ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA DI PUSKESMAS

PAGESANGAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 26-04-2021
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : pagesangan barat
7. Tgl masuk : 14 Desember 2022
8. Tgl pengkajian : 14 Desember 2022
9. Diagnosa medik : ISPA
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn.P
b. U s i a : 48 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
e. A g a m a : islam
f. Alamat : Pagesangan Barat
2. Ibu
a. N a m a : ny. H
b. U s i a : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat :Pagesangan
3.Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

 -

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : demam 38,5℃

III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Riwayat anak sampai Anak di Rawat / Masuk RS) :
Ibu pasien mengatakan panas, batuk, pilek sejak 2 hari yang lalu dari tanggal 3
Desember 2022. Hari senin tanggal 4 Desember 2022 jam 23:00 WITA demam naik
perlahan-lahan hingga S: 38°c. Kemudian orang tua pasien memberi obat proris dan
demam pasien menurun perlahan lahan, namun demam pasien kembali naik di malam
hari. Kemudian pada tanggal 5 Desember 2022 orang tua pasien membawa pasien ke
Puskesmas Pgesangan pada jam 08:00 WITA, karena panas pasien S:38,°c. pada saat
pengkajian di dapatkan anak memiliki Riwayat Asma TTV: S: 38,5°c BB: 11 kg
RR:49x/menit SPO2:98%
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan/ANC: 1x sebulan pada saat posyandu
b. Keluhan selama hamil :Ibu Pasien mengatakan tidak ada keluhan
selama hamil.
c. Riwayat Minum Obat/Therapi: ibu pasien mengatakan selama hamil hanya
meminum vitamin dan penambah darah yang diberikan pada saat posyandu
d. Kenaikan BB selama hamil :ibu pasien mengatakan berat berat badannya
naik 10kg
Imunisasi TT : Ibu pasien mengatakan selama hamil kontrol
ke bidan 3 kali selama 9 bulan, imunisasi TT 2 kali, tidak ada keluhan selama
hamil.
f. Golongan darah ibu : , Golongan darah ayah :
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Ruang Bersalin RS Permata Hati Mataram
b. Jenis persalinan : Laki-laki
c. Penolong persalinan : Bidan
 d. Cara untuk memudahkan persalinan : Normal
e. Komplikasi waktu lahir : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Berat badan lahir rendah 12.700 gr
b. Apakah anak mengalami (Untuk semua Usia) :-
 Penyakit yang pernah dialami : ibu pasien mengatakan selama hamil tidak ada
penyakit yang serius yang di deritanya.
 Kecelakaan yang pernah dialami : ibu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan
 Pernah alergi: ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Penyakit anggota keluarga : bu pasien mengatakan keponakannya pernah sakit
batuk tidak sembuh selama lebih dari 1 minggu
IV. Riwayat Imunisasi
Waktu Pemberian Reaksi setelah Pemberian
NO Jenis Imunisasi
(Mgg/bln) (Ada/Tidak)
1. BCG 1 bulan
DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan,, 3
2.
bulan
3. Polio (I,II,III,IV) 1 bln, 2bln, 3bln, 4bln
4. Campak 9 bln
5. Hepatitis 0 bln
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan :11,4kg
2. Tinggi badan :
3. Waktu tumbuh gigi, Usia :3 bln
4. Tanggal gigi, Usia :-
B. Perkembangan Anak tiap tahap terkait :
1. Motorik Kasar Anak
Ibu pasien mengatakan anaknya suka bermain bola dengan teman sebayanya.
2. Motorik Halus
Ibu pasien mengatakan anaknya suka mencoret buku dan mewarnai.
 3. Bahasa Anak
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa berbicara lancar dan ngoceh.
4. Sosial Anak
Ibu pasien mengatakan anaknya bermain aktif dengan anak seusia nya dengan
ceria dan senang.
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu pasien mengatakan pertama kali menyusui saat anaknya lahir. Cara pemberian
ASI terjadwal, Pemberian ASI diberikan sampai anaknya berusia sekarang, ibu pasien
mengatakan ASI untuk pertumbuhan anak nya
B. Pemberian susu formula
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak diberi susu formula.
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Ibu pasien mengatakan saat anaknya berusia 0-5 bulan jenis nutrisi yang diberikan
adalah ASI Ekslusif dan tidak ada keluhan selama pemberian. Saat berusia 5-12 bulan
nutrisi yang diberikan adalah bubur halus dan tidak ada keluhan selama pemberian.
Ibu pasien mengatakan saat ini anaknya makan nasi kasar, sayur, ayam, tahu tempe
dll.
VII. Aktivitas sehari-hari (di Uraikan dalam bentuk Narasi)
