LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R

DENGAN DIAGNOSA BRONKOPNEUMONIA DI RUANG MELATI
RSUD KABUPATEN CIAMIS

Disusun oleh :
INTI MUSTIKA
1490122112

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. R
DENGAN DIAGNOSA BRONKOPNEUMONIA DI RUANG MELATI
RSUD KABUPATEN CIAMIS

I. Biodata
a. Identitas klien
1. Nama/nama panggilan : An. R
2. Tempat tanggal lahir/usia : 7 Bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Dsn. Imbanagara 03/10
Ciamis
7. Tanggal masuk : 07-12-2022
8. Tanggal pengkajian : 08-12-2022
9. Diagnosa medik : Bronkopneumonia
10. Rencana therapi : Antibiotik dan Antipiretik
b. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. D
b. Usia : 37 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Dsn. Imbanagara 03/10
Ciamis
2. Ibu
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 27 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : IRT
 e. Agama : Islam
g. Alamat : Dsn. Imbanagara 03/10
Ciamis
c. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1. An. D 9 tahun Saudara kandung Sehat
2. An.S 4 tahun Saudara kandung Sehat
3. An.R 7 Bulan OS (Orang sakit) (pasien)
II. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
Orangtua pasien mengatakan anaknya batuk, pilek dan sesak sejak 1 hari
yang lalu.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08 Desember 2022, ibu
bayi mengatakan jika anaknya batuk, pilek sejak 2 hari yang lalu,
kemudian sejak sore anaknya tampak sesak, nafas sulit, rewel, dan tidak
mau menete, ada demam.
b. Riwayat kesehatan lalu
(khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Pre natal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 1 bulan sekali
b. Keluhan selama hamil : tidak ada perdarahan, tidak ada infeksi,
tidak ngidam, tidak mual dan muntah, tidak ada demam, tidak
ada therapi obat-obatan.
c. Riwayat : therapy obat-obatan tidak ada
d. Kenainan BB selama hamil : ± 10 Kg
e. Imunisasi TT : 2x Kali
f. Golongan darah ibu : O
Golongan darah ayah : O
2. Natal
 a. Tempat melahirkan : Di rumah bidan
b. Lama dan jenis persalinan : ± 6 jam selama proses persalinan
secara spontan.
c. Penolong persalinan : oleh bidan
d. Cara untuk meudahkan persalinan : diberikan obat perangsang
pada saat proses persalinan
e. Komplikasi waktu lahir : robekan pada perineum 2 jahitan
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 3000 gram, PB lahir 49 cm
b. Apakah anak mengalami penyakit : setelah anak dilahirkan, anak
tidak mengalami penyakit kuning, kebiruan, kemerahan maupun
problem menyusui.
(untuk semua usia)
- Penyakit yang pernah dialami : ketika anak usia 45 hari pernah
dirawat di RS, dengan keluhan lemas, ketika di periksa HB 5gr/dl,
dokter mengatakan terjadi perdarahan di kepala, ibu bayi
mengatakan pernah di lakukan pemeriksaan CT scan kepala, pernah
dilakukan tranfusi darah sebanyak 1 labu.
- Kecelakaan yang pernah dialami : kepala anak pernah terbentur
dengan sikut kakanya yang berusia 4 tahun.
- Pernah : An.R tidak pernah di operasi sebelumnya namun pernah
dirawat di RS
- Alergi : An. R tidak memiliki riwayat alergi apapun.
- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : perkembangan
An.R sejauh ini tidak terlihat tanda-tanda kelainan yang signifikan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga : ibunya mengatakan di dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan
An.R, tidak ada yang memiliki penyakit menular, dan tidak ada
yang memiliki penyakit kronis/serius (mis. Hipertensi, asma,
jantung, DM, dll).
 - Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Pasien perempuan

