FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN 2019

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By. Y
2. Tempat tgl lahir/usia : Gumpa, 23-01-2018
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Kristen Protestan
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Gumpa Rt. 03
7. Tgl masuk : 10 Januari 2019 (jam 10.00 WIB))
8. Tgl pengkajian : 11 Januari 2019
9. Diagnosa medik : Nasofaringitis Akut Bakterial
10. Rencana terapi : Infus Rl 12 tpm (mikro)
Inj. Norages 3x100 mg
Inj. Ceftriaxone 2x200 mg
Sanmol drop 4x1 ml
Lasal syr 3x1 cth
Cetirizine 1x2,5 mg (puyer)

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a :Tn. L
b. U s i a : 22 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d.Pekerjaan/sumber :Karyawan Swasta
penghasilan : 3.000.000
e. A g a m a : Kristen Protestan
f. Alamat : Desa Gumpa Rt. 03
2. Ibu
a. N a m a : Ny. D
b. U s i a : 21 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d.Pekerjaan/Sumber : Ibu Rumah Tangga
 penghasilan : Tidak ada
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat : Desa Gumpa Rt. 03

C. Identitas Saudara Kandung

USI STATUS
No NAMA HUBUNGAN
A KESEHATAN
1 Belum ada,
Pasien
anak
pertama

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Batuk berdahak, pilek
Riwayat Keluhan Utama : Ibu Pasien mengatakan, ”kurang lebih 2 hari yang lalu
badan panas, batuk berdahak dan pilek “.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu Pasien mengatakan, ”sejak tadi malam demam
tidak ada lagi, batuk berdahak dan kadang-kadang muntah saat mengeluarkan dahak
serta pilek”.
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya pernah 4x selama mengandung di Bidan
Posyandu
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, yaitu mual dan pusing tapi
oleh bidan dianjurkan untuk minum air hangat dan istirahat yang cukup.
b. Riwayat terkena radiasi :
Tidak pernah melakukan pemeriksan Radiologi.
c. Riwayat berat badan selama hamil : BB sebelum hamil 45 kg, BB saat hamil
50 kg (mengalami kenaikan berat badan 5 kg)
d. Riwayat Imunisasi TT :
 TT pertama tgl 13 januari 2017
TT kedua tgl 10 februari 2017
e. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah AB
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Di rumah
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bid. K
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : sehat, APGAR : tidak mendapatkan data
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami ....
(Untuk semua Usia)
o Klien pernah mengalami penyakit : Demam pada umur : 3 bulan, diberikan
obat oleh Bid. K : Parasetamol syr 3x1,5 cth.
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Tidak bisa
membandingkan karena pasien anak pertama, jadi belum punya saudara.
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Tn.L Ny.D
asma

By.Y
11,5 bln

Ket :
Laki-laki =

Perempuan =

Laki-laki meninggal =

Perempuan meninggal =

Pasien =

Tinggal serumah = ---------------

Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Jenis Waktu Reaksi setelah
NO Frekuensi
immunisasi pemberian pemberian
1. BCG 10-3-2018 1x
DPT I 14-4-2018 1x Demam
2. DPT II 9-6-2018 1x Tidak ada reaksi
DPT III 11-8-2018 1x Tidak ada reaksi
Polio I 10-3-2018 1x Tidak ada reaksi
II 14-4-2018 1x Tidak ada reaksi
3. III 9-6-2018 1x Tidak ada reaksi
IV 10-11- 1x Tidak ada reaksi
2018
4. Campak 8-12-218 1x Tidak ada reaksi
5. Hepatitis Belum

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 7,5 kg
2. Tinggi badan : 73 cm
3. Waktu tumbuh gigi pertama usia 6 bulan
gigi tanggal tidak ada
Jumlah gigi 5 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : Belum bisa berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
7. Bicara pertama kali : Belum bisa bicara dengan jelas menyebutkan kata; dengan
menyebutkan : aaaa / ba..ba..
8. Berpakaian tanpa bantuan : Belum bisa