A. Nutrisi
Ibu pasien mengatakan anaknya dikasih bubur dan nasi kasar dengan frekuensi makan
3x sehari dan ibu pasien mengatakan anaknya mau makan dengan ½ porsi, tetapi
terkadang hanya 1-2 sendok saja setiap kali makan. Tidak ada pantangan dan tidak
ada keluhan, kadang disuap kadang makan sendiri, ritual saat makan berdoa terlebih
dahulu.
B. Cairan
Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit jenis minumannya air putih dan kadang
es, frekuensi minum 4-5x sehari sekitar 1 liter. Saat sakit jenis minumannya ait putih,
frekuensi minum 4-5x sehari sekitar 1,5 liter. Pemenuhan kebutuhan cairan diberi saat
anak minta minum atau kadang ambil minum sendiri.
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Pasien BAK dengan kondisi warna kuning jernih dan berbau khas. BAB dengan bau
khas dan lembek.
D. Istirahat tidur
 Ibu pasien mengatakan pasien tidur di malam hari pada jam 21:00 sampai jam 7:00.
Pasien juga sering tidur siang pada jam 12:00 sampai jam 14:00.
E. Personal Hygiene
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun dan
sampo. Namun setelah sakit ibu pasien mengatakan hanya lap saja menggunakan air
hangat.
F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Ibu klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan saat beraktifitas, klien sudah
bisa berjalan, menurut ibunya klien adalah anak yang aktif. Namun setelah sakit klien
hanya bisa tidur.
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien: Composmentis
B. Tanda-tanda vital
=Suhu :38,5℃
=Nadi : 100x/mnt
= Respirasi :40x/mnt
= Tekanan darah :-
C. Antropometri
= Tinggi Badan :-
= Berat Badan :11,4kg
= Lingkar lengan atas :-
= Lingkar kepala :
= Lingkar dada :
= Lingkar perut :
D. Sistem Pernapasan
Bentuk dada Asimetris , pola napas Takipnea, suara nafas ronkhi di dada sebelah
kanan, susunan ruas tulang belakang tidak terkaji, retraksi otot bantu nafas tidak ada,
alat bantu nafas tidak ada, batuk ada, warna sputum jernih
E. Sistem Kardio Vaskuler
Nyeri dada tidak ada, irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal, CRT < 3
detik cyanosis tidak ada , clubbing finger tidak ada.
F. Sistem Pencernaan
Mukosa kering, bibir normal, lidah bersih, kebersihan rongga mulut bersih, kebiasaan
gosok gigi 1x sehari,tidak ada kesulitan menelan,bentuk abdomen simetris, tidak ada
 nyeri tekan, buang air besar 1x/hari, konsistensi lembek, warna coklat, bau khas feses,
tempat yang digunakan pampers, tidak ada pemakaian obat pencahar.
G. Sistem Indra
1. Mata
mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya normal
kanan dan kiri, konjungtiva merah muda kanan dan kiri, sclera putih kanan dan kiri,
palpebra tidak ada oedema kanan dan kiri, tidak ada alat bantu, pergerakan bola
mata normal kanan dan kiri.
2. Hidung
mukosa hidung lembab, ada secret, warna secret bening, tidak ada alat bantu.
3. Telinga
bentuk telinga simetris, ketajaman pendengaran normal dengan tepuk tangan dan
saat dipanggil, tidak ada alat bantu, tidak ada kelainan lain.
H. Sistem Saraf
Kesadaran compos mentis, GCS : 4-5-6, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada nyeri kepala, tidak ada kelainan nervus cranialis,
I. Sistem Integumen dan muskuloskletal
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai normal,tidak ada fraktur, tidak ada
dislokasi, kulit bersih, akral hangat, turgor Warna kulit sawo matang, kulit bersih,
akral teraba hangat, tugor kulit normal, CRT <3 detik, tidak ada sianosis pada pasien
J. Sistem Perkemihan
Bentuk alat kelamin normal, uretra normal, alat kelamin bersih, frekuensi berkemih
2x/hari, warna kuning, bau khas urine, produksi urin 1500 ml/hr dan menggunakan
pampers, tidak ada alat bantu yang digunakan, tidak ada masalah eliminasi urine
K. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak
ada hiperglikemia, tidak ada hipoglikemia
L. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki
IX. Pemeriksaan Diagnostik:-
X. Terapi Saat Ini
- Paracetamol 2,5
XI. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Ds : ibu pasien mengatakan Spasme jalan napas Bersihan Jalan
anaknya batuk pilek Npas Tidak Efektif
Do :
- Adanya secret secret
- mukosa hidung kering
- 40x/menit
- suara ronkhi,
- pola nafas takipnea
2 Ds : ibu pasien mengatakan Proses penyakit hipertermia
anaknya sudah 2 hari
Do :
- kulit teraba hangat
- Mukosa bibir kering
- Suhu : 38,5℃
- RR:40x/menit