: Perempuan

: Garis Keturunan / yang tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi

Reaksi Setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1. BCG 0 bulan Tidak ada
2. DPT (I,II,III) 2 bulan, 3 bulan, 4 Bengkak, demam
bulan dan rewel
3. Polio (I,II,III,IV) 0 bulan, 2 bulan, 3 Tidak ada
bulan, 4 bulan
4. Campak belum -
5. Hepatitis 0 bulan Rewel
V. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 7,3 Kg
2. Tinggi badan : 68 cm
3. Waktu tumbuh gigi : - bulan
b. Perkembangan tiap tahap
 Usia anak saat :
1. Beguling : 3 bulan
2. Duduk : - bulan
3. Merangkak : - bulan
4. Berdiri : - bulan
5. Berjalan : - bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 5 bulan
7. Bicara pertama kali : - bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih dengan bantuan orangtua
VI. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : pada saat bayi baru lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : rencana 2 tahun
b. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak diberi susu formula
2. Jumlah pemberian : tidak ada
3. Cara pemberian : tidak ada
c. Pemberian makanan tambahan
1. Pertama diberikan usia : 6 bulan
2. Jenis : biskuit regal dengan tekstur lembut dan cair
d. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0-4 bulan ASI 6 bulan
4-12 bulan ASI dan MPasi 7 bulan
Saat ini ASI dan MPASI
VII. Riwayat Psichososial
- Apakah anak tinggal di : An.R tinggal dirumah sendiri bersama dengan
orangtuanya
- Lingkungan berada di : di desa
 - Apakah rumah dekat : rumah dekat dengan sekolah, ada tempat bermain,
serta An.R masih tidur dengan orangtuanya
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada tangga dirumahnya
yang dapat membahayakan An.R
- Hubungan antar keluarga: harmonis bersama orangtua, saudara dan
nenek/kakek
VIII. Riwayat Spiritual
- Support sistem dalam keluarga : ibu pasien mengatakan bahwa support
system dalam keluarganya baik.
- Kegiatan keagamaan : ibu pasien mengatakan anaknya sering di ajak ke
pengajian yang diadakan di dekat rumahnya.
IX. Reaksi Hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena ibunya merasa
cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya serta ibunya tidak tau
bagaimana cara menangani sakit yang di derita anaknya.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya, dokter
menceritakan tentang kondisi anaknya
- Apakah perasaan orang tua sat ini : merasa cemas dan khawatir
dengan kondisi anaknya.
- Apakah orangtua akan selalu berkunjung : ya, orangtuanya selalu
menemani anaknya selama di rawat di rumah sakit.
- Siapa yang akan tinggal dengan anaknya : ayah, ibu, saudaranya,
dan nenek/kakek
X. Aktivitas Sehari-Hari
a. Nutrisi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan ASI dan MPASI Tidak mau menete
2. Menu makan - -
3. Frekuensi ASI Setiap kali menangis Tidak mau menete
 4. Makanan yang disukai Biskuit bayi Tidak mau
5. Makanan pantangan Tidak Tidak
6. Pembatasan pola Tidak Tidak
7. Makan - -
8. Cara makan Disuapi ibunya Disuapi ibunya
9. Ritual saat makan Berdoa Berdoa
b. Cairan

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman ASI Tidak mau menete
2. Frekuensi minum Setiap kali menangis -
3. Kebutuhan cairan 100cc/kg BB 100cc/kg BB
7,3 kg x 100 = 730 7,3 kg x 100 = 730
cc/hari cc/hari
4. Cara pemenuhan ASI ASI dan cairan infus
c. Eliminasi (BAK&BAB)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat pembuangan Diapers Diapers
2. Frekuensi (waktu) Diapers diganti 3-5x Diapers diganti 3x
sehari sehari
3. Konsistensi BAK : bersih BAK : bersih
BAB : lunak BAB : lunak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
d. Istirahat tidur

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
- Siang Setiap jam 10&jam 13 Tidur tidak nyenyak,
- Malam Jam 20.00 rewel

2. Pola tidur Teratur rewel

3. Kebiasaaan Menete digendong
 sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Rewel dan gelisah
e. Olahraga
f. Personal hygiene

