FORMAT PENGKAJIAN ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
       

A. Identitas Klien
    

1.       Nama/Nama panggilan :

2.       Tempat tanggal lahir / Usia :
3.       Jenis Kelamin :
4.       A g a m a :
5.       Pendidikan :
6.       A l a m a t :
7.       Tanggal masuk :
8.       Tanggal pengkajian :
9.       Diagnosa Medik :
10.   Rencana therapi :

B.     Identitas Orang Tua

1.       Ayah :
a.       Nama :
b.       Usia :
c.       Pendidikan :
d.       Pekerjaan / Sumber penghasilan :
e.       Agama :
f.        Alamat :
2.       Ibu
a.       Nama :
b.       Usia :
c.       Pendidikan :
d.       Pekerjaan / Sumber penghasilan :
e.       Agama :
f.        Alamat :
 C. Identitas Saudara Kandung
    

NO N A M A USIA HUBUNGAN KETERANGAN

II.      Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

Batuk-batuk disertai sesak nafas

III.    Riwayat Sekarang

A. Riwayat Kesehatan sekarang

    

          Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit labuang baji ( 2 bulan yang lalu ) dan pulang atas
instruksi dokter – klien bisa berobat jalan ( dapat pengobatan selama 6 bulan ), namun klien putus obat
, pengobatan hanya dilakukan selama 2 bulan karena merasa kondisi anaknya sudah bagus, setelah
itu muncul keluhannya kembali seperti Batuk batuk berdahak sejak 8 hari yang lalu ( 11 mei 2003 )
sekitar jam 23.00 , keluhan muncul berangsur-angsur dari batuk –batuk , batuk berlendir disertai sesak
nafas, tidak mau makan, badan lemah, demam, klien sudah dibawa kedokter dan di berikan obat dari
dokter , namun keluhan bertambah parah/ tidak hilang sehingga orang tua membawa klien ke rumah
sakit labuang baji.
-          Kondisi saat dikaji :
         P : Batuk berlendir dan berbunyi sehingga membuat klien susah bernafas , hal yang memperberat
keadaan apabila cuaca dingin, posisi telentang.
         Q : Gejala dirasakan langsung oleh klien dan gejala tersebut membuat klien terhambat aktivitasnya.,
dan lebih parah dari keadaan sebelumnya
         R: Gejala sangat dirasakan pada bagian pernafasan bawah ( pada paru sebelah kanan ), terjadi
penumpukan secret pada bronkus dan lobus paru.
         S: Skala keperahan , termasuk parah
         T: gejala muncul sejak 8 hari yang lalu , jenis : bertahap, frekuensi sering, durasi : gejala dirasakan
sudah 2 bulan yang lalu.

B. Riwayat Kesehatan lalu

    

( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1.       Pre Natal Care
a.       Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 4 kali
b.       Keluhan ibu selama hamil : emesi, demam
c.       Tidak ada riwayat terkena sinar X
d.       Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui
e.       Imunisasi : 2 X pemberian ( jenis ibu tidak tahu )
f.        Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu
2.       Natal
a.       Tempat melahirkan di Rumah sakit
b.       Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan melahirkan spontan
c.       Menolong persalinan adalah Dokter
d.       Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada
3.       Post Natal
a.       Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )
b.       Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam
c.       Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena ibu bekerja, BB
cenderung menurun )
( Untuk semua usia )
-          Penyakit yang pernah dialami : adalah umur sejak kecil klien sudah sakit-sakit dan tidak aktif seperti
anak-anak lain,Penyaki yang pernah diderita : batuk pilek berlendir, demam dan berobat ke
Puskesmas.
-          Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk keracunan.
-          Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
-          Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada
-          Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan keluarga

    

-          Penyakit anggota keluarga : TBC ( neneknya ) telah berobat jalan selama 6 bulan.
-          Genogram

Keterangan :

= Laki - laki

= Perempuan

= Hubungan perkawinan

= Klien

= Penderita TBC

= Tinggal serumah

IV.    Riwayat imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
 1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Panas
5. Hepatitis 1X -
Lain – lain

V.      Riwayat Tumbuh Kembang.

A. Pertumbuhan Fisik
    

1.       Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.

