FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 16
Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2021
Waktu Pengkajian : 08.45 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder
Pengkaji : Rima Rostiana

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Via Nama Suami : Tn. Doni
Umur : 25 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/kebangsaan : Sunda/ Indonesia Suku/kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat rumah : Kalibunder
Telp : Telp :-

1. Keluhan Utama:
Pasen mengatakan mules – Mules sejak jam 23.51 wib ( 30 Mei 2021 ), disertai
keluar lender campur darah

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 23-08-2020
 TTP : 01-06 -2021
 Lamanya : 6 Hari
 Banyaknya : 2-3 x ganti softex
 Siklusnya : 27 hari, teratur

Departemen Kebidanan STIKIM

  Konsitensi : Cair disertai gumpalan

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : Tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : Tidak ada
 Obat/jamu yang sering digunakan : Tidak ada
 Rokok, makan sirih : Tidak ada
 Irigasi vagina : Tidak ada

5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
Hamil
1
ini
2

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan : 8-9 minggu
 Tempat periksa hamil : Puskesmas Ciawi
 Frekwensi selama hamil : 7 x Kunjungan
 Immunisasi TT 1 tgl : 09 Januari 2021 TT2 tgl : 09 Februari 2021
 Keluhan mual dan muntah : ada
 Keluhan pusing : ada
 Muntah : tidak ada
 Oedem : Tidak ada
 Nyeri perut : Tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

  Penglihatan kabur : Tidak ada
 Gerakan janin pertama kali : 16 minggu
 Rasa gatal vulva dan vagina : Tidak ada
 Gerakan Janin sekarang : ada / sehari 8-9 x
pergerakan

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk pauk (3 x1
sehari) Buah - buahan
 Ngidam : ada diusia kehamilan 8-12 mg
 Pantangan tehadap makanan : tidak ada

b. Pola eliminasi :
 Bak : 7-8 x/ hari Warna : kuning
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: padat / kuning
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : ½ - 1 jam
 Malam : 7-8 jam
d. Pola seksulitas : 1-2 x dalam seminggu
e. Aktifitas sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah sepertI
menyapu,
Ngepel, masak,mencuci pakaian, dibantu
oleh Suami

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : direncanakan
 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
 Status perkawinan : Menikah 1 kali
 Usia perkawinan : 5 bulan

Departemen Kebidanan STIKIM

  Kegiatan spiritual : Tidak ada

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 kesadaran : compos mentis
 Keadaan emosional : stabil
 Vital sign :
 TD : 110/70 mmhg Nadi : 84 x/mnt
 RR : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C
 TB : 156 cm
 BB sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang : 56 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : hitam
 Tekstur : lembut
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : bersih
b. Muka
 Oedema : Tidak ada oedem
 Pucat : Tidak
 Cloasma gravidarum : tidak ada
c. Mata
 Oedema : tidak ada
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterik
d. Hidung
 Kebersihan : Bersih

Departemen Kebidanan STIKIM

  Radang : tidak radang
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : Lidah bersih tidak anemis, geraham tidak
bolong
 Stomatits : Tidak ada
 Tonsil : Tidak bengkak
 Caries : Tidak ada
 Karang gigi : tidak ada
f. Telinga
 Kebersihan : Bersih
 Radang : Tidak ada
 Pendengaran : Normal/baik
g. Leher
 Kelenjer tiroid : Simetris dan tidak ada pembengkakan
 Kelenjar lymfa : Tidak ada pembengkakan
 Vena jugularis : Normal/ tidak ada pembesaran
h. Dada
 Bunyi jantung : Tidak ada murmur
 Bunyi paru : Normal
i. Payudara
 Pembesaran : Normal dan simetris
 Striae : Tidak ada
 Putting : menonjol
 Areola : Tampak menghitam
 Benjolan : Tidak teraba
 Pengeluaran : Adanya pengeluaran Colostrum
 Kebersihan : Bersih
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Pembesaran perut : Normal