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
- Cara Dimandikan Hanya di waslap
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Alat mandi Sabun mandi, handuk Waslap, handuk
mandi mandi
2. Cuci rambut
- Cara Dibantu oleh Belum mencuci
keluarganya rambut
- Frekuensi 2x seminggu
3. Gunting kuku
- Cara Dibantu oleh ibunya Belum menggunting
- Frekuensi 1x seminggu kuku
4. Gosok gigi
- Cara Dibantu oleh ibunya Belum menggosok
- Frekuensi 2x sehari gigi
g. Aktivitas/mobilisasi fisik

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh
h. Rekreasi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Tidak ada
2. Waktu luang Ada bersama Tidak ada
keluarga
3. Perasaan setelah - -
 rekreasi/bermain
4. Waktu senggang - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur - -
i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien : pasien tampak lemah, kesadaran pasien
composmentis (sadar penuh) dengan nilai GCS 15, tampak sesak,
ronchi basah, ada retraksi dinding dada, ada pernafasan cuping
hidung
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 37.6 oC
Nadi : 125 x/menit
Respirasi : 45 x/menit
SPO2 : 85%
3. Antropometri
Tinggi badan : 68 Cm
Berat badan : 7,3 Kg
Lingkar lengan atas : 10 Cm
Lingkar kepala : 40 Cm
Lingkar dada : 45 Cm
Lingkar perut : 43 Cm
Skin fold : warna kulit putih dan tekstur kulit lembut
4. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kulit : Warna kulit putih, tampak bersih, lembut, tidak
ikterus/kuning, rambut hitam tipis, turgor kulit cukup, tidak
terdapat luka, tidak sianosis, tidak ada lesi, tidak ada kelainan
pada kulit.
b. Kepala dan leher : rambut hitam, tipis, tampak bersih, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, rambut tidak rontok, penyebaran rambut
merata, tekstur rambut halus.
c. Mata : mata simetris, bersih, sklera tidak ikterik, reflek mata
normal, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil terhdap cahaya
normal, gerakan bola mata normal.
d. Mulut : bentuk simetris, bibir bersih, mukosa tidak kering,
warna bibir merah muda, belum ada gigi, mulut bersih
e. Telinga : telinga simetris, posisi telinga sejajar dengan mata,
ukuran/bentuk telingan normal, tidak ada kelainan, lubang
telinga bersih, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran
normal, tidak terdapat alat bantu mendengar pada pasien, tidak
ada nyeri tekan pada daun telinga pasien.
f. Hidung : hidung simetris, posisi hidung normal, terdapat
pernafasan cuping hidung, terdapat 2 lubang hidung, terpasang
alat bantu nafas oksigen 2 liter/nasal, tidak ada lesi, terdapat
banyak secret/cairan pada hidung pasien
g. Thorak : bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, klavikula
normal, pergerakan dada normal, terdapat retraksi dinding dada,
tidak ada kelainan, suara nafas ronchi, irama nafas cepat dan
teratur, pengembangan dada pasien ketika bernafas normal,
tidak ada masa/benjolan, tidak ada nyeri tekan pada dada, hasil
perkusi suara sonor, tidak ada pembesaran jantung, suara
jantung normal reguler dengan S1 lub S2 dub.
h. Abdomen : bentuk perut normal,/simetris, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan pada abdomen, tidak kembung, peristaltik usus
ada, terdengar bising usus 7x/menit.
i. Genital : anak perempuan, tidak ada kelainan pada genital, tidak
ada keluhan saat BAK, tidak terpasang selang urine.
j. Anus : lubang anus ada, tidak ada kelainan, tidak ada
