ASUHAN KEPERAWATAN

STEVEN JHONSON PADA ANAK

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

Gina Sonia

043295022018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BEKASI

2022
 FORMAT PENGKAJIAN

RAUNGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama/ nama panggilan : An. A
2. Tempat tanggal lahir : 28 desember 2018
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Umur : 4 tahun
5. Ruang : Anggrek
6. BB/PB : 14 kg/109 cm
7. Tanggal masuk RS : 25 Desember 2022
8. Tanggal pengkajian : 27 Maret 2022
9. Diagnosa Medis : Steven Johnson
10. Rencana Terapi : RL 1000cc/24jam, Ceftiaxone 1x150mg, Bufacom
2x1, ceterizine 1x5mg, Ondansentrone 2x2mg, Dexamethasone 1x2,5mg.

B. Identitas orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. N
b. Usia : 46 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Perkerjaan/sumber penghasilan : Karyawan swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kp. Rawa sepanjang jaya
2. Ibu
a. Nama : Ny. H
b. Usia : 42 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Perkerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
 g. Alamat : Kp. Rawa sepanjang jaya

C. Identitas saudara kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

- Tidak ada - - -

II. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang
a. Riwayat keluhan utama:
Melenting di bibir tangan dan genitalia
b. Riwayat penyakit sekarang
Orang tua klien mengatakan anaknya mengalami melenting di area tangan bibir
dan genitalia
c. Keluhan pada saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian, klien terlihat lemas, dan masih merasa kurang
nyaman. Nafsu makan klien berkurang, suhu 36,2°C, Nadi 88x/menit, RR 20
x/menit. Ibu klien mengatakan sebelumnya klien demam, lalu minum obat
penurun panas, kemudian timbul melenting di tangan klien, sehingga ibu klien
mengajak klien untuk periksa ke klinik, ternyata semakin lama melentingnya
semakin banyak hingga ke genitalia .

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Parenteral
a. Ibu memerikasakan kehamilan setiap minggu di rumah sakit.
Selama kehamilan Ny. H melakukan kunjungan ANC sebanyak 8x di
Puskesmas dengan kehamilan G3P2A0
b. Riwayat terkena radiasi: tidak ada riwayat terpapar radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil:
d. Riwayat imunisasi TT :
e. Golongan darah ibu : AB
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : Di rumah sakit
b. Jenis persalinan : Sectio Caesarea
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Normal
 APGAR : 7/8
- klien mengalami penyakit : -
- Riwayat kecelakaan : tidak ada riwayat kecelakaan
- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan bahaya tanpa anjuran dokter dan
mengunakan zat/kimia yang berbahaya : tidak ada
- Perkembangan anak di banding saudara-saudaranya : tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

Ket :

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki- Laki : Pasien

III. Riwayat imunisasi

 NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG Usia 1 Bulan 1x Demam
DPT (I,II,III) Usia 2 bulan DPT 1, 3x Tidak ada reaksi
Usia 3 bulan, DPT
2.
2, Usia 4 Bulan
DPT 3.
Polio (I,II,III,IV) Usia 1 Bulan, Usia 2 4x Tidak ada reaksi
Bulan, Usia 3
3.
Bulan, Usia 4
Bulan.
4. Campak Usia 9 Bulan 1x Tidak ada reaksi
5. Hepatitis 0 bulan 3x Tidak ada reaksi

IV. Riwayat tumbuh kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 14 kg
2. Panjang badan : 109 cm
3. Waktu tumbuh gigi :
4. Jumlah gigi :

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 12 bulan
5. Berjalan :
6. Seyum kepada orang lain pertama kali : 8 bulan
7. Bicara pertama kali : 1 tahun : Mama
8. Berpakaian tanpa bantuan :

V. Riwayat nutrisi
A. Pemberi ASI : ASI Ekslusif
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Tidak ada
2. Jumlah pemberian : Tidak ada
 3. Cara pemberian : Tidak ada
Pola perubahan nutrisi tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
VI. 0-5 bulan ASI 5 bulan
Riwayat
5-12 Bulan ASI + Bubur bayi, sereal, buah buahan 7 Bulan
yang dihaluskan

12 Bulan-
sekarang ASI + Nasi lunak + sayur dan lauk
Sampai sekarang

psikososial
Bayi hanya menangis apabila terjadi sesuatu/ merasakan ketidaknyamanan.