Departemen Kebidanan STIKIM

  Bentuk perut : Bulat
 Striae : Tidak Ada
 Kandung kemih : Kosong
 Oedema : Tidak Odema
 Linea : Tidak Ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (Kepala)
 Leopold II : Kanan : Teraba Panjang Keras Seperti Papan
(Punggung),
Kiri : Teraba Bagian Terkecil Janin (Ekstremitas)
 Leopold III : Teraba Bulat. Keras. Melenting (Kepala)
 Leopold IV : Bagian Terbawah Sudah Masuk PAP, Teraba 2/5
 TFU : 27 cm
 TBJ : (TFU-11) X 155 = 2480 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 139 x/m
 Tempat : Punggung Kanan
 Irama : Teratur
 Kontraksi
 Frekuensi : 3 x 10 Menit
 Durasi : 40 Detik
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : Tidak
 Oedema kaki : Tidak
 Betis merah/lembek/keras : Tidak
 Varises : Tidak
 Reflek patella ka/ki : Positif
m. Anogenital
 Inspeksi

Departemen Kebidanan STIKIM

  Vulva/vagina
- Varises : Tidak
- Kemerahan : Tidak
- Luka : Tidak
- Oedema : Tidak
- dll : Tidak
 Perineum (luka parut) : Tidak
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : Adanya Mules
 Pukul : 08.45 WIB
 Dinding vagina : Normal
 Portio (Effecement) : Lunak
 Posisi portio : Ante fleksi
 Pembukaan serviks : 7 CM
 Konsistensi servik : Teraba
 Ketuban : Utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : UUK
 Posisi janin : Normal
 Bagian lain yang teraba : Tidak Ada
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : Normal
 Hemoroid : Tidak Ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : 12 gr%
 Protein urin : Negatif
 Golongan darah : A (+)
 HBSHG : NON REAKTIF
 HIV : NON REAKTIF

Departemen Kebidanan STIKIM

  SIFILIS : NON REAKTIF
 REPID ANTI GEN : NON REAKTIF

C. ANALISIS DATA :
DIAGNOSA : Ny.V 25 Tahun G1P0A0 Hamil 40 Minggu Dengan Inpartu
Kala I Fase Aktif. Janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Persentasi Kepala

D. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan Infomed Consent Ke Ibu Dan Suami Mengenai Tindakan Yang
Akan Dilakukan. Ibu Dan Suami Setuju Dan Menandatangani.
2. Menginformasikan Hasil Pemeriksaan Dan Asuhan Yang Akan Diberikan
Kepada Ibu, Suami, Dan Keluarga. Ibu, Suami, Dan Keluarga Memahami.
3. Memfasilitasi Konseling Persalinan, Dan Tanda Bahaya Persalinan. Ibu
Memahami
4. Mengajarkan Ibu Untuk Melakukan Teknik Relaksasi Jika Ibu Merasa
Mulas. Ibu Mengetahu Dan Sudah Melakukan.
5. Mempersiapkan Kelengkapan Kain Ibu, Baju Bayi, Handuk, Peralatan
Persalinana. Perlengkapanm Sudah Siap.
6. Memantau Keadaan Ibu Dan Keadaan Janin Secara Berkala Dan
Merencanakan Pemeriksaan Dalam Per 4 Jam Sekali.
7. Melakukan Pedokumentasian Soap Dan Patograf. Soap Dan Patograf
Terlampil.

Kalibunder, 01 Juni 2021

Pengkaj

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

S : Ibu merasa ingin BAB dan ingin mengejan

O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg, P : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,60C
His : 5x10”45” DJJ : 148 x/menit (regular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
portio tidak teraba, Pembukaan lengkap (10 Cm), selaput ketuban pecah
spontan pada jam 10.25 WIB (Jernih), kepala tampak di introitus vagina,
anus membuka.
Volume urine : kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Tidak Ada
A : Ny. V G1P1A0 Hamil 40 Minggu Inpartu Kala II
Janin Tunggal, Hidup, Intrauterin, Persentasi Kepala
P :
1. Menjelaskan Hasil Pemeriksaan Bahwa Pembukaan Sudah Lengkap.
2. Memberikan Dukungan Terus Menerus Pada Ibu Dengan
Memperbolehkan Suami Untuk Mendampingi.
3. Menjelaskan Tentang Kemajuan Persalinan.
4. Mengatur Posisi Tegak Agar Berkuurangnya Rasa Nyeri, Mudah
Mengedan, Dan Mengurangi Trauma Jalan Lahir.

