RESUME KEPERAWATAN PADA An.

P
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : PNEUMONIA
DI RUANG AZALEA RSUD KEBAYORAN LAMA

Oleh:
NURUL KHIKMAH
18220100036

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
: An. P
1. Nama/Nama panggilan

2. Tempat tgl lahir/usia : Jakarta, 13-09-2018/ 4 tahun 4 bulan

3. Jenis kelamin : perempuan

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jl. Radio Dalam

7. Tgl masuk : 09 Februari 2023

8. Tgl pengkajian : 09 Februari 2023

9. Diagnosis medik : Pneumonia komunitas

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. T

b. U s i a : 38 th

c. Pendidikan : Diploma

d. Pekerjaan : Karyawan swasta

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Jl. Radio Dalam

 2. Ibu

a. N a m a : Ny. R

b. U s i a :40 th

c. Pendidikan :SMA

d. Pekerjaan : IRT

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl. Radio Dalam

C. Identitas Saudara Kandung (Jika

Ada) Pasien anak pertama

No N A M U S I HUBUNGA STATUS KESEHATAN

A N
A
1 An. A 10 th Kakak Sehat

I. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
Sesak nafas sejak tadi malam

2. Riwayat penyakit sekarang :

Orangtua pasien mengatakan anaknya sesak nafas sejak semalam. Klien juga
mengalami batuk berdahak yang aktif sejak 2 hari SMRS, produksi sekret
berlebih. Pemeriksaan TTV: N: 125x/m, RR: 35x/m, S: 37,3 C, saturasi oksigen
97% dengan oksigen nasal kanule 2 lpm. BB: 10kg

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
Saat hamil ANC di bidan dekat rumah di Puskemas, tidak ada kelainan
2. Natal care
Klien dilahirkan di Puskemas dibantu oleh bidan dengan partus spontan
3. Post natal
Setelah dilahirkan 24 jam klien dibawa pulang ke rumah, tidak ada kelainan
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat :
Klien pernah dirawat karena sakit TB pada tahun 2020 dan mengkonsumsi
obat OAT tuntas selama 6 bulan.
b. Pernah Di Operasi :
Klien belum pernah mengalami tindakan operasi
c. Masih dalam Pengobatan:
Tidak ada
d. Kecelakaan :
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
e. Riwayat Alergi :
Klien tidak ada alergi obat-obatan maupun makanan
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM, hipertensi, n a m u n a y a h
klien riwayat TBC pada tahun 2020 dan sudah tuntas pengobatan
selama 6 bulan.

Genogram

Keterangan
Laki-laki :
Perempuan :

Tinggal satu rumah:

Klien:
3. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberia setelah
n pemberian
1. BCG Usia 1 bulan 1 kali - -
2. DPT (I,II,III) Usia 2, 3, 4 bulan 3 kali Demam
3. Polio (I,II,III,IV) Usia Baru 4 kali
lahir, 1,2,3,
bulan
4. Campak Usia 10 bulan 1 kali
5. Hepatitis usia0,1,2,3 bln 3 kali

B. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
 Berguling 4 bulan
 Duduk 7 bulan
 Merangkak 8 bulan
 Berdiri 10 bulan
 Berjalan 13 bulan
 Senyum kepada orang lain pertama kali 4 bulan
 Bicara pertama kali : 9 bulan dengan menyebutkan : PaPa dan mama
 Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

II. Riwayat Nutrisi

 Pemberian ASI : Diberikan sampai usia 18 bulan
 Pemberian susu formula : tidak diberikan
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 6 bulan ASI 6 Bulan

6 – 8bulan Bubur 2 Bulan
8- 10 bubur nasi Saring 2 Bulan
10 – 12 bula Bubur nasi 2 bulan
1 tahun s/d sekarang Nasi tim 3 tahun
Nasi biasa
III. Riwayat Psikososial

a. Anak tinggal bersama : orang tua.

b. Hubungan antar anggota keluarga : baik
c. Lingkungan Rumah : baik
d. Pengasuh anak : orang tua
IV. Riwayat Spiritual
1 Support sistem dalam keluarga : baik
.
2 Kegiatan keagamaan : mengaji
.