VII. Riwayat spiritual

- Support system dalam keluarga : sangat baik, kedua orang tua saling bekerja sama
dalam merawat dan mengasuh klien
- Kegiatan keagamaan : anak belum bisa mengerti

VIII. Reaksi hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena: belum pernah masuk RS
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: -
- Perasaan orang tua saat ini: khawatir dan cemas karena penyakit anaknya
- Orang tua selalu berkunjung ke RS: ibu klien selalu berada di rumah sakit,
sedangkan ayah klien selalu ke rumah sakit setelah pulang kerja.
- Yang akan tinggal dengan anak: kedua orang tua klien

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap: Tidak ada, anak belum mengerti

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
 Kondisi Sebelum Saat Sakit
Sakit
1. Selera makan Anak makan Anak hanya mau
nasi sayur dll makan bubur

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air Putih Air putih
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan BAB (+) BAK (+) BAB (+) BAK (+)
normal sering cair namun pada
2. Frekuensi (waktu)
saat pengkajian BAB
3. Konsistensi sudah tidak cair
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur Normal Normal
 Siang 1-2 jam Siang 1-2 jam
 Malam 8 jam Malam 8-9 jam
2. Pola tidur Baik Terganggu

3. Kebiasaan Orang tua mengajarkan Tidak Ada

sebelum tidur membaca doa

4. Kesulitan tidur Tidak ada Anak sering terbangun

karena batuk

E. Olahraga
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada

F. Personal hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi Orang tua Orang tua
 Cara menggosok menggosok badan
 Frekuensi badan anaknya anaknya

 Alat mandi menggunakan menggunakan sabun

sabun dari dari leher sampai
leher sampai ujung kaki 2
ujung kaki 2 kali/hari
kali/hari
2. Cuci rambut 1 x/hari menggunakan
 Frekuensi 1 kali/hari shampo
 Cara Menggunakan
3. Gunting kuku shampo
 Frekuensi
 Cara

4. Gosok gigi

 Frekuensi
 Cara

G. Aktifitas/mobilisai fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Kegiatan sehari-hari Tidak ada Tidak ada
2. Pengaturan jadwal
harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat
bantu aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan
pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

H. Rekreaksi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah
Tidak ada Tidak ada
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah

2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda- tanda Vital :
a. Tekanan Darah : - mmHg.
b. Denyut nadi :88 x/menit
c. Suhu : 36,2o C
d. Pernafasan : 20 x/menit
4. Berat Badan : 14 kg
5. Tinggi Badan : 109 cm
6. Kepala :
- Inpeksi
Keadaan rambut & Hygiene Kepala :
a. Bentuk kepala : Normal
 b. Warna rambut : Hitam
c. Penyebaran : Rambut penyebarannya merata.
d. Mudah rontok : Rambut tidak mudah rontok, sangat kuat
e. Kebersihan : Rambut halus, sangat bersih dan lembab.
- Palpasi :
Benjolan : Tidak ada benjolan pada bagian kepala.
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala.
Tekstur rambut : Rambut halus.

7. Muka

- Inpeksi
a. Simetris/ tidak : Simetris.
b. Bentuk wajah : berbentuk bulat.
c. Gerakan abnormal : tidak ada gerakan abnormal.
d. Ekspresi wajah : lemah.
- Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Data lain : tidak ada edema, dan tidak ada kebiruan pada area muka.

8. Mata

- Inpeksi

a. Pelpebra : tidak ada edema, tidak ada radang.

b. Sclera : bersih, tidak icterus.
c. Conjungtiva : normal tidak radang, tidak anemis.
d. Pupil : isokor, midriasis, refleks pupil terhadap cahaya normal.
e. Posisi mata : simetris.
f. Gerakan bola mata : Bola mata normal dapat mengikuti objek.
g. Penutupan kelopak mata : Kelopak mata menutup sempurna
h. Keadaan bulu mata : sama panjang, sama rata dan lentik.
i. Keadaan visus : tidak menggunakan kacamata.
 j. Penglihatan : penglihatan normal.

- Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
Data lain : tidak ada tanda- tanda abnormal

9. Hidung & sinus

- Inpeksi

a. Posisi hidung : simetris.

b. Bentuk hidung : tidak ada kelainan
c. Keadaan septum : normal.
d. Secret/cairan : tidak ada

Data lain: terdapat pernafasan cuping hidung

10. Telinga

- Inpeksi
a. Posisi telinga : simetris.
b. Ukuran/bentuk telinga: simetris.
c. Aurikel : tidak ada luka, tidak ada lebam, normal.
d. Lubang telinga : tidak ada sumbatan
e. Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu pendengaran
- Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler: tidak ada tanda-tanda gangguan pada vestibular
Data lain: tidak ada tanda-tanda abnormal.

11. Mulut
- Inpeksi

a. Gigi
- Keadaan gigi : gigi pada reges
- Karang gigi/karies : tidak ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
- Merah/radang/tidak : tidak ada
c. Lidah
- Kotor/tidak : tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis/pucat/tidak : pucat.
- Basah/kering/pecah : kering.
- Mulut berbau/tidak : tidak bau mulut.
- Kemampuan bicara : Anak hanya menangis apabila terjadi sesuatu/
merasakan ketidaknyamanan

Data lain: tidak ada tanda-tanda abnormal

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda.
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan.
c. Nyeri menelan : tidak ada nyeri saat menelan.

13. Leher

- Inpeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar.
- Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba.
b. Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk.
c. Kelenjar limfe : tidak membesar.
Data lain: Pembesaran kelenjar getah bening
14. Thorax dan pernapasan

- Inpeksi

a. Bentuk dada : simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,

frekuensi pernafasannya 20x/menit
b. Irama pernapasan : teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
retraksi
d. Tipe pernapasan : normal

Data lain: -

- Palpasi

a. Vokal fremitus : vokal fremitus teraba lemah kualitas sama antara kanan
dan kiri

b. Massa/nyeri : tidak ada massa dan tidak ada nyeri

- Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan :-
- Perkusi
Saat di perkusi redup pada kedua paru
Data lain: -

15. Jantung

- Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis di ICS V teraba
- Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung
- Auskultasi
a. BJ I : BJ I terdengar normal.
b. BJ II : BJ II terdengar normal
 c. BJ III : BJ III terdengar normal.
d. Bunyi jantung tambahan: tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain: tidak ada tanda-tanda abnormal.

16. Abdomen

- Inpeksi
a. Membuncit : perut tidak membuncit
b. Ada luka/tidak : tidak ada luka, tidak ada lebam
- Palpasi

a. Hepar : tidak ada pembesaran hepar

b. Lien : tidak ada pembesaran lien/limpa

c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi

Peristaltik : bising usus normal

- Perkusi

Tympani : Ya

Redup : tidak ada bunyi redup

Data lain: tidak ada tanda-tanda abnormal

17. Genetalia dan anus

Luka bekas melenting masih kehitaman dan berair, klien sakit saat ingin BAK
18. Ekstremitas

- Ekstremitas Atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan/kiri : pergerakan simetris dan spontan
- Pergerakan abnormal : tidak ada pergerakan abnormal.
- Kekuatan otot kanan/kiri : skala kekuatan otot kanan dan kiri 5.
- Tonus otot kanan/kiri : tonus otot kanan dan kiri normal.
 - Koordinasi gerak : gerakan dasar seperti mengangkat tangan ke atas,
ke bawah, ke samping.
b. Refleks
- Biceps kanan/kiri : normal
- Triceps kanan/kiri : normal
c. Sensori
- Nyeri : Tidak ada nyeri.
- Rangsang suhu : Tidak ada
- Rasa raba : dapat merasakan sentuhan, getaran, tekstur benda.
- Ekstremitas Bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : normal.
- Kekuatan kanan/kiri : skala kekuatan otot kanan dan kiri 5.
- Tonus otot kanan/kiri : tonus otot kanan dan kiri normal.
b. Refleks
- KPR kanan/kiri : refleks normal.
- APR kanan/kiri : refleks normal.
- Babinsky kanan/kiri : babinsky teraba normal.
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada.
- Rangsang suhu : Tidak ada
- Rasa raba : dapat merasakan sentuhan, getaran, tekstur benda.