VI. Riwayat Nutrisi

 A. Pemberian ASI : dari umur 2 hari sampai sekarang
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian: setelah melahirkan ASI tidak keluar selama 2 hari
2. Jumlah pemberian : Selama 2 hari menghabiskan 4 dot isi 10 ml
3. Cara pemberian : Diberikan langsung pakai dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 4 - 6 bulan SUN Selama 2 bulan
2. 6 - 8 bulan Bubur saring Selama 2 bulan
3. 8 - 11 bulan Bubur atau nasi Sampai sekarang
(sampai lembek
sekarang)

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orang tua beserta nenek-kakek, di : rumah milik
sendiri
¤ Lingkungan berada di : dekat
¤ Rumah dekat dengan : selolah dasar, tempat bermain tidak ada

kamar klien : sekamar dengan orang tuanya

¤ Rumah ada tangga : tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : anak-orang tua-kakek/ nenek
¤ Pengasuh anak : Ibu

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : Diajak berdoa sebelum makan
dan tidur
¤ Kegiatan keagamaan : Dibawa ibadah ke Gereja setiap hari
minggu

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS karena : Sakit / demam tinggi
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
 Perasaan orang tua saat ini : Khawatir
 Orang tua tinggal di RS selama anak sakit dan keluarga kooperatif
 Yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan nenek
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak hanya rewel dan gelisah karena tangannya terpasang infus tetapi anak cukup
kooperatif saat dilakukan pengkajian dan tindakan keperawatan dan tindakan dokter.

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik, makan bubur / Baik, makan
nasi lembek 3x bubur 3x sehari
sehari (pagi, siang, (pagi, siang, sore)
sore) setiap makan Setiap makan
mampu mampu
menghabiskan 1 menhabiskan 1
porsi yang porsi yang
disediakan. disediakan RS.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih dan ASI Air putih dan ASI
2. Frekuensi minum ASI setiap 2 jam ASI setiap 2 jam
3. Kebutuhan cairan Air putih dan ASI Air putih dan ASI
serta cairan infus
10 tpm
4. Cara pemenuhan Minum air putih Minum air putih,
dan disusui disusui dan
dipasang infus.

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Di Toilet / WC Pakai popok
pembuangan kemudian dibuang ke
 dalam plastik sampah
infeksius
2. Frekuensi (waktu) BAB 2x (pagi BAB 1x (pagi)
dan sore)
BAK Sering BAK Sering
3. Konsistensi BAB lembek BAB lembek
BAK cair jernih BAK cair jernih
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 1-2 jam 1-2 jam
- Malam 9-10 jam 9 jam
2. Pola tidur Teratur Teratur
3. Kebiasaan Disusui / minum Disusui/ minum
sebelum tidur ASI ASI
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Anak belum bisa Anak belum bisa
2. Jenis dan frekuensi berolahraga berolahraga
3. Kondisi setelah
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan Diseka
- Frekuensi 2x (pagi dan sore) 1x (pagi)
- Alat mandi Sabun, air sumur, Sabun, washlap,
 ember, handuk. air hangat,
ember, handuk.
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1x sehari Selama dirawat
- Cara Dikeramaskan di RS belum ada
keramas.
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1x seminggu Tidak pernah
- Cara Di gunting pakai Tidak pernah
gunting kuku gunting kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2x sehari (pagi dan Tidak pernah
malam)
- Cara Digosokan Tidak pernah
digosok gigi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Belajar berjalan Belajar berjalan
2. Pengaturan jadwal harian Anak belum Anak belum
3. Penggunaan alat Bantu mampu mampu melakukan
aktifitas melakukan aktivitas sendiri
4. Kesulitan pergerakan aktivitas sendiri
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat Belum sekolah Belum sekolah
sekolah
Bermain bersama orang tua Bermain bersama orang tua
2. Waktu luang (cilukba), orang tua (cilukba), orang tua
mengajarkan anak berbicara mengajarkan anak berbicara
Orang tua tidak pernah Anak sedang dirawat di RS
 membawa anak rekreasi
Selalu di rumah Dirawat di RS
3. Perasaan setelah Selalu di rumah Dirawat di RS
rekreasi
4. Waktu senggang Selalu di rumah Dirawat di RS
keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : mmHg
b. Denyut nadi : 118 x / menit
c. Suhu : 36,1 o C
d. Pernapas : 24 x/ menit
4. Berat Badan : 7,5 kg
5. Tinggi Badan : 73 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Tidak merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Sedang menangis
 Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Tidak icterus
c. Conjungtiva : Tidak radang
Tidak anemis
d. Pupil : Isokor
Myosis
Refleks pupil terhadap cahaya : mengecil
e. Posisi mata : Simetris
f. Gerakan bola mata : ke segala arah
g. Penutupan kelopak mata : Reflek berkedip spontan
h. Keadaan bulu mata : Tipis
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : Tidak kabur
Tidak Diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak ada nyeri tekan
Data lai : Tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung: Lurus
c. Keadaan septum : Tidak ada polip
d. Secret / cairan : tampak sekret
Data lain : Tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
 b. Ukuran / bentuk telinga : kecil / ……….
c. Aurikel : Cuping telinga panjang namun tidak begitu
lebar
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak

Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak terkaji
b. Weber : Tidak terkaji
c. Swabach : Tidak terkaji
Pemeriksaan vestibuler : Tidak terkaji
Data lain : Tidak ada

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Baik (gigi susu)
- Karang gigi / karies : Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu: Tidak ada
b. Gusi : Tampak warna Merah
c. Lidah : Bersih / tidak kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak pucat
- Basah / kering / pecah : Basah
- Mulut berbau / tidak : Tidak berbau
- Kemampuan bicara : Belum bisa bicara
Data lain : Tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah muda
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan: Tidak ada nyeri menelan
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak tampak pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada teraba pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak: Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
Data lain : Tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Tampak simetris
b. Irama pernafasan : Teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : Tampak mengembang saat
bernafas
d. Tipe pernapasan : Normal teratur
Data lain : Tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus : Normal
b. Massa / nyeri : Tidak ada massa / nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani : Pekak
Data lain : Tidak ada
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Tidak tampak (jantung terkompensasi)
Perkusi : Kesan tidak melebar
Pembesaran jantung : Tidak teraba ada pembesaran jantung

Auskultasi
a. BJ I : S1S2 Reguler
b. BJ II : S1S2 Reguler
c. BJ III : S1S2 Reguler
 d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak tampak membuncit
b. Ada luka / tidak : Tidak tampak luka
Palpasi
a. Hepar : Tidak teraba ada pembesaran
b. Lien : Tidak teraba ada pembesaran
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 15x / mnt
Perkusi
a. Tympani : Tympani
b. Redup : Tidak
Data lain : Tidak ada
17. Genitalia dan Anus :Tidak pembesaran scrotum (normal),
tidak ada lecet pada anus
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Bebas
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : Tidak terkaji
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terkaji
- Koordinasi gerak : Baik
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : Tidak terkaji
- Triceps kanan / kiri : Tidak terkaji
c. Sensori
- Nyeri : Normal
- Rangsang suhu : Normal
- Rasa raba : Normal
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Belum bisa berjalan
- Kekuatan kanan / kiri : Tidak terkaji
- Tonus otot kanan / kiri : Tidak terkaji
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : Tidak terkaji
- APR kanan / kiri : Tidak terkaji
- Babinsky kanan / kiri : +/+
c. Sensori
- Nyeri : Tidak terkaji
- Rangsang suhu : Tidak terkaji
- Rasa raba : Tidak terkaji
Data lain : Tidak terkaji
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Baik / Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Baik / Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Baik / Normal
- Gerakan kelopak mata : Baik / Normal
- Pergerakan bola mata : Baik / Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Baik / Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Tidak dikaji
- Refleks dagu : Tidak dikaji
- Refleks cornea : Tidak dikaji

e. Nervus VII (Facialis)