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena :
Anaknya sesak nafas dan batuk,
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : dokter sudah menjelaskan
kondisi anaknya
 Perasaan orang tua saat ini :
Sangat sedih karena anaknya sakit, tetapi juga sudah lebih tenang karena
anaknya segera di tangani di rumah sakit
 Orang tua selalu berkunjung ke RS : ibunya selalu ada mendampingi anaknya

B. Yang akan tinggal dengan anak : ibunya

C. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
anak mengatakan saat ini sedang sakit, dan nginep di rumah sakit
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
I : ekspansi dada simetris, RR 35 x / menit, ada cuping hidung,
A: suara nafas ronchi dikedua lapang paru
Pe : suara sonor pada intercotae kiri
Pa: tidak teraba adanya krepitasi, nyeri tekan pada dada yang sebelah kanan
b. Sistem Kardiovaskuler
I : tampak iktus cordis di intercostae 5 midclavikula sinistra
A: terdengar bunyi jantung I dan bunyi jantung II
Pa: HR 110 X /menit, agak kuat, akral hangat, CRT 2 detik
 c. Sistem Persyarafan
Kes : Compos Mentis , GCS E4M6V5, Pupil isokor, reflek cahaya +/+
d. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri ketuk di pinggang kiri dan kanan
e. Sistem Pencernaan
Mukosa mulut kering, gigi tidak ada caries. muntah lebih dari 5 kali, ada mual,
bising usus 35 kali/menit, perut kembung, nafsu makan menurun
f. Sistem Muskuloskeletal
Nyeri pada sendi, kekuatan otot 55
55
g. Sistim Endokrin
Nafas tidak bau keton, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
sistem sensoribaik, masih bisa membedakan rasa pahit dan manis
i. Sistim integument
Elastisitas kulit baik, turgor baik, kulit tampak merah, kulit terasa hangat
j. Sistim imun dan hematologi
Suhu 36.8°C, BB sebelum sakit 32 kg, BB saat ini 30 kg, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening
k. Sistem Reproduksi
tidak dikaji

I. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Oksigenisasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

2. Nutrisi
Pernapasan Room air Nasal kanule 2 lpm

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola makan 3 x sehari, menu nasi Makan 3x hari diit

biasa, sayur dan lauk bubur tktp, habis makan
1/3 porsi

Nafsu makan baik Menurun

 3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Minum Cukupair putih,Kurang, ada mual , dan

kadang- kadang minummuntah
susu kotak Terpasang infus kaen 1b
100ml/24 jam

4. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB 1 – 2 kali sehari Belum BAB

BAK 4-5 kali sehari, 4-6 kali menggunakan

pampers

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

tidur Tidur siang teratur 1- 2Tidak teratur, sesekali

jam sehari kebangun karena batuk dan
Tidur malam dari jamsesak.
21-06
6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi 2 kali sehari masih di bantu1 kali di seka oleh

orang tua ibunya
 7. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jalan, lari dan Biasa, cenderung banyak Anak bedrest di tempat tidur
bermain gerak

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

09-02- Hb 12,0 10,8 – 12,8
2023 HT 34,4 34 – 43
Leukosit 10 5,5 – 10,0
Trombosit 252 229 – 553
GDS 100 60 -100
Na 135 135 – 15,5
K 4,0 3,5 – 5,5
CL 104 95 – 108
Antigen SAR CO- Negatif negatif
2

b. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak dilakukan
c. Progam Terapi
 Infus Kaen 1B 1000 cc/24 Jam
 inj. Dexametason 3x1mg
 (ambroxol 1mg+salbutamol 0,5mg+mp 3mg) 3x1 pulv P.O
 Inhalasi Ventolin +Pulmicort tiap 6 jam
 III. ANALISA DATA

TGL/JAM DAT ETIOLOGI MASALAH

A
13– 02-2023 DS : Bersihan jalan
Jam 15.00 Orangtua klien mengatakan nafas tidak efektif
anaknya sesak disertai batuk
DO :
 klien tampak sesak
 batuk tidak efektif, produksi
secret ada
 gelisah
 terdengar ronkhi dikedua
lapang paru
 RR: 35x/menit
 saturasi oksigen 97%
menggunakan oksigen nasal
kanule 2 lpm

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum
berlebih, terdapat ronkhi dikedua lapang paru, sesak nafas, gelisah, RR:35x/mnt.
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

