ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

Anak“T” Umur 3 tahun dengan ISPA

Nama Rumah Sakit/RB/BPS :

UPTD Puskesmas Banjarangkan I Tanggal masuk dirawat: 10 September 2022
Ruang KIA Tanggal pengkajian: 10 September 2022
Pukul : 11.30 wita

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Bayi
Nama : Anak “ T”
Umur/tgl/jam lahir : 3 Tahun / 3 Mei 2019 /18.00 wita
Jenis kelamin : Laki laki
Ibu Ayah
2. Orang tua
Nama : “D” “A”
Umur : 26 Tahun 30 tahun
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : Swasta Polri
Agama : Hindu Hindu
Status perkawinan : Sah
Alamat lengkap : Banjarangkan
No. Telephone :-

B. Keluhan utama : Ibu datang bersama anaknya mengatakan pilek, batuk sejak
kemarin disertai panas
C. Riwayat prenatal
1. Anak ke: 1
2. Riwayat ANC
 Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali ke bidan
dan 1 kali ke dokter kandungan.
TM I 2kali pemeriksaan dilakukan di bidan dengan keluhan pusing, dilakukan
pemeriksaan HB didapatkan Hasil 10.6gr/% diberikan terapy Asam Folat 1x
400mcg dan Fe 2x250mg, TM 2 1 kali pemeriksaan di Bidan tidak ada keluhan
diberikan terapy Fe 1x250mg, Kalsium 1x500mg dan TM III 3 kali pemeriksaan
kehamilan di bidan tidak ada keluhan diberikan terapy Fe 1x250mg dak Kalsium
1x500mg dan 1 kali di dokter untuk melakukan USG
3. Kehamilan direncanakan
Ibu mengatakan kehamilan yang pertama direncanakan karena ibu dan suami
tidak menunda kehamilan setelah menikah.
4. Penyulit selama masa prenatal
Ibu mengatakan karena ini pengalaman pertamanya, ibu mengalami anemia saat
umur kehamilan 6 bulan dengan hasil HB 10.6 gr/%, namun ibu rutin meminum
vitamin penambah darah dari bidan.
5. Konsumsi obat dan suplemen
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat selain vitamin dan suplemen
yang diberikan bidan seperti vitamin Asam folat, Fe dan Kalsium
6. Perilaku/kebiasaan yang membahayakan kesejahteraan janin :
Ibu mengatakan tidak ada perilaku/kebiasaan yang membahayakan janin seperti
minum jamu, merokok dan minum alkohol.
7. Riwayat Penyakit Ibu :
Ibu mengatakan tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit seperti DM, HIV
Aids, HT, Asma, Jantung dan TB
8. Riwayat Pengobatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani pengobatan apapun
D. Riwayat intranatal
1. Penolong : Bidan, tempat lahir di PMB, jam 18.00 wita, jenis kelamin
perempuan
2. Jenis persalinan :
Normal Spontan Belakang Kepala, Tidak ada penyulit/komplikasi seperti
pendarahan, atonia uteri selama proses persalinan
 Keadaan bayi : Bayi menangis kuat, gerak aktif, warna badan kemerahan atau
normal, bayi tanpa keluhan.
E. Riwayat postnatal (buku KIA)
1. APGAR Skor 9
2. Inisiasi menyusu dini : Dilakukan 1 jam pertama
3. Bounding score : 12 , Melihat : 4, Meraba : 4, Komunik : 4
4. Rooming-in: Dilakukan karena tidak ada komplikasi pada bayi maupun pada ibu

F. Riwayat neonatus
Bayi lahir tgl 3 Mei 2019 jam 18.00 wita, Bayi menangis kuat, Gerak aktif, warna
kulit kemerahan, tanpa kelainan ataupun komplikasi pada bayi. Namun saat ini bayi
dalam keadaan sehat.
G. Riwayat masa bayi
1. Tumbuh kembang
Motorik Kasar : Bayi mampu menggerakan kaki dan tangan.
Motorik Halus : Bayi sudah mampu menoleh kanan kiri.
Bahasa : Bayi mampu bereaksi terhadap suara
Prilaku Sosial : mampu menatap wajah ibunya
2. Riwayat gizi
Saat ini bayi hanya diberikan Asi tanpa makanan tambahan / minuman
tambahan
3. Riwayat kesehatan/penyakit/masalah psikososial yang pernah diderita
Ibu mengatakan bayi tidak pernah/tidak sedang mengalami penyakit/masalah
psikososial.
H. Riwayat imunisasi
HB 0 3 Mei 2019
BCG + Polio 4 Juni 2019
DPT+ Polio 2 8 Juli 2019
DPT 2 + Polio 3 11 Agustus 2019
DPT 3+ Polio 4 13 September 2019
MR 19 Pebruari 2020
DPT-Hib+Hb lanjutan + MR 21 November 2021
I. Data bio-psiko-sosial-spiritual
1. Biologis
a. Bernafas
Bernafas 18x/menit, tidak ada keluhan
b. Nutrisi
Makan 3x sehari nasi, syur, lauk dan susu
c. Eliminasi
BAB 1 kali sehari, dan BAK 4-5 kali sehari.
d. Gerak
Aktif.
2. Psikologis
Penerimaan orang tua dan keluarga terhadap anak baik
3. Sosial
a. Hubungan antar keluarga :
Ibu mengatakan hubungan antar keluarga sangat baik, tidak ada masalah.
b. Dukungan keluarga :
Ibu mengatakan keluarga saling mendukung dan mensuport dalam menjaga
bayi
c. Pengambil keputusan :
Suami dibantu istri
d. Kebiasaan dalam keluarga yang mempengaruhi kesehatan anak
Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan prilaku yang mempengaruhi kesehatan
anak seperti memberi ramuan atau jamu.
e. Budaya yang mempengaruhi kesehatan anak
Ibu mengatakan tidak ada budaya yang mempengaruhi kesehatan anak
f. Pola pengasuhan
Ibu mengatakan bayinya di asuh oleh orang tua dan nenek kakeknya.
g. Kehidupan sosial anak
Ibu mengatakan belum tahu kehidupan sosial anak
h. Sibling :
Tidak
4. Spiritual kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan anak
 Ibu mengatakan tidak ada spiritul kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan
anak
J. Pengetahuan yang belum diketahui oleh orang tua
a. Ibu belum mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada balita

