FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi : 3/2/2023

Tanggal Pengkajian : 03-02-2023
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Tamanjaya
Pengkaji : Tanti Triswanti

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. X
Tanggal lahir : 02-01-2021
Umur : 25 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- : Pertama

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny N Nama Ayah : Tn Jo
Umur : 24 Tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciwaru

3. Alasan datang
Ibu mengatakan bahwa dari semalam, anaknya BAB sebanyak 7 kali, disertai panas
dan anaknya rewel.
4. Keluhan utama
5. Ibu mengatakan bahwa dari semalam, anaknya BAB sebanyak 7 kali, disertai panas
dan anaknya rewel.

6. Riwayat kesehatan
Tidak ada riwayat kejang, Tidak memiliki riwayat sakit lainnya sejak lahir. Anak
lahir tanggal 02 Januari 2022 dengan UK aterm, tidak ada penyulit selama
kehamilan ibu, persalinan dengan operasi sesar, ditolong oleh dokter, dengan berat
lahir 2900 gram panjang badan 50 cm, dilakukan IMD dan telah diberikan suntikan
vit K.

7. Riwayat pertumbuhan
Ibu mengatakan anaknya rajin dibawa keposyandu dan pertumbuhan anaknya
normal dari penimbangan di posyandu

8. Riwayat perkembangan
Ibu mengatakan Sudah Mulai bisa memainkan puzzle, membuka lembaran buku
dan memegang gelas sendiri, anak sudah bisa melompat-lompat kedepan
9. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan bahwa Anaknya sudah diberikan Imunisasi Suntik Vit K HB-0
segera setelah lahir dan imunisasi BCG dan Polio ketika usia 1 bulan,
DPT,HiB,Polio Ketika Usia 2,3,4 Bulan dan Campak ketika usia 9,18 Bulan

10. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
tidur 15-17 jam dalam sehari

b) Pola aktivitas
Bermain dengan orang tuanya

c) Pola eliminasi
BAK 5-6x/ hari,
BAB 7x/hari, tinja berwarna kekuningan konsistensi Cair
 d) Pola nutrisi
Anak sudah bisa makan dan minum dengan menu keluarga

e) Pola personal hygiene

Bayi dimandikan pagi dan sore dengan air hangat

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :Baik
Kesadaran : Compos metis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 100 kali/menit
Frekuensi nafas : 30 kali/menit
0
Suhu tubuh : 36,5 C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 90 cm
IMT :
Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ v ] Gizi baik; [ ]
Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ v ] Normal; [ ]
Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ v ] Normal; [ ] Gemuk;
[ ] Obesitas
Lingkar kepala : 48 cm; [ v ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ]
Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Wajah
 Bentuk Wajah : Bulat dan tidak ada benjolan Keadaan Rambut hitam,
lebat dan bersih
b. Mata
Bentuk Mata: Simetis kanan dan kiri
Konjugtiva : Merah muda
Sklera : Putih, tidak ikterik
c. Telinga
Bentuk :Simetris
Keadaan : Bersih
d. Hidung
Bentuk :Simetris
Keadaan : Bersih
e. Mulut
Bibir : Lembab
Keadaan : Bersih
f. Leher
Tidak Ada Benjolan Kelenjar tiroid dan getah bening
g. Dada
Posisi : Simetris
Pernafasan : Normal, tidak terdengar ronchi dan wheezing
h. Abdomen
Bentuk : Bulat, tidak ada bekas operasi dan pusar tidak menonjol
i. Ekstremitas Atas
Ekstremitas Atas : Kedua tangan simetris, tidak ada kemerahan dan tidak
odema,warna kuku normal
j. Ekstremitas Bawah
Ekstremitas Bawah : Kedua kaki simetris, tidak ada kemerahan dan
tidak odema, warna kuku normal
k. Anogenitalia
Tidak Dilakukan

5. Skrining Perkembangan Anak

a. KPSP : Formulir usia 13 Bulan ; Skor 10
Perkembangan anak
  Sesuai
 Meragukan:
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
 Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - kemandirian
b. TDD : Formulir usia 13 Bulan ; Jumlah jawaban TIDAK 0
Daya dengar
 Normal
 Curiga ada gangguan
c. TDL : Tidak Dilakukan
Daya lihat
 Normal
 Curiga ada gangguan
d. KMME : Jumlah jawaban YA 0
Mental emosional
 Normal
 Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan atas indikasi

a. M-CHAT : Tidak Dilakukan
 Risiko tinggi autis
 Risiko rendah autis
 Gangguan lain
b. GPPH : Tidak Dilakukan
 Kemungkinan GPPH
 Bukan GPPH

7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data
 An X Usia 25 Bulan dengan Diare dan Dehidrasi Ringan-Sedang

D. Penatalaksanaan
1. Menggunakan Alat pelindung diri sebelum pemeriksaan
2. Informasikan hasil pemeriksaan pada orang tua pasien.

R/ informasi yang diberikan dapat memberikan pemahaman bagi orang tua

pasien, agar lebih kooperatif dalam asuhan yang diberikan.
3. Jelaskan pada orang tua tentang tanda bahaya diare

R/ penjelasan tentang tanda bahaya diare dapat membantu orang tua

mengetahui keadaan patologis yang dapat mengancam jiwa.
4. Lakukan rehidrasi pada anak baik oral maupun parentral.

R/ untuk mengganti cairan tubuh yang hilang sehingga mempercepat proses

penyembuhan.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Obat, Advice Cotrimoxazole syr
3X1, Zink Syr 3X1, Oralit Setiap Diare, Paracetamol 3X1
6. KIE pada orang tua tentang nutrisi dan beri oralit setiap anak menret.

R/ nutrisi yang cukupdapatmempercepat proses penyembuhan.

7. Pendokumentasian dalam bentuk SOAP.

Tamanjaya 02 Pebruari 2023

Pengkaji,

J
Tanti Triswanti
Lampiran