2.       Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm
3.       Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada

B. Perkembangan Tiap tahap

    

Usia anak saat : ( 3 bulan )

1.       Berguling : 4 bulan
2.       Duduk : 8 bulan
3.       Merangkak : 11 bulan
4.       Berdiri : 13 bulan
5.       Berjalan : 24 bulan
6.       Senyum kepada orang lain : orang tuan tidak ingat
7.       Bicara pertama kali : 2 tahun
8.       Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
VI.    Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
    

1.       Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan

2.       Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
3.       Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
4.       Asi diberikan sampai usia : 2 tahun

B. Pemberian Susu tambahan

    
 ( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun , selanjutnya
menggunakan gelas)

C. Pemberian makanan tambahan

    

Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )

D. Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
    

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0 – 3 bulan ASI + susu botol 2 tahun
4 – 12 bulan ASI + susu botol 2 tahun
24 bulan keatas Susu , makan nasi ,lauk,sayur sampai sekarang

VII.  Riwayat Psichososial

-          Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya
-          Lingkungan berada di setengah kota
-          Hubungan antar anggota keluarga : baik
-          Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.
VIII.            Riwayat Spritual
Belum dapat dikaji
IX.    Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

    

-          Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi keadaan
anaknya tidak ada perubahan malah keadaannya tambah berat.
-          Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
-          Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih lemah dan
sesak
-          Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.
-          Siapa yang akan tinggal dengan anak : neneknya sedang ibu dan bapak (setelah pulang kerja pada
hari libur sabtu dan minggu dan kadang mengunjungi anaknya ke pangkep)
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
    

Belum dapat dikaji.

X.      Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi :
     

Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik,
frekwensi 3 X sehari dan bila klien mau.
Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, S elera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3 X sehari
dan bila klien mau.

B. Cairan :
     

Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien
mau, kalu susu pagi, siang dan malam , cara pemberian di minum
pakai gelas.
Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai batu-
batuk, Infus Dex 5 % dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien :

C. Eliminasi (bak/bab) :
    

- Tempat pembuangan : WC
         

- Frekwensi : tidak teratur

         

         Konsistensi : lembek

         Pada saat pengkajian klien sudah BAB, BAB sering.

D. Istirahat tidur :
    

- tidak teratur : karena sesak dan batuk terutama malam hari

E. Olah raga : belum ada

     

F. Personal Hygine :
     
-          Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka
-          Cuci rambut : frekwensi 2 – 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu
-          Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.

G. Rekreasi
    

-          Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.

XI.    Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan Umum Klien : lemah
b.       Tanda – tanda vital :
         Suhu : 36,5°C
         Nadi : 88 kali / menit
         Respirasi : 52 X/ menit
         Tekanan Darah: 100/ 50 mmHg
c.       Antropometri :
         Panjang badan : 97 cm
         Berat Badan : 10 kg.
         Lingkar lengan atas : 11 cm
         Lingkar kepala : 48 cm
         Lingkar dada : 54 cm
         Lingkar perut : 53 cm
d.       Sistem Pernafasan
         Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada
         Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor
         D a d a :
  Bentuk dada : Pigion chest
  Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
  Gerakan dada : terdapat retraksi dada, tidak simetris ki/ka
  Suara nafas : Ronkhi basah
         Tida ada Dubbling finger
e.       Sistem kardiovaskuler :
         Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis :
tidak meninggi
          Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
         Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
         Capillary refilling time : 2 detik
f.        Sistem Pencernaan
         Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering
         Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan baik, gerakan lidah bagus,
jumlah gigi lengkap namun terdapat caries.
         Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidakada
         Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan, ataupun
pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar , tidak ikterik, kulit normal : tidak
licin dan tidak keriput.
         Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Ani berfungsi baik, klien merasa dan dapat
menahan BAB.
g.       System indra
         Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi agak lentik, alis
tebal, lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang pandang : Normal
         Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung tidak ada, ada cairan
hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah , mimisan tidak pernah.
         Telinga: keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak pernah, membran tympani baik, fungsi
pendengran baik dapat mendengar bunyi gesekan rambut.
h.       Sistem syaraf
1.       Fungsi cerebral :
                                                  status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap waktu, orientasi terhadap tempat dan
orang . Rescent memory baik : dapat menyebutkan benda yang sudah dikenal klien, Remote memory :
anak dapat menyebutkan makanan yang pernah dimakan tadi malam.
                                                                    Kesadaran : Alert, GCS : 15
                                                                    Perhatian dan perhitungan : klien dapat mengikuti 3 nomor serial.
4)                                   Bahasa : klien dapat mengikuti perintah : meletakkan benda dan mengambil benda.
5)                               Bicara : respon terhadap pertnayaan tepat, bicara lancar namun kurang jelas, ekspresi saat bicara
baik.
2.       Fungsi cranial :
                                                                    Nervus 1 : dapat membedakan bau
                                                                    Nervus II : Visus 15/30, lapang pandang baik
 3)       Nervus III : pupil mampu mengecil/ miosis dan membesar/ midriasis, IV : ketajaman penglihatan
baik ,VI : dapat menggerakkkan bola mata kekiri dan kenanan
4)       Nervus V : sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motrorik : otot temporalis dan masetter baik :
gerakan jelas.
5)       Nervus VII : dapat membedakan rasa
6)       Nervus VIII : thoklear : dapat mendengar gesekan rambut, test garpu tala tidak dilakukan, vestibular :
tidak dilakukan anak lemah.
7)       Nervus IX : tidak terkaji
8)       Nervus X : Gerakan ovula baik, reflek menelan baik.
9)       Nervus XI : terlihat otot sternomastoide pada saatdiberi tahanan, otot trapezues : klien mampu
melaqwan tahanan
10)   Nervus XII : gerakan lidah: mampu menggerakakn ke arah ki-ka
3.       Fungsi Motorik : massa otot : otropi, tonus otot : baik, Kekuatan : nilai 4
4.       Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran : klien mampu merasakan, untuk posisi dapat menunjukkan arah
fleksi dan ekstensi ibu jarui kaki dan diskriminasi : streotipik : dapat menyebutkan nama benda yang
digenggam ( sudah dikenal ), graphestia : tidak dilakukan. Two point stimulation : tiadka dilakukan.
5.       Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidup baik, dengan permainan tepauk kepala dan julurkanlidah
denganmenarik leher : baik, keseimbangan sulit dinilai klien tampak lemah.
6.       Reflek : bisep ,trisep , (+), brachial (+), mentor (+), Patela (+) , Achiles (+), hamstring (+)
7.       Iritasi minigen : kaku kuduk : (-), lesaque : 160 o,kernig : 90 0, bruzinski : (-), babinski : (-), supervisal (+)

                                                     Sistem Muskulo Skeletal

         Kepala : meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup
         Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik
         Pelvis : ka-ki sejajar
         Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku
         Kaki : keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku
         Bahu : Pergerakan baik
         Tangan : pergerakan baik
j.         Sistem Integumen
         Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih
         Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik, sering berkeringat.
         Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.
k.       Sistem Endokrine :
         Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar
         Ekskresi urine : sering. ± 250 cc/ sekali berkemih
         Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
l.         Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
m.     Sistem imun :
( ada riwayat alergi dingin ).

XII.  Test diagnostik

         Laboratorium Nilai Normal
WBC : + 28.1 X 10 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 )
Lym : -13.9 % ( 20.0 – 40.0 % )
Mon : ( 2.0 – 8.0 % )
Gra : 4.04 X 106 ( 50 – 70 % )
Lym # : -13.900 m/mm3
Mon # : m/mm3
Gra # : m/mm3
RBC :- m/mm3 ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV : - 77.5 fl ( 82,0 – 92,0 fl )
Hct :- % ( 40.0 – 48.0 % )
Mch : - 77.5 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
McHc : - 31.39 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl )
RDW :-
Hb :- g/dl ( 12,0 – 16,0 )
THR : m/mm3 ( 150 – 450 m/mm3 )
Mpv : fl ( 6,0 – 13,0 fl )
Pct : % ( 6,0 – 10 % )
PDW :
         Ro. Photo :
-          Bercak – bercak tipis derah paracardial kanan dan kiri
-          Kedua hili norm-l
-          Cor, sinus dan difragma normal
 -          Bronchopneumoni duplex
XIII.            Teraphi saat ini :
a. Ampicillin 3x 250 gr iv b. Dexamethason : 3 X 2,5 gr iv c. Gentamisin 3 X 24 gr iv

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
-   Orang tua klien mengatakan : Bersihan Jalan Nafas tidak
Masuk kuman M. Tuberculosis melalui
ananaknya batuk-batuk berlendir efektif
saluran nafas
-   Batuk tambah keras pada malam
¯
hari , terutama pada menjelang
Alveolus
subuh
-   Susah bernafas ¯
Bagian atas lobus paru atau bagian atas
DO : lobus bawah
-     Tampak klien setiap batuk ¯
mengeluarkan lendir Muncul Reaksi Perlawanan Tubuh/
-     Adanya retraksi dada saat Hipersensivitas
bernafas ( Marofag dan linfosist T)
-     Pernafasan Biot’s terhadap M. Bacterium TB
¯
Reaksi radang
¯
Akumulasi sekret
¯
DS :
2.       Orang tua Klien mengatakan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
anaknya susah tidur kalau malam
karena batuk-batuk ¯ Perubahan Pola Istirahat Tidur
      Berkeringat banyak Batuk + Sesak
      Kadang gelisah, menangis , ¯
sambil memegang lehernya saat Sering terbangun pada malam hari
batuk Mempengaruhi Retikulo Aktivity System
DO : ( RAS )
-   Klien tampak lemah ¯
-   Muka kurang segar
-   Mata tampak sendu Perubahan Pola Istirahat Tidur
-   Sering menguap
-     Sekali-kali klien mem-baringkan
badannya dan tertidur