iritasi/kemerahan/lesi, BAB normal.
k. Ekstremitas : pergerakan kanan kiri normal, jumlah jari
lengkap, kedua ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak
 bebas, tidak ada kelumpuhan, tidak ada kelainan, terpasang IV
kateter/ infus pada tangan sebelah kiri (KN 3 B 15 tpm).
l. Tulang belakang : normal, tidak ada cekungan ataupun benjolan
m. Paru-paru : suara nafas ronchi, irama pernafasan normal,
terdapat retraksi dinding dada, tampak sesak
n. Jantung : Conjungtiva tidak anemis, tidak ada pembesaran vena
jugularis, ukuran jantung normal, bunyi jantung normal, bunyi
jantung reguler.
o. Suhu : suhu axila 37,6˚ C
p. Status neurologis
Saraf cranial :
- Nervus I (olfaktorius) : penghidu normal
- Nervus II (opticus) : penglihatan normal
- Nervus III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abdusen) :
Kontriksi pupil normal, gerakan bola mata normal,
pergerakan kelopak mata normal, pergerakan mata ke atas
dan ke bawah normal.
- Nervus V (trigeminus) :
Sensibilitas/sensori normal, refleks dagu dan cornea normal.
- Nervus VII (facialis)
Gerakan mimik normal, pengecapan normal.
- Nervus VIII (acusticus), fungsi pendengaran normal.
- Nervus IX dan X (glosovaringeus dan vagus), reflek menelan
dan muntah normal.
- Nervus XI (asesorius), pasien mampu menengok ke kiri dan
ke kanan, serta pasien mampu mengangkat dagu.
- Nervus XII (hypoglosus) pergerakan lidah normal.
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. 0-6 tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
 Pada sektor motorik kasar didapatkan hasil bahwa An.R normal,
dibuktikan dengan klien mampu melakukan perkembangan yang
jelas disebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang
dipotong oleh garis umur.
2. Motorik halus
Pada sektor motorik halus didapatkan hasil An.R normal, dibuktikan
dengan klien mampu melakukan tugas perkembangan yang jelas
disebelah kiri garis umur dan tugas perkembangan yang dipotong
oleh garis umur.
XII. Test Diagnostik
- Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi Lengkap :
HGB, Hemoglobin 11.2 P:12-16 g/dl
HCT, Hematokrit 32.2 P:35-45 %
RBC, Eritrosit 4.41 P: 4,0-5,5 10^3/
WBC, Leukosit 23.7 Dws: 5-10 Bayi ...
PLT, Trombosit 606 150-450 10^6/uL
DIFF, Hitung jenis leukosit
NEUT (Netrofi) 67 50-70 %
LYMPH (Limfosit) 27 25-40 %
MONO (Monosit) 6 3-7 %
EO (Eosinofil) 0 2-6 %
BASO (Basofil) 0 0-1 %
- Ro Photo :
Cor, sinuses dan diaphragma normal.
Pulmonum : hili kasar, corakan bronchovascular bertambah, tampak
infiltrat.
Kesimpulan :
Terdapat gambaran Bronkopneumonia
XIII. Terapi Saat Ini
- Infus KAEN-3B 15 tpm mikro
- Ceftriaxone 1 x 370 mg (IV)
- Paracetamol 3x80 mg
- Ondansetron 2 x 1 mg
XIV. Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. DS : Infeksi sal.pernaf atas Bersihan jalan
- Ibu pasien nafas tidak
mengatakan pasien Kuman berlebih di efektif (D.0001)
sesak dan bunyi bronkus
nafas berisik
- Ibu pasien Terjadi proses
mengatakan ada peradangan
batuk pilek sejak 2
hari yang lalu Akumulasi sekret
DO : dijalan nafas
- Terlihat sesak
- Pernafasan cuping Bersihan Jalan nafas
hidung tidak efektif (D.0001)
- Retraksi dinding
dada
- Suara ronchi
- Respirasi 45x/menit
2. DS : Akumulasi sekret Defisit Nutrisi
- Ibu pasien dijalan nafas (D. 0019)
mengatakan bayinya
tidak mau menete Suplai O2 menurun
DO :
- Pasien tampak lemas Hipoksia
- Mukosa tampak
kering Hiperventilasi
- Bayi tampak rewel
Retraksi dinding dada