XII. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
bafas tidak efektif keperawatan selama 1x30 Observasi
menit, selama 3 hari 1. Monitor pola napas
diharapkan demam anak (frekuensi, kedalaman,
menurun dengan kriteria usaha napas)
hasil : 2. Monitor bunyi napas
- Produksi sputum menurun tambahan
- Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum
Terapeutik
 1. Berikan minum air
hangat
2. Lakukan fisioterapi
dada
3. Berikan oksigen,jika
perlu
Edukasi
Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolotik
2 hipertermia Setelah dilakukan tindakan Edukasi Termoregulasi
keperawatan selama 1x30 Observasi
menit, selama 3 hari 1. Identifikasi kesiapan
diharapkan demam anak dan menerima informasi
menurun dengan kriteria Terafeutik
hasil : 1. Sediakan materi dan
- Suhu tubuh membaik media pendidikan
- Suhu kulit membaik kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
1. Ajarkan kompres
hangat jika demam
2. Ajarkan cara
pengukuran suhu
3. Anjurkan penggunaan
pakaian yang dapat
menyerap keringat
 4. Anjurkan tetap
memandika pasien
5. Anjurkan pemberian
antipiretik, sesuai
indikasi
6. Anjurkan menciptakan
lingkungan yang
nyaman
7. Anjurkan membanyak
minum
8. Anjurkan
menggunakan pakaian
yang longgar

XIII. Implementasi Keperawatan

 N Hari/tgl No Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
o Dx
1 Senin 5 1 10:00 1. Menjelaskan pada 1. Ibu pasien mampu
Desember WITA keluarga tentang menjelaskan tentang
2022
ISPA batuk
- Ibu pasien mampu
menjelaskan
pengertian ISPA
dengan bahasanya
sendiri
- Ibu pasien mampu
menyebutkan
penyebab ISPA
yaitu dari bakteri
- Ibu pasien mampu
menyebutkan 2
dari 3 tanda ISPA
pada anak
- Ibu mampu
menjelaskan tetang
cara penularan
ISPA yaitu karena
masuknya
mikroorganisme
(bakteri, virus)

10:10 2. Menganjurkan 2. Orang tua

WITA keluarga untuk memberikan minum
memberikan air hangat pada anak
hangat 3. Di dapatkan suara
ronkhi
10:15
WITA 3. Auskultasi suara
nafas

2 Senin 5 2 10:20 1. Menjelaskan pada Keluarga pasien mampu

Desember WITA keluarga tentang menjelaskan kembali
2022
demam tentang demam

10:25 Menganjurkan keluarga pasien

WITA keluarga untuk mengganti pakaian tipis
memberikan pakaian
yang tipis dan
menyerap keringat
10:30 keluarga mengopres di
WITA Mengajarkan keluarga aksila
cara mengompres yang
benar
10:35 Keluarga memberi air
WITA Menganjurkan pada putih dan susu
keluarga untuk tetap
N Hari/tgl No Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
o Dx
1 Selasa 6 1 16:00 Menganjurkan keluarga Keluarga memberi air
desember WITA memberikan minum hangat
2022
hangat

16:05 Mengobservasi retraksi Tidak ada retraksi, pola

WITA otot bantu nafas, nafas vesikuler
observasi pola napas

16:10 Memberikan obat

WITA

Menanyakan kembali
16:15
WITA
pengetahuan keluarga
tentang penyakit anak
2 Selasa 6 2 16:20 Menganjurkan keluarga Keluarga pasien
desember WITA untuk memberikan memberikan pakaian
2022
pakaian yang tipis dan yang tipis dan
menyerap keringan menyerap keringat

16:25 Menganjarkan keluarga Keluarga mengompres

WITA cara mengompres yang pada bagian aksila
benar
16:25
WITA Menganjurkan pada Keluarga memberikan
keluarga untuk tetap minum air putih
memberikan cairan
yang cukup

16:25
WITA Mengobservasi TTV Suhu : 37,0℃ - RR :
35/menit - Nadi :
120x/menit
16:30
WITA Memberikan obat Paracetamol oral
 N Hari/tgl No Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
o Dx
1 Rabu 7 1,2 16:00 Kolaborasi pemberian Paracetamol 2,5
desember WITA obat Glyceryl guaiacolate 2,5
2022 Cetirizine 2,5

16:05 Mengobservasi TTV : • N : 81 x/menit

WITA • S : 36,2° C • RR : 30
x/menit

16:10
WITA Menganjurkan keluarga Orang tua mampu
memberikan minum memberikan minum
kepada pasien

XIV. Evaluasi
Hari/tgl/jam Diagnosa Kep SOAP TTD/Nama
Rabu 7 desember 2022 Bersihan jalan nafas S:
tidak efektif Ibu pasien
mengatakan batuk
dan pilek anaknya
berkurang
A:
keluarga pasien
mampu menjelaskan
kembali tentang
batuk

produksi sputum
berkurang

RR: 30x/menit

A: masalah teratasi

P:Intevensi di
hentika

Rabu 7 desember 2022 hipertermia S:

ibu mengatakan
demam anak nya
sudah tidak terlalu
tinggi
A:
keluarga mampu
menjelaskan kembali
tentang suhu tubuh

Keluarga
melaporkan suhu
tubuh kembali
normal
Membrane mukosa
lembab
Suhu tubuh dalam
batas normal 36-
37,50C
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi di
lanjutkan