- Gerakan mimik : Baik / Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Tidak terkaji
 f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Baik / Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Baik / Normal
- Refleks muntah : Baik / Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Baik / Normal
- Suara : Baik / Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Baik / Normal
- Mengangkat bahu : Baik / Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Tidak dikaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak dikaji
b. Kernig Sign : Tidak dikaji
c. Refleks Brudzinski : Tidak dikaji
d. Refleks Lasegu : Tidak dikaji
Data lain : Tidak dikaji
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Normal item
2. Motorik halus : Normal item
3. Bahasa : Normal item
4. Personal social : Normal item
XII. Test Diagnostik
Laboratorium
Hasil Lab Nilai Normal
Leukosit : 23.400/mm³ L : 3.200-10.000/mm³
MCV : 63 fl 80-100 fl
MCH : 17 pg 28-34 pg
MCHC : 27 g/dl 32-36 g/dl
Hematokrit : 29% 33-45%

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

  Infus RL 10 tpm (mikro)
 Inj. Ceftriaxone 2 x 200 mg ( skin tes (-)
 Inj. Norages 3 x 100 mg
 Sanmol drop 4 x1 ml
 Lasal 3 x 1½ cth
 Cetirizine 1 x 2½ mg (puyer)

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan

1. DS:Ibu klien Imunitas Ketidakefektifan

mengatakan, “batuk menurun bersihan jalan nafas
berdahak, dahak 
warna kental agak invasi bakteri
kuning, kadang- 
kadang batuk Terjadi reaksi
mengeluarkan inflamasi
dahak, pilek” 
Batuk berdahak
DO : 
- Penumpukan
lemah sekret
- 
- Ketidakefektifan
batuk berdahak bersihan jalan
- nafas
x/mnt, R = 25
x/mnt, T = 36,1°C

2. DS : - Risiko infeksi
DO : faktor risiko

I. .Diagnosa Keperawatan
 a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret.
b. Risiko Infeksi berhubungan dengan faktor risiko pertahanan tubuh sekunder tidak
adekuat.

II. Perencanaan
Dx Kep 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret.

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

masalah

1. Tujuan : 1. Identifikasi kualitas 1. Mengetahui

Setelah dilakukan atau kedalaman kemampuan
tindakan nafas pasien. ekspansi paru
keperawatan selama 2. Monitor suara nafas 2. Untuk
10 jam, diharapkan tambahan. mengetahui
ketidakefektifan 3. Lakukan tehnik ada tidaknya
bersihan jalan nafas clapping dan suara
dapat teratasi fibrasi. tambahan.
sebagian, dengan 4. Anjurkan untuk 3. Membantu
kriteria hasil: minum air hangat. mengeluarka
1. Pasien mampu 5. Kolaborasi dengan n sekret /
mengeluarkan dokter dalam sputum.
sputum, mampu pemberian obat 4. Air hangat
bernafas dengan ekspektoran. membantu
dengan mudah, mengencerka
tidak ada pursed n sekret.
lips. 5. Membantu
2.Menunjukkan mengeluarka
jalan nafas yang n sekret /
paten (Frekuensi sputum.
pernafasan dalam
rentang normal
( 18- 35 x/mnt)
 tidak ada suara
nafas tambahan /
Tidak ada Ronchi)
3. Mampu
mengidentifikasika
n dan mencegah
faktor yang dapat
menghambat jalan
nafas.

Dx Kep 2 : Risiko Infeksi berhubungan dengan faktor risiko pertahanan tubuh sekunder
tidak adekuat.
No Tujuan & Intervensi Rasional
Kriteria masalah

1. Tujuan : 1.Kaji tanda-tanda 1. Untuk mengetahui tanda

Setelah dilakukan infeksi ; suhu tubuh, infeksi dan perubahan
asuhan nyeri, perdarahan suhu, nyeri, perdarahan
keperawatan dan pemeriksaan serta mengetahui hasil
selama 2x10 jam, laboratorium. abnormal yang terjadi
diharapkan risiko 2.Monitor tanda dan pada pasien.
infeksi tidak gejala infeksi 2. Untuk mengetahui tanda
terjadi dengan sistemik dan lokal. dan gejala infeksi pada
kriteria hasil : 3.Pertahankan tehnik pasien.
1. Mengenali aseptik saat 3. Untuk mencegah dan
tanda dan gejala melakukan tindakan. mengendalikan infeksi
yang 4.Cuci tangan sebelum Hais.
mengidentifikasi dan sesudah 4. Untuk mencegah dan
risiko dalam melakukan tindakan. mengendalikan infeksi
penyebaran 5.Monitor tanda-tanda Hais.
infeksi. vital. 5. Mengetahui perubahan
2. Tidak ada 6.Batasi pengunjung. tanda-tanda vital,
tanda-tanda 7.Ajarkan pasien dan peningkatan suhu tubuh
 infeksi keluarga tentang bisa mengidentifikasi
3. Jumlah leukosit tanda dan gejala adanya peradangan.
normal (5.000 – infeksi dan kapan 6. Untuk mencegah dan
10.500) harus melaporkannya mengendalikan infeksi
4. Tanda-tanda ke penyedia layanan Hais.
vital dalam batas kesehatan. 7. Agar pasien mengetahui
normal (P : 80 8.Kolaborasi dengan tanda dan gejala infeksi
-100 x/mnt, R : 18 dokter dalam yang terjadi pada pasien.
– 35 x/mnt, T : 36 pemberian antibiotik. 8. Pemberian antibiotik
- 37°C). dapat mencegah terjadinya
infeksi

III. Implementasi
No Dx Kep Jam Implementasi Paraf Evaluasi

1. Ketidakefektifan 08.00 1. Mengidentifikasi S : Ibu klien

bersihan jalan wib kualitas atau mengatakan, “ batuk
nafas kedalaman nafas berdahak dan pilek
berhubungan pasien. berkurang, ada 2 kali
dengan 08.15 2. Memonitor mengeluarkan yang
penumpukan suara nafas dahak”
sekret. tambahan.
11.00 3. Memberikan O:
clapping dan -
fibrasi. mulai membaik
09.00 4. Menganjurkan -
orang tua untuk mengeluarkan
memberikan dahak
minum air -
hangat. 115x/mnt, R = 23
11.30 5. Memberikan x/mnt, T = 36,4°C
obat Lasal 1½ A : Ketidakefektifan
 cth ( pagi, siang bersihan jalan nafas
dan sore) teratasi sebagian
P : Melaksanakan
intervensi
1. Monitor suara
nafas tambahan.
2. Lakukan tehnik
clapping dan
fibrasi.
3. Anjurkan untuk
minum air hangat.
4. Lanjutkan
pemberian obat
ekspektoran