Malas menete

Intake nutrisi
berkurang

Deficit nutrisi

XV. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
(D.0019)
XVI. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf

Kriteria
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Kamis, 08/12/22 DS :
nafas tidak efektif proses keperawatan efektifitas jalan Jam : 11.00 WIB - Ibu pasien
DS : selama 1 x 24 jam, nafas - Mengidentifikasi mengatakan
- Ibu pasien diharapkan bersihan Observasi kemampuan sesak masih
mengatakan jalan nafas - Identifikasi batuk efektif ada dan nafas
pasien sesak meningkat, dengan kemampuan - Memonitor masih berisik
dan bunyi nafas ditandai : batuk adanya retensi - Ibu
berisik DS : - Monitor adanya sputum dijalan mengatakan
- Ibu pasien - Batuk efektif retensi sputum nafas batuk
mengatakan ada - Tidak mengeluh - Monitor tanda - Memonitor DO :
batuk pilek sesak dan gejala infeksi adanya tanda dan - Terlihat masih
sejak 2 hari saluran nafas gejala infeksi sesak
yang lalu DO : - Monitor pola, saluran nafas - Retraksi
DO : - Tidak terlihat kedalaman, dan - Memonitor pola, dinding dada
- Terlihat sesak sesak bunyi nafas kedalaman dan masih ada
- Pernafasan - Tidak ada nafas - Auskultasi bunyi bunyi nafas - Pernafasan
cuping hidung cuping hidung nafas - Mengauskultasi cuping
- Retraksi dinding - Tidak ada retraksi Terapeutik bunyi nafas hidung masih
dada dinding dada - Atur posisi semi - Memberikan ASI ada
- Suara ronchi - Tidak ada bunyi fowler - Melakukan - Bunyi nafas
- Respirasi nafas tambahan - Berikan ASI fisiotherapi dada ronchi masih
45x/menit - Lakukan - Memberikan O2 ada
- Respirasi 24-
fisiotherapi dada 2 L/nasal - Respirasi
40x/menit
- Melakukan 40x/menit
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Kriteria
- Berikan oksigen kolaborasi
pemberian
Edukasi therapi
- Jelaskan prosedur bronkodilator
batuk efektif (Nebulizer)
Kolaboratif
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
2. Defisit nutrisi Status nutrisi Pemantauan nutrisi Kamis, 24/11/22 DS :
berhubungan (L.03030) (1.03123) Jam : 11.30 WIB - Ibu bayi
dengan Setelah dilakukan - Identifikasi status - Mengidentifikasi mengatakan
peningkatan tindakan nutrisi status nutriri bayi nya
kebutuhan keperawatan selama - Monitor asupan - Memonitor sudah mulai
metabolisme 3x24 jam, nutrisi asupan nutrisi mau menete
(D.0019) diharapkan status - Berikan ASI - Menganjurkan DO :
DS : nutrisi membaik. semau bayi orang tua untuk - Bayi tampak
- Ibu pasien Dengan kriteria hasil - Anjurkan orang memberikan ASI kehausan
mengatakan : tua untuk sesering mungkin - Bayi tampak
bayinya tidak - Bayi tampak memberikan ASI menete ke
mau menete tidak lemas nya sesering ibunya
DO : - Membran mungkin - Bayi tampak
- Pasien tampak mukosa membaik
lebih tenang
lemas - Bayi mau menete
dan tidak
- Mukosa tampak ke ibunya.
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Kriteria
kering rewel
- Bayi tampak
rewel
XVII. Catatan Perkembangan

No Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf

1. Jumat, 09/12/2022 S:
Jam : 09.00 WIB - Ibu pasien mengatakan batuk sudah mulai efektif
- Ibu pasien mengatakan pernafasannya sudah mulai stabil
O:
- S : 36,7˚ C
N: 100 x/menit
R : 28x/menit
- SPO2 : 97%
- K.u anak mulai membaik
- Mukosa tampak mulai lembab
A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan.
2. Jumat, 09/12/2022 S:
Jam : 09.00 WIB - Ibu pasien mengatakan bayinya sudah mau menete
- Ibu pasien mengatakan abayinya menete tidak mau lepas
- Ibu pasien mengatakan bayinya sudah mulai tidur nyenyak dan tidak rewel
O:
- Pasien tampak sedikit lemas
- Mukosa tampak mulai lembab
BB pasien 7,2 Kg
A : Deficit nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi pola pemberian ASI
- Monitor asupan oral dan parenteral
No Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
- Monitor hasil laboratorium
- Timbang berat badan
- Ukur antropometrik komposisi tubuh
- Hitung perubahan berat badan
- Anjurkan orang tua untuk meneteki sesuai kemauan bayinya