan belakang kepala bayi agar tidak terjadi defleksi. Kepala bayi
sudah lahir
10. Mengecek lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan
11. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, kepala melakukan
putaran paksi, dan melahirkan bahu dengan posisi tangan biparietal,
tarik ke bawah untuk melahirkan bahu atas, tarik ke atas untuk
melahirkan bahu bawah, dan melakukan sanggah susur, melakukan
penilaian sekilas pada bayi. Bayi lahir spontan pervaginam pada pukul
15.02 WIB laki-laki dalam keadaan sehat, menangis spontan, kulit
kemerahan dan tonus otot kuat.
12. Meletakkan bayi di atas perut ibu sambil mengeringkan tubuh bayi
dengan kain bersih. Bayi sudah dikeringkan dan terlihat nyaman dan
dilakukan inisiasi menyusu dini. Insiasi dini telah dilakukan

Depok, 6 Oktober 2022

Pengkaji,

(Superti wahyuningsih)

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2022

Waktu Pengkajian : 15.10 WIB
Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Tapos

S : Ibu mengatakan senang bayi nya telah lahir, dan masih merasakan mules
O : TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : 200 cc
Hasil pemeriksaan lainnya : Tidak ada
A : Ny. N, 24 Tahun, P2A0 Partus kala III
P : 1. Memberitahukan kepada ibu bahwa rasa mules yang di rasakan ibu
karena plasenta belum lahir dan akan segera dilahirkan
2. Melakukan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada janin kedua,
pemeriksaan telah dilakukan dan tidak ada janin kedua
3. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan
oksitosin 10 IU melalui 1/3 pada anterolateral secara IM. Penyuntikan
telah dilakukan
4. Melakukan penjepitan tali pusat ± 3-4 cm dari pusat bayi menggunakan
klem tali pusat dan ±2 cm dari klem pertama menggunakan klem tali
pusat, lalu melakukan pemotongan tali pusat dan mengikatnya dengan
benang tali pusat. Pemotongan dan pengikatan tali pusat telah dilakukan
5. Memindahkan klem 5-10 cm dari depan vulva. Klem sudah dipindahkan
6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) tangan penolong
dorso cranial untuk menahan rahim ibu agar tidak terjadi prolapsus
uteri. PTT telah dilakukan. tali pusat memanjang
7. Melakukan penilaian pelepasan plasenta. Terdapat semburan darah,
uterus globuler dan tali pusat memanjang.
8. Melakukan massase uterus selama 15 detik. Massase uterus sudah
dilakukan. Kontraksi baik.
9. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir pada pukul 15.10 WIB
Melakukan pengecekan plasenta berat plasenta 450 gram, diameter plasenta
±20cm, jumlah kotiledon 20, tidak ada kelainan plasenta, selaput ketuban
utuh, panjang tali pusat 50 cm, insersi tali pusat sentralis, tidak ada kelainan
tali pusat. Plasenta lahir lengkap.

Depok, 6 Oktober 2022

Pengkaji,

(Superti wahyuningsih)
CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Departemen Kebidanan STIKIM

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2022
Waktu Pengkajian : 15.10 WIB
Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Tapos

S : Ibu mengatakan senang bayi nya telah lahir, dan masih merasakan mules
O : Tanda-tanda Vital
TD : 115/66 mmHg, P : 80 x/menit, R :21 x/menit, S :36.5 0C
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Perdarahan : 50cc
Hasil pemeriksaan lainnya : Tidak ada
A : Ny. N, 24 Tahun, P2A0 Partus kala IV
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan dalam keadaan
baik TD 115/66 mmHg, nadi 82x/menit, pernafasan 21x/menit, S 36,5˚C,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik. Ibu mengerti dan
mengetahuinya
2. Melakukan pengecekan laserasi jalan lahir. Pengecekan telah dilakukan
dan tidak ada laserasi jalan lahir
3. Merapihkan alat dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10
menit serta membuang bahan yang telah terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang telah disediakan. Alat sudah direndam dan bahan yang
terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah yang disediakan.
4. Membersihkan ibu mengganti pakaian dan membersihkan tempat tidur.
Ibu dan tempat tidur telah dibersihkan
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mengerti dan mau
melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya. Ibu mengerti
dan mau melakukan
7. Memberikan obat peroral kepada ibu asam mefenamat 3x1 dengan dosis
500 mg, amoxcilin 3x1 dengan dosis 500 mg, tablet SF 250 mg 1x1 diminum
1 tablet, vit A 200.000 IU. Obat telah diberikan dan ibu telah meminum
obat
8. Melakukan observasi kala IV selama 2 jam, per 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam terakhir, dengan memeriksakan tekanan
darah, nadi, suhu, tinggi fundus uteri, kontraksi, kandung kemih, dan
perdarahan. Observasi telah dilakukan
9. Melakukan pendokumentasian berupa SOAP. Pendokumentasian telah
dilakukan
10. Melengkapi hasil pemeriksaan kedalam partograf. Pengisian partograf
telah di lakukan.
Depok, 6 Oktober 2022
Pengkaji,
(Superti wahyuningsih)
DOKUMENTASI

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM