FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. J
2. Tempat tgl lahir/usia : 2 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Banjarmasin
7. Tgl masuk : Rabu 08 Juli 2020 (jam 11.30 Wita)
8. Tgl pengkajian : Kamis 09 Juli 2020
9. Diagnosa medik : Ispa
10. Rencana terapi : Rawat Inap
11.Asal Rujukan : Puskesmas
B. Identitas Orang tua
Ayah/Ibu
a. N a m a : Ny. I
b. U s i a : 34 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Banjarmmasin

C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. Anak. M 7 Tahun Saudara kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Batu Pilek
Riwayat Keluhan Utama : ISPA
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
 Ank. J dibawa pasien ke IGD dengan keluhan batuk pilek, nafsu makan menurun, mium sufor kurang,
badan lemas sejak 2 hari yang lalu, sekarang pasien mengalami demam
B. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk usia 0-5 tahun)
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan

An. J merupakan anak kedua dari dua bersaudara, selama hamil ibu klien melakukan
pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 × (kali).
b. Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum ibu selama hamil
yaitu tablet penamabah darah dari bidan.
c. Riwayat yang membahayakan kehamilan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM.
d. Kenaikan berat badan selama hamil
Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik± 10 kg.

e. Imunisasi TT.

Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama kehamilan. Pada usia kehamilan

4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan 5 bulan.
f. Golongan darah
Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.
2. Natal
a. Tempat melahirkan di RSUD Ulin Banjarmasin

b. Lama dan jenis persalinan

Persalinan secara sectio caesaria karena kehamilan mengalami ketuban pecah dini
c. Penolongan persalinan
Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh dokter
d. Cara untuk memudahkan persalianan Dengan cara caesar
e. Komplikasi waktu lahir
Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.

3. Post Natal
a.Kondisi bayi
BB lahir : 3200 gram
PB lahir : 49 cm
 b. Penyakit saat lahir
Ibu mengatakan pada saat lahir An. J tidak mempunyai penyakit.

c.Problem menyusui
Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui .
d. Penyakit yang pernah di alami
Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang berat dan
hanya pernah mengalami panas / demam.

e.Kesehatan yang dialami

Ibu mengatakan An. J tidak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan.

f. Riwayat operasi
Ibu megatakan An. J tidak pernah di lakukan tindakan operasi.
g. Riwayat alergi
h. Ibu megatakan An. J tidak mempunyai riwayat alergi.
i. Riwayat pengobatan
j. Ibu klien mengatakan saat An. J sakit atau demam sebelum dibawah ke
puskesamas untuk mendapatkan pengobatan.
k. Perkembangan anak di banding saudara-saudaranya
l. An.A tidak mempunyai saudara, anak pertama dari Tn. M dan Ny. J
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit anggota keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Ada riwayat batuk lama yang diderita oleh kakek pasien
 Ibu alergi terhadap cuaca dingin dan makanan berupa telur
 Tidak ada riwayat kejang demam atau epilepsy
 Tidak ada riwayat hipertensi
 Tidak ada riwayat diabetetes mellitus
2. Genogram

Ayah Ibu

2thn Kakak 7
Thn

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meningal
: Hubungan Pernikahan
: Hubungan saudara
…… :
Serumah
: Pasien

3. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Reaksi Setelah Pemberian

Pemberian
1. BCG Pada usia 6 bulan Membentuk abses 1-2 bulan

2. DPT (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari

3. Polio (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi

4. Campak - -

5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidak ada reaksi

4. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan Fisik
(1) Berat badan : 12 kg
(2) Tinggi badan : 87,2 cm
(3) Waktu tumbuh gigi : An. J tumbuh gigi usia 10 buln
b. Perkembangan tiap Tahap
Usia anak saat :
Mulai duduk usia 6 bulan
Anak mulai berdiri usia 11 bulan
Anak bisa berjalan usia 1 tahun

5. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI

 ASI selama 1 tahun disertai minum susu formula

 Diberikan makanan tambahan bubur SUN saat umur 6 bulan
 Nafsu makan anak baik, sehari makan 3 kali
 Anak senang mengkonsumsi permen, minuman dingin/es
 Anak tidak menyukai sayur
 Makanan yang dikonsumsi sekarang adalah nasi, ikan kadang-kadang, ayam
kadang kadang
 Sekarang anak tidak minum susu
 Lama pemberian : Saat ini An. J masih minum susu formula

b. Pemberian Susu Formula

Ibu mengatakan anaknya diberikan susu formula.
c. Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Pada usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan
lama pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang
diberikan yaitu bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada
saat ini jenis nutrisi belum diketahui dan lama pemberian belum
diketahui.
6. Riwayat Pasien Sosial
(a) Tempat tinggal
An. J diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang
sama.

(b) Lingkungan rumah

Hubungan anggota keluarga baik
(c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain
Rumah tempat tinggal An. J jauh dari sekolah dan tidak ada
tempat bermain.

(d) Rumah tidak ada tangga biasa

Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga
(e) Hubungan antara anggota keluarga
Hubungan dalam keluarga baik
(f) Pengasuh anak
An. J diasuh oleh kedua orang tuanya
7. Riwayat Spritual
(a) Suportn system dalam keluarga
Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil
keputusan.

(b) Kegiatan keagamaan

Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama-
sama

8. Reaksi Hispotalisasi
a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
(1) Ibu membawah anaknya ke puskesmas
Saat An. J sakit ibu langsung membawah An. J ke puskesmas.
(2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan
yang akan dilakukan oleh medis atau perawat.

(3) Orang tua nampak cemas dan khawatir

 Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.
(4) Orang tua selalu berkunjung ke puskesmas
Bila anak demam ibu berkunjung ke puskesmas.
(5) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saat ini
b) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap
Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu
mengatakan An. J saat melihat perawat anaknya selalu menagis.

9. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

1. Selera makan Selera makan sangat Selera makan

baik
tidak ada /
menurun

2. Menu makan Bubur Makanan hanya

ASI

3. Frekwensi makan Makanan 3× sehari An. J tidak mau

dengan 1 porsi bubur makan
dihabiskan

4. Makan pantangan - -

5. Makanan yang disukai - -

6. Perubahan pola makanan - -

7. Cara makan An. J disuap oleh Tidak mau

ibunya makan

8. Ritual saat makan - -

b. Cairan

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI + air putih ASI + air

putih

2. Frekwensi minuman An. J minum kurang lebih 7- An.J

12 kali sehari minum ± 7-9
kali perhari

3. Kebutuhan garam - -

4. Cara Pemenuhan - -

c. Eliminasi

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB

1. Tempat pembuangan Dipampers Dipampers

2. Frekwensi (waktu) 1× sehari 3× sehari

3.. Konsistensi Padat, lembek Cair + ampas

4. Kesulitan Tidak ada kesulitan -

5. Obat pencegah Tidak ada Tidak ada

BAK

6. Frekwensi 3× atau 4× sehari > 3× sehari

7. Volume 1000 cc 1000 cc

8. Warna atau kejernian Jernih Kekuningan Kuning pekat (warna

teh pekat)
d. Istirahat Tidur

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

- Siang Tidak teratur Terganggu tidak

teratur

- Malam 19.00 wita Tidak teratur

2. Pola Tidur Sebelum tidur An. J selalu Tidak ada

kenyamanan

3. Kebiasaan Disusui oleh ibunya Dan An. J rewel

sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Terganggu karena
selalu BAB

e. Personal Hygiene

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara An. J dimandi oleh Selama An. J

ibunya sakit/dirawat Belum
pernah mandi
Oleh ibunya

- Frekwensi 2 sehari -

- Alat mandi Sebelum mandi -

2. Cuci rambut 2x sehari -

 - Frekwensi 3 seminggu -

- Cara Dicuci oleh ibunya -

3. Gunting kuku

- Frekwensi 1 dalam 2 minggu -

- Cara Dipotong oleh ibunya -

4. Gosok gigi - -

f. Aktivitas/ Mobilitas Fisik

No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari - -

2. Pengaturan jadwal - -

3. Pengaturan alat bantu - -

aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Terhalang oleh
tubuh infuse

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Klien
(1) KU lemah
(2) Kesadaran Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
(1) Suhu : 37,8
(2) Nadi : 100 menit
(3) Respirasi : 28 menit
(4) Tekanan darah :-
c. Antropometri
(1) Tinggi badan : 87,2 cm
(2) Berat badan : 12000 gram
(3) Lingkar lengan atas : 10 cm
 (4) Lingkar kepala : 34 cm
(5) Lingkar dada : 33 cm
(6) Lingkar perut : 32 cm
d. Sistem Pernapasan
(1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan
Kelenjar pada leher : Tidak ada pembengkakan pada
leher
(2) Dada
(a)Bentuk dada : Bentuk dada smetris
(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengan transversal
:
(c)Gerakan dada : Simetris antara kiri dan kanan
(d) Suara napas : Vesikuler
(3) Clubbing finger : Normal
e. Sistem Cardio Vasculer
(1) Conjungtiva : Pink
(2) Suara jantung S1, S2 : Normal (LUB, DUK)
(3) Capitarry refilling time : ≤ 3 detik
f. Sistem Pencernaan
(1) Sklera : Tidak ada ikterus
(2) Mulut : mucosa mulut kering
(3) Jumlah gigi :
(4) Kemampuan menelan : Tidak ada masalah
(5) Abdomen : Peristaltik usus 24x/menit
(6) Arus : Baik
g. Sistem Indra
(1) Mata
A. Kelopak mata : Bersih tidak anemis pada kunjungtiva
B. Pemeriksaan virus : -
C. Lapang pandang :-
(2) Hidung
A. Penciuman : Tidak ada masalah pada penciuman
(3) Telingan
(a) Keadaan daun telinga : Bersih tidak ada kelaianan
 (b) Fungsi pendengaran : Baik tidak terdapat kuman pada
lubang telinga.
h. Sistem Saraf
(1) Fungsi cesebral
a. Status mental : Baik, tidak ada gangguan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Bicara ekspresive :-
(2) Fungsi carnial
a. Nervus I : tidak ada
b. Nervus II : tidak ada
c. Nervus III, IV, VI : tidak ada
d. Nervus V : tidak ada
e. Nervus VI : tidak ada
f. Nervus VII : tidak ada
g. Nervus VIII : tidak ada
h. Nervus IX : tidak ada
i. Nervus X : tidak ada
j. Nervus XI : tidak ada
k. Nervus XII : tidak ada

(3) Fungsi Mutorik

An. J tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah.

(4) Fungsi Tensus

An. J merasakan semula rangsangan yang diberikan
(5) Refleks Basep
I. Sistem muskulo skeletal
(1) Kepala : Tidak ada kelainan
(2) Vertebrata : Tidak ada kelaianan
(3) Pelvis : Tidak ada kelaianan
(4) Lutut : Tidak ada kelaianan
(5) Kaki : Kedua kaki normal
(6) Tangan : Kedua tangan normal
J. Sistem Intagumen
 (1) Rambut : Pendek
(2) Kulit : Bersih
(3) Kutu : Pendek
K. Sistem Endokrin
(1) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
thyroid
(2) Eksliresi urine :-
L. Sistem Perkemihan
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan.
M. Sistem Reproduksi Vagina
Bersih tidak ada kelaianan
N. Sistem Imun
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
• Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
(a) Motorik kasar :-
(b) Motorik halus :-
(c) Bahasa :-
(d) Personal hygiene : Belum mandiri

Therapi Medis

Pengobatan farmakologi yang diberikan adalah :

- Glyceryl Guaiacolate 5 – 12 tahun = 100-200 mg, 3-4 kali sehari.
- Paracetamol tablet 500 mg 3x ½ tab
10-15 mg/kg BB/x 210- 315 mg
- Vitamin C 45 mg/ hari
Pengobatan nonfarmakologi berupa saran kepada pasien untuk :
1. Makan secara teratur, mengurangi minum yang dingin-dingin, hindari perokok, larang anak
untuk mencoba menghisap rokok.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan mengkonsumsi
vitamin bila perlu.
3. Istirahat yang cukup.
Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds: Ibu mengatakan Pencemaran Udara (asap Batuk, pilek sejak 2 hari
bahwa klien mengalami rokok, asap kendaraan, yang lalu disertai dengan
batuk, pilek sejak 2 hari asap pabrik dll) demam, sakit
yang lalu disertai dengan mengandung virus dan tenggorokan dan adanya
demam, sakit bakteri suara tambahan saat tidur
tenggorokan, dan adanya   (stridor).
suara tambahan saat tidur Terhirup oleh hidung
(stridor).
Virus / bakteri jenis
Streptococcus dan
Micsovirus, merusak
lapisan epitel dan lapisan
mukosa

Anak menjadi lemas dan

terdapat gangguan sistem
pernafasan
Do: Klien terlihat lemas
dan gelisah

G. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

Klien batuk, pilek, demam, sakit tenggorokan, dan adanya suara tambahan saat tidur (stridor).
Berhubungan dengan saluran pernapasan atas.

H. Rencana Asuhan Keperawatan

   
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Implementasi Evaluasi Para
Intervensi Rasional
f
1 Pola nafas Tujuan Lakukan Dengan Melakukan S: Klien
tidak panjang: pemberian posisi pemberian pemberian mengatakan
efektif Dalam yang nyaman posisi yang posisi yang batuk masih
berhubungan waktu 3x24 nyaman nyaman ada
dengan jam batuk usaha nafas O: -Klien
Keletihan klien hilang akan kembali masih
otot dengan normal terlihat
pernapasan kriteria: sekaligus batuk
DS: Ibu -Batuk klien dapat -Skala 3
mengatakan hilang mengeluarkan A: Masalah
batuk sejak -Skala 0 sputum klien belum
3 hari yang dengan teratasi
lalu mudah dan P:
DO: Klien Tujuan Berikan therapy meningkatnya Intervensi
terlihat pendek: obat Glyceryl suplai dilanjutkan
batuk Dalam Guaiacolate oksigen ke
berulang- waktu 8 jam 1 x 1/4 paru-paru
ulang batuk klien
-Skala nyeri berkurang Dengan Memberikan S: Klien
3 dari 0-5 dengan memberikan therapy obat mengatakan
kriteria: therapy obat Glyceryl batuk
-Klien batuk klien Guaiacolate berkurang
terlihat berkurang 1 x 1/4 O: Skala 2
tenang ataupun A: Masalah
-Skala 2 hilang klien
teratasi
sebagian
P:
 Intervensi
dilanjutkan
2 Bersihan Tujuan Lakukan Dengan Melakukan S: Klien
jalan panjang: pemberian posisi pemberian pemberian mengataka
berhubungan Dalam yang nyaman posisi yang posisi yang n pilek
dengan waktu 3x24 nyaman nyaman berkurang
nafas tidak jam pilek terciptanya sedikit
efektif klien hilang jalan nafas O: -Klien
Mukus yang dengan yang bersih terlihat
berlebihan kriteria: dan patent, sedikit
DS: Ibu -Klien tidak meningkatnya nyaman
mengatakan menghirup pengeluaran -Skala 1
pilek sejak 2 udara ke sekret A:
hari yang hidung Masalah
lalu secara klien
DO: Klien berulang- teratasi
terlihat ulang dan sebagian
menghirup cepat P:
udara ke dengan Intervensi
hidung adanya dilanjutkan
secara suara
berulang- tambahan
ulang dan -Skala 0
cepat
dengan
adanya suara
tambahan
-Skala 2 dari
0-5

Tujuan Berikan therapy Dengan Memberikan S: Klien

 pendek: obat memberikan therapy obat mengataka
Dalam Chlorpheniramin therapy obat Chlorpheniram n pilek
waktu 8 jam e Maleate 1 x 1/4 diharapkan ine Maleate 1 x berkurang
1
pilek klien pilek klien /4 O: Skala 1
berkurang berkurang A:
dengan atau hilang Masalah
kriteria: klien
-Klien teratasi
terlihat sebagian
nyaman P:
-Skala 2 Intervensi
dilanjutkan
3 Demam Tujuan Lakukan kompres Dengan Melakukan S: Klien
berhubungan panjang: daerah frontal kompres kompres mengataka
dengan Dalam diharapkan daerah frontal n demam
proses waktu 3x24 demam klien berkurang
infeksi atau jam demam hilang O: Klien
inflamasi klien hilang terlihat
DS: ibu dengan tenang
mengatakan kriteria: A:
anak demam Klien tidak Masalah
DO: Klien gelisah klien
terlihat teratasi
gelisah Tujuan Berikan therapy Dengan Memberikan sebagian
pendek: obat Paracetamol memberikan therapy obat P:
Dalam sirup 3x1 therapy obat Paracetamol Intervensi
waktu 8 jam demam klien sirup 3x1 dilanjutkan
demam hilang
klien
berkurang
dengan S: Klien
 krtiteria: mengataka
Klien n demam
terlihat berkurang
tenang O: Klien
terlihat
tenang
A:
Masalah
klien
teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
4 Sakit Tujuan Lakukan therapy Dengan Melakukan S: Klien
tenggorokan panjang: pijat daerah leher dilakukan therapy pijat mengataka
berhubungan Dalam therapy pijat daerah leher n sakit
dengan virus waktu 3x24 diharapkan tenggoroka
atau bakteri jam sakit sakit n masih
sterptokokus tenggorokan tenggorokan ada
atau disebut hilang berkurang O: Klien
dengan strep dengan masih
throat yang kriteria: terlihat
menyerang -Klien tidak memegang
tenggorokan memegang tenggoroka
DS: Ibu tenggorokan n
mengatakan A:
sakit Masalah
tenggorokan klien
dan adanya belum
suara teratasi
tambahan P:
saat tidur Intervensi
(stridor) dilanjutkan
DO: Klien Tujuan Berikan therapy Dengan Memberikan S: Klien
terlihat pendek: obat Amoxilin memberikan therapy obat mengataka
memegang Dalam sirup 3 x 2 dan therapy obat Amoxilin sirup n sakit
tenggorokan waktu 8 jam Vitamin B diharapkan 3x2 dan tenggoroka
sakit Kompleks 1 x 1/2 sakit Vitamin B n dan suara
tenggorokan tenggorokan Kompleks 1x1/2 stridor
klien klien hilang hilang
berkurang dan suara O: Klien
dengan stridorpun terlihat
kriteria: hilang nyaman
Klien A:
terlihat Masalah
nyaman klien
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
di rumah

Banjarmasin, 10 Juli 2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Muhsinin, NS.,M.KEP.,SP.Anak) (Rina Farida, S.KEP.,NS)