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Membimbing Mengedan Dengan Posisi Setengah Duduk.
6. Memantau Keadaan Ibu, Djj Dan His.
7. Mengulangi Pemeriksaan Dalam.
8. Mendekatkan Alat Partus Dan Obat Uterotonika Serta Alat Resusitasi
Bayi.
9. Memimpin Persalinana.
10. Bayi Lahir Sepontan Pervaginam 10.40 Wib, Jenis Kelamin Perempuan,
Segera Menangis Kuat, Dan Tonus Otot Aktif
11. Melakukan Klem Dan Pemotongan Tali Pusat.
12. Meletakan Bayi Di Antara Payudarah Ibu Dan Mengajurkan Ibu Untuk
Memeluk Bayinya Selama 1 Jam (IMD)
13. Cek Janin Ke Dua.

Kalibunder, 01 Juni 2021

Pengkaji,

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 10.50 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

S : Ibu mengatakan bahagia karena anaknya telah lahir, masih merasa Lelah
karena meneran dan merasakan perutnya masih mulas.
O : TFU : Setinggi pusat
Kontraksi uterus : Baik , Globuler
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Tidak ada janin kedua, tali pusat tampak menjulur divulva, terlihat
semburan darah dari vulva.

A : Ny. V P1A0 Partus Kala III

P :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu
baik.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui.
2. Memeriksa tidak ada janin kedua, menginformasikan kepada ibu bahwa
akan menyuntikan oksitosin 10 IU (I ampul) di paha sebelah kiri secara
IM agar kontraksi uterus baik.
3. Melakukan persalinan kala III, Memindahkan klem 5-10 cm dari arah
vulva, melakukan dorsokranial sehingga plasenta lepas dan
tangankanan melakukan PTT. pukul 11.00 Wib, plasenta lahir spontan,
selaput ketuban utuh, Panjang tali pusat 45 cm diameter 1.5 cm.
4. Melakukan massase uterus selama 15 detik sampai utuerus berkontraksi
dengan baik, uterus globuler
5. Melakukan evaluasi jalan lahir pada vagina dan perenium terlihat ada
robekan grade 2 dan perdarahan 150 cc.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kalibunder, 01 Juni 2021
Pengkaji,

Rima Rostiana

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 01 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 11.10 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kalibunder

S : Ibu Mengatakan Lelah, Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit

O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/ 80 mmHg, P : 84 x/menit, R : 25 x/menit, S : 36.70C
TFU : 2 Jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Keras
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya
Perdarahan ± 100 cc, Terdapat robekan perineum grade 2

A : Ny.V 25 tahun P1 A0 Partus Kala IV

P : 1. Menjelaskan kepada ibu bahwa kondisinya saat ini dalam keadaan

baik
Evaluasi : TD 110/80 mmhg, P : 84 x/menit, R : 25 x/menit, S :

Departemen Kebidanan STIKIM

 36.70C Kontraksi : Baik, Perdarahan ±100 cc.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu mengalami rupture grade 2 dan
akan dilakukan penjahitan ( hecting ).
Evaluasi : Ibu mengetahuinya dan bersedia untuk di hecting.
3. Melakukan penjahitan rupture derajat 2 dengan anastesi lidokain
1%.
Evaluasi : Telah dilakukan heacting Jelujur dan subtikuler
menggunakan anastesi lidokain 1%.
4. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dalam 15 menit pertama
padajam pertama, pada jam kedua setiap 30 menit sekali.
Eavluasi : Kontraksi uterus ibu baik
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Evaluasi : ibu sudah makan nasi soto ayam ½ Porsi, dan Minum 1
gelas air putih.
6. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik
ditandai oleh uterus yang tidak berkontraksi atau uterus ibu lembek
serta terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak.
Evaluasi : ibu Mengetahui tanda bahaya kala IV.
7. Memberikan terapi oral : amoxcillin 500ml 1 tablet, Asam
mafenamat 500ml 1 tablet, Vit A 2000 IU 1 Kapsul, dan SF 1 tablet.
Evaluasi : Ibu minum obat setelah makan.
8. Melakukan pendokumentasian mengisi Partograf.
Evaluasi : Partograf terlampir.
9. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap, memakai
pembalut dan kain bersih.
Evaluasi : Ibu terlihat nyaman
10. Memindahkan bayi dan ibu ke ruang perawatan.
Evaluasi : Ibu dan bayi telah dipindahkan.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kalibunder, 01 Juni 2021
Pengkaji

Rima Rostiana

Departemen Kebidanan STIKIM