Data lain: tidak ada tanda-tanda abnormal.

19. Status neurologi

Saraf-saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius): penghidu : tidak dapat dikaji

b. Nervus II (Opticus): penglihatan : penglihatan tajam
c. Nervus III, IV, V (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : isokor, refleks pupil terhadap cahaya normal

 - Gerakan kelopak mata : pergerakan kelopak mata normal
- Pergerakan bola mata : simetris, dapat menggerakan bola mata ke kanan
dan kiri
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d. Nervus VI (Trigeminus)
- Sensibilitas/sensori : sensori normal
- Refleks dagu : refleks dagu normal
- Refleks cornea : penglihatan tidak kabur, dan tidak ada penglihatan
ganda (diplopia)
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : belum dapat mengekspresikan sesuatu
- Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: belum dapat mengenali rasa
f. Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran belum tajam
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Normal
- Refleks menghisap : Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : bayi hanya menangis apabila terjadi sesuatu/ merasakan
ketidaknyamanan
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan: Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : deviasi lidah normal
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : tidak ada
d. Refleks Lasegu : tidak ada
 Data lain-lain : tidak ada tanda-tanda abnormal.

XI. Test Diagnostik

a. Hasil pemeriksaan labolatorium
Tgl : 25-12-2022

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai rujukan

HEMOSTASIS
PT
PT
PT control 13.2 Detik 11.5-15.5

APTT
33.6 Detik 20-40
APTT
31.3 27.1-40.6
APTT control

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
AST (SGOT) 27 U/L <37

ALT (SGPT) 10 U/L <41

FUNGSI GINJAL
Ureum 15 Mg/dl 20-40
Kreatinin + eGFR 0.34 Mg/dl 0.5-1.3

Elektrolit
Natrium (na) 138 Mmol/L 135-145
Kalium (k) 4.5 Mmol/L 3.5-5.0
Clorida (Cl) 105 Mmol/L 94-111

b. Terapi
 RL 500 cc
 CefTRIAXONE 500 mg
  CETRIZINE 5mg
 Ondansentron 2 mg
 Dexamethasone 2,5 mg

XII. Asuhan Keperawatan

A. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : D.0074
 Ibu klien mengatakan
luka di kelamin Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
anaknya berair dan nyeri
ada yang sudah
kehitaman
DO :
- Klien tampak
meringis saat buang
air kecil
- Klien tampak tidak
nyaman dengan
adanya luka di
genitalianya
- Klien tampak gelisah
DS : D.0139
 Ibu klien mengatakan Gangguan integritas kulit
anaknya suka Mekanisme kerusakan
kesakitan dengan luka kulit
yang ada di
genitalianya

DO :
- Klien tampak
nyeri

DS :
Ibu klien mengatakan Faktor psikologis
nafsu makan anaknya (keengganan untuk (D.0019) Defisit nutrisi
menurun makan)
 Ibu klien mengatakan
anaknya hanya ingin
makan yang lembek saja
DO :
- Nafsu makan anak
menurun
- Membran mukosa
pucat

Diagnosa Keperawatan
1. (D.0074) gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses penyakit
2. (D.0129) Gangguan integritas kulit b.d mekanis
3. (D.0019) Defisit nutrisi b.d Faktor psikologis (keengganan untuk makan)
B. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. (D.0074) gangguan Setelah dilakukan SIKI : Manajemen

rasa nyaman nyeri tindakan perawatan Nyeri
b.d proses penyakit selama 1 x 24 jam
(I.08238)
diharapkan dengan
kriteria hasil :
OBSERVASI
1. Klien tampak
- Identifikasi
lebih nyaman
lokasi
2. Luka klien sudah
karakteristik
kering
nyeri
3. Klien sudah tidak
- Identifikasi
takut saat BAK
skala nyeri
4. Gelisah menurun
- Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
Terapeutik
 Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
  Jelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgesik

2. (D.0129) Gangguan Setelah dilakukan SIKI : Perawatan

integritas kulit b.d tindakan perawatan integritas kulit (I.11353)
mekanis selama 1 x 24 jam
diharapkan dengan Observasi
kriteria hasil :
- Indentifikasi
1. Luka kering
2. Kemerahan pada penyebab
luka berkurang gangguan
3. Dan kulit
integritas kulit
kembali seperti
dahulu Terapeutik
- Ubah posisi
setiap 2 jam
jika tirah baring
- Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada
kulit
- Bersihkan luka
di genitalia
dengan Nacl,
lalu oleskan
 salep .
Edukasi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
- Anjurkan mandi
dan
menggunakan
sabun
secukupnya

3. (D.0019) Defisit Setelah dilakukan SIKI : Manajeen Nutrisi

nutrisi b.d Faktor tindakan perawatan (I.03119)
psikologis selama 1 x 24 jam
Observasi
(keengganan untuk diharapkan dengan
makan) kriteria hasil :  Identifikasi status
1. Porsi makanan nutrisi
yang dihabiskan
meningkat  Identifikasi alergi
2. Kekuatan otot dan intoleransi
mengunyah makanan
meningkat
 Identifikasi
3. Kekuatan otot
menelan makanan yang
meningkat disukai
4. Serum Albumin
 Identifikasi
meningkat
5. Verbalisasi kebutuhan kalori
keinginan untuk dan jenis nutrien
meningkatkan
 Identifikasi
nutrisi
6. Pengetahuan perlunya
 tentang pilihan penggunaan
makanan yang selang nasogastric
sehat meningkat
7. Pengetahuan  Monitor asupan
tentang pilihan makanan
minuman yang  Monitor berat
sehat meningka
8. Pengetahuan badan
tentang standar  Monitor hasil
asupan nutrisi pemeriksaan
yang tepat
laboratorium
meningkat
9. Penyiapan dan
penyimpanan
makanan yang Terapeutik
aman  Lakukan oral
10. Penyiapan dan
hygiene sebelum
penyimpana
minuman yang makan, jika perlu
aman  Fasilitasi
11. Sikap terhadap
menentukan
makanan/minuma
n sesuai dengan pedoman diet
tujuan kesehatan (mis. piramida
12. Perasaan cepat makanan)
kenyang
menurun  Sajikan makanan
13. Berat badan secara menarik
membaik dan suhu yang
14. Indeks masa
sesuai
tubuh (IMT)
membaik  Berikan makanan
15. Frekuensi makan tinggi serat untuk
membaik
mencegah
16. Nafsu makan
membaik konstipasi
17. Bising usus  Berikan makanan
membaik
tinggi kalori dan
18. Tebal lipatan
kulit trisep tinggi protein
membaik  Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
 Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogatrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan (mis.
pereda nyeri,
antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
 dibutuhkan, jika
perlu

A. Implementasi Dan evaluasi

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX PERAWAT

1. SIKI : Gangguan Rasa S: Gina

Nyaman Nyeri Luka merah pada kemaluan
O:
(I. 08238)
- Masih terdapat batuk
namun berkurang
 - Suara nafas ronkhi anak
berkurang
- Anak terlihat lebih nyaman
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri

P:
Rasa nyaman nyeri terpenuhi,
intervensi di lanjutkan

2. SIKI: Gangguan S: Gina

integritas kulit Luka pada genitalia dan bibir
O:
(D.0129)
KU; lemah, kes: cm
Ttv, S: 36.4, N: 100X/mnt
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri

P:
Rasa nyaman nyeri terpenuhi

5. (I.03119) Managemen S: Gina

nutrisi Ibu klien mengatakan anaknya
 Menentukan sudah mulai mau makan namun
status nutrisi sedikit
klien
O:
 Mengidentifikasi
adanya alergi  Klien masih tampak lesu
makanan  Ibu klien mengerti saat
 Mengkaji diberi penjelasan
makanan - BB : 14 kg
kesukaan
 Mengajarkan A:
keluarga klien
Masalah teratasi sebagian
tentang
 kebutuhan nutrisi
klien P:
 Mengatur pola Lanjutkan intervensi
makan klien
(TKTP)