Tgl/
Jam
Kamis Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen N
9-02- napas tidak keperawatan selama 1x24 jam, jalan U
23 efektif b.d diharapkan bersihan jalan napas R
Jam hipersekresi Observasi: U
napas kembali efektif,
10.00 jalan nafas d.d 1. Monitor pola napas, bunyi L
batuk tidak ekspektasi meningkat, dengan napas tambahan, dan produksi
efektif, sputum kriteria hasil: sputum
berlebih, Indikator K T Terapetik
terdapat ronkhi batuk efektif 1 3 2. Posisikan pasien semi fowler
dikedua lapang Produksi sputum 1 3 3. Berikan minuman hangat
paru, sesak 4. Lakukan fisioterapi dada
Ronkhi 1 3
nafas, gelisah, Edukasi
RR:35x/mnt Gelisah 1 3 5. Ajarkan teknik batuk efektif
Dyspnea/sesak 1 3 Kolaborasi
napas
Kolaborasi pemberian oksigen nasal
Frekuensi napas 1 3 kanule 2 lpm dan pemberian terapi
inj Ceftriaxon 2 x 500mg (i.v), inj.
Dexametason 3x1mg (i.v),
(ambroxol 1mg+salbutamol
0,5mg+mp 3mg) 3x1 pulv P.O,
Cetirizine 1x3mg: P.O dan Inhalasi
Ventolin +Pulmicort tiap 6 jam
 V. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ DX. Kep IMPLEMENTASI RESPON Paraf

Tgl/
Jam
Kamis Bersihan jalan Memonito S: pasien mengatakan sesak nafas dan batuk N
9-02- napas tidak r pola O: klien tampak batuk, secret ada warna U
23 efektif b.d napas, kekuningan kental. tampak sesak, tidak ada R
Jam hipersekresi bunyi sianosis, CTR <2 detik, menggunakan otot U
10.00 jalan nafas d.d napas, bantu pernapasan, cuping hidung, retraksi L
batuk tidak tamba dada dangkal, terdapat suara ronkhi di
efektif, sputum han kedua lapang paru, RR: 35x/mnt, saturasi
berlebih, dan 97% dengan oksigen nasal kanule 2lpm.
terdapat ronkhi sputu
10.10 dikedua lapang m S: orangtua pasien mengatakan pasien lebih
paru, sesak nyaman posisi setengah duduk
nafas, gelisah, O: tampak lebih rileks
12.00 RR:35x/mnt
S: orangtua klien mengatakan setelah
diberikan terapi selama 30 menit, klien
dapat mengeluarkan dahaknya, anaknya
Memberik lebih tenang tidak terlalu rewel dan gelisah.
an O: setelah diberikan terapi selama 30 menit,
posisi alergi obat tidak ada, secret dapat
semi dikeluarkan konsistensi kental, warna putik
fowler kekuningan.
13.00
S: orangtua klien mengatakan anaknya lebih
Memberikan terapi inj rileks setelah dilakukan tindakan, sesak
Ceftriaxon 2 x 500mg (i.v), inj. sedikit berkurang
Dexametason 3x1mg (i.v), O: dahak dapat dikeluarkan, prosuksi sputum
(ambroxol 1mg+salbutamol putih kekuningan. Ronkhi masih terdengar
0,5mg+mp 3mg) 3x1 pulv P.O, di kedua lapang paru, RR: 30x/m, retraksi
Cetirizine 1x3mg: P.O dan dada dangkal, nafas masih ada cuping
13.30 Inhalasi Ventolin +Pulmicort hidung dan menggunakan otot bantu nafas.
tiap 6 jam
S; orangtua klien mengatakan akan mengikuti
Melakukan fisioterapi dada dan anjuran perawat
batuk efektif O: klien mau minum air putih hangat, namun
masih sedikit demi sedikit.

Menganjurkan klien untuk

minum air putih hangat
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No SOAP Ttd

tgl/ DP
jam
Kamis 1.S: orangtua klien mengatakan setelah diberikan tindakan dan terapi sesak anaknya sedikit N
9-02-23 berkurang, lebih rileks, dahak dapat dikelurkan sedikit demi sedikit U
Jam O: Tampak kesadaran cm, sputum ada warna putih kekuningan, kental, tampak lebih R
14.00 rileks, tidak ada sianosis, CTR<2 dtk, masih terdengar ronkhi dikedua lapang paru, U
retraksi dada dangkal, masih penggunaan otot bantu napas sesekali, , RR: 30x/mnt, L
saturasi oksigen 97% dgn nasal kanule 2 lpm.
A: berihan jalan nafas belum teratasi
indikator K Hasil Target
batuk efektif 1 2 3
Produksi sputum 1 2 3
Ronkhi 1 1 3
gelisah 1 2 3
Dyspnea/sesak 1 2 3
Frekuensi napas 1 2 3
P: lanjutkan intervensi: 1,2,3,4, dan 5