DATA OBJEKTIF
A. Keadaan saat ini
Sehat
B. Pemeriksaan umum
BB : 15 gram, PB : 95 cm, LK : 38 cm, LD : 48 cm
HR : 90 kali/mnt, S :36.5oC, Res : 35 kali/mnt
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Simetris, Tidak ada Cephal Hematoma, tidakada Caput Suksedanium
Rambut bersih
2. UUB : Sudah mendatar
3. Mata : Simetris, tidak anemia, Hidung : Tidak ada cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan pada hidung
4. Mulut dan bibir : Mukosa lembab, bibir merah muda
5. Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran pada telinga
6. Leher : Tidak ada pembengkakan Kelenjar Limfe, tidak ada pembesaran
Kelenjar Tiroid, tidak ada Bendungan Ven Jugularis
7. Dada : Simetris, tidak ada Retraksi dada
8. Abdomen : Distensi, tidak ada Bising Usus, tali pusat utuh tidak ada tanda-tanda
infeksi
9. Punggung : Tidak ada Spina Bifida, Tidak ada Gibus
10. Anus : Ada
11. Ekstremitas
Tangan : kemerahan tanpa sianosis
Kaki : kemerahan tanpa sianosis
12. Kulit : Turgor baik,tidak ada Kurtis marmorata dan Sianosis
D. Refleks : Moro (Positif), Glabela (Positif ), Rooting ( Positif ), Sucking ( Positif ),
Swallowing ( Positif ), Tonic Neck ( Positif ), Grasping ( Positif ), Steping ( Positif),
Babinski ( Positif ) ( untuk reflex nanti sesuaikan dengan umur bayi
E. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

ANALISIS
Balita umur 3 tahun dengan ISPA

PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan yang didapat Ibu mengerti dan
bersedia bayinya mendapat imunisasi tersebut
2. Menganjurkan kepada ibu untuk mengompres anaknya dengan air hangat pada
bagian dahi, ketiak, perut dan selangkangan . Ibu mengerti dan bersedia melakukan
apa yang dianjurkan oleh bidan
3. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan susu yang biasa diminum, berikan anak
makanan yang biasa saat anak sehat sedikit demi sedikit tapi sering, serta
perbanyak minum agar anak tidak dehidrasi . ibu dapat memahaminya serta akan
melakukannya
4. Memberikan terapi obat paracetamol syr 3x 1.1/2 sendok, CTM 4mg 3x1/2 tablet
gerus, Vit C 50 mg 4 tablet gerus , dexamethazone 0,5 mg 3x1/2 tablet gerus ,
semua tablet dijadikan 1 digerus dan bagi menjadi 10 bungkus. Ibu mengerti dan
bersedia memberi anaknya obat secara teratur
5. Menginformasikan kepada ibu tanda bahaya pada balita yang harus diwaspadai,
seperti diare, demam tinggi disertai kejang, dehidrasi tidak mau makan dan minum
disertai muntah, gerak tidak aktif serta rewel tanpa sebab. Ibu paham dan akan
membawa ke pelayanan kesehatan terdekat apabila terjadi tanda bahaya yang
dijelaskan diatas
6. Menganjurkan ibu untuk kontrol kembali apabila obat habis dan keluhan masih
ada. Ibu bersedi datang kembali apabila masih terdapat keluhan yang dirasakan
7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang telah dilakukan

Denpasar, 10 September 2022

Pembimbing Lapangan Mahasiswa

( Ni Putu Dina Adiari )

( Ni Ketut Trisnayani, S.ST )
NIM. 221590111
NIP. 198211062005012007

Mengetahui

Pembimbing Akademik

( Ni Wayan Erviana Puspita Dewi, S.Si.T.,M.Kes )

NIDN. 0827108902