DS :
        Ibu klien mengatakan : anaknya
 sangat lemah sekali,semua
3. aktivitasnya dibantu : makan.
Minum, mandi, pakai baju.
        Anak saya tidak seperti anak- Aktivitas daily of Living
anak lainnya, sering sakit-sakitan terganggu
dan tidak terlihat sehat, Pengeluaran energi yang berlebihan
pada saat Batuk dan bernafas
DO: ¯
        Terpasang infus Cadangan energi berkurang
        Makan minum dibantu ¯
        Tidak bisa bermain Peningkatan metabolisme
        Selalu di Tempat tidur ¯
        Kondisi lemah Pemamakaian energi cadangan
        Atropi Otot ( glikolisis, lipolisis dan glukoneogenesis )
        Kekuatan otot , nilai 4 ¯
Pemakaian cadangan energi pada
jaringan yang berlebihan
¯
Jaringan kehilangan energi cadangan
DS : ¯
-      Ibu klien mengatakan : khawatir keterbatasan gerak
tentang keadaan anaknya, ( otropi otot-otot )
karena tampak lemah dan sering ¯
4. sesak sambil memengang kelemahan
lehernya
¯
-      Khawatir tentang keparahan
penyakit anaknya, takut tidak Anxietas/ Kecemasan
Aktivitas daily of Living terganggu
sembuh
DO : Orang tua
-      Sering bertanya-tanya : tentang
Perubahan
keadaan penyakit anaknya
kondisi fisik pada anaknya
-      Ibu klien tampak prihatin
↓
terhadap kondisi anaknya
Kurang komunikasi
Ingin Support >>>
DS :
Stresor keluarga
-   Orang tua klien mengtakan tidak
↓
tahu tentang penyakit anaknya.
Kesepian
-   Orang tua klien menganggap
↓
penyakit anaknya adalah
Kuatir kondisi anaknya
5. penyakit batuk-batuk biasa.
↓
DO :
-    Tampak orang tua klien selalu
Anxietas/ Kecemasan
menyakan penyakit yang diderita
anaknya. Kurangnya pengetahuan
-    Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit anaknya
tentang penyakit TB.
Penyakit TB pada anak
↓
Sumber stress meningakat
↓
 Ketidak lengkapan informasi tentang
proses penyakit anaknya
↓

Kurangnya pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi

1.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi 19 Mei 2003 Belum teratasi
sputum ditandai dengan :
DS :
-      Orang tua klien mengatakan : ananaknya batuk-batuk
berlendir
-      Batuk tambah keras pada malam hari , terutama pada
menjelang subuh
-      Susah bernafas

DO :
-      Tampak klien setiap batuk mengeluarkan lendir
-      Adanya retraksi dada saat bernafas
-      Pernafasan Biot’s

2.       Perubahan pola istirahat ( tidur ) b/d Batuk-batuk disertai

sesak, ditandai dengan : 19 Mei 2003 Belum teratasi
DS :
      Orang tua Klien mengatakan : anaknya susah tidur kalau
malam karena batuk-batuk
      Berkeringat banyak
      Kadang gelisah, menangis , sambil memegang lehernya
saat batuk
DO :
        Klien tampak lemah
        Muka kurang segar
        Mata tampak sendu
        Sering menguap
        Sekali-kali klien mem-baringkan badannya dan tertidur

3.       Aktivity daily of living terganggu berhubungan dengan

kelemahan fisik, ditandai dengan :
DS :
        Ibu klien mengatakan : anaknya sangat lemah 19 Mei 2003 Belum teratasi
sekali,semua aktivitasnya dibantu : makan. Minum, mandi,
pakai baju.
        Anak saya tidak seperti anak-anak lainnya, sering sakit-
sakitan dan tidak terlihat sehat,
DO:
        Terpasang infus
        Makan minum dibantu
        Tidak bisa bermain
        Selalu di Tempat tidur
        Kondisi lemah
        Atropi Otot
        Kekuatan otot , nilai 4

4.       Kecemasanorang tua b/d khawatir terhadap kondisi sakit

anaknya, ditandai dengan :
DS :
        Ibu klien mengatakan : khawatir tentang keadaan anaknya, 19 Mei 2003 