2. Risiko Infeksi 08.00 1. Mengkaji tanda- S: -

berhubungan tanda infeksi ; O: faktor risiko
dengan faktor suhu tubuh, A: Risiko infeki tidak
risiko nyeri, terjadi
pertahanan perdarahan dan P: lanjutkan
tubuh sekunder pemeriksaan intervensi
tidak adekuat laboratorium. 1. Kaji tanda-tanda
08.30 2.Memonitor tanda infeksi ; suhu
dan gejala tubuh, nyeri,
infeksi sistemik perdarahan dan
dan lokal. pemeriksaan
09.00 3.Mempertahanka laboratorium.
n tehnik aseptik 2.Monitor tanda dan
saat melakukan gejala infeksi
tindakan. sistemik dan lokal.
09.00 4.Mencuci tangan 3.Pertahankan tehnik
10.00 sebelum dan aseptik saat
sesudah melakukan
melakukan tindakan.
 tindakan. 4.Cuci tangan
13.00 5.Memonitor sebelum dan
tanda-tanda vital. sesudah melakukan
11.00 6.Membatasi tindakan.
pengunjung. 5.Monitor tanda-
15.30 7.Mengajarkan tanda vital.
pasien dan 6.Ajarkan pasien dan
keluarga tentang keluarga tentang
tanda dan gejala tanda dan gejala
infeksi dan infeksi dan kapan
kapan harus harus
melaporkannya melaporkannya ke
ke penyedia penyedia layanan
layanan kesehatan.
kesehatan. 7.Lanjutkan
10.30 8.Memberikan pemberian
antibiotik inj. antibiotik
Ceftriaxone 200
mg.
IV. Catatan Perkembangan
Hari/ Masalah /Dx Jam Perkembangan Paraf
Tanggal Kep

Sabtu, 12 Ketidakefekti 09.00 S : Ibu klien mengatakan, “

Januari fan bersihan batuk berdahak dan pilek
2019 jalan nafas berkurang, ada 2 kali batuk
berhubungan yang mengeluarkan dahak
dengan tetapi jumlah dahak
penumpukan berkurang”
sekret. O:
- Kea
daan umum mulai membaik
- Pasi
en tampak batuk
mengeluarkan dahak
- Bun
yi ronchi berkurang
- TTV
: P = 115x/mnt, R = 23
x/mnt, T = 36,4°C
A : Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian.
P : Melaksanakan intervensi
1. Identifikasi kualitas
atau kedalaman nafas
pasien.
2. Monitor suara nafas
tambahan.
3. Lakukan tehnik
clapping dan fibrasi.
4. Anjurkan untuk
minum air hangat.
5. Berikan obat
 ekspektoran.
I : Melaksanakan
implementasi
1. Mengidentifikasi kualitas
atau kedalaman nafas
pasien.
2. Memonitor suara nafas
tambahan.
3. Memberikan clapping dan
fibrasi.
4. Menganjurkan orang tua
untuk memberikan minum
air hangat.
5. Memberikan obat Lasal
1½ cth ( pagi, siang dan
sore)
E : Evaluasi
S : Ibu klien mengatakan, “
batuk dan pilek berkuranng”.
O:
- Kea
daan umum baik
- Bun
yi ronchi tidak ada
- TTV
: P = 113 x/mnt, R = 22
x/mnt, T = 36,2°C

Sabtu, 12 Risiko 07.00 S : -

Januari Infeksi s/d O : Faktor risiko
2019 berhubungan 17.00
A : Risiko infeksi tidak
dengan faktor
terjadi
risiko
P : Melaksanakan intervensi
pertahanan 1. Kaji tanda-tanda
tubuh infeksi ; suhu tubuh,
sekunder nyeri, perdarahan dan
tidak pemeriksaan
adekuat. laboratorium.
2. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
3. Pertahankan tehnik
aseptik saat melakukan
tindakan.
4. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
5. Monitor tanda-tanda
vital.
6. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus
melaporkannya ke
penyedia layanan
kesehatan.
7. Berikan antibiotik inj.
Ceftriaxone 2x 200 mg.

I:
08.00
1. Mengkaji tanda-tanda
infeksi ; suhu tubuh, nyeri,
perdarahan dan
pemeriksaan laboratorium.
2.Mempertahankan tehnik
09.00
aseptik saat melakukan
tindakan.
09.00 3.Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
13.00 4.Memonitor tanda-tanda
vital.
14.30 5.Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya ke
penyedia layanan
kesehatan.
E : Evaluasi S : -
O : faktor risiko
- Kea
daan umum baik
- Tida
k ada tanda-tanda infeksi
- Kelu
arga klien mengerti dan
dapat mengulang kembali
penjelasan perawat tentang
tanda dan gejala infeksi.
- TTV
: P = 113 x/mnt, R = 22
x/mnt, T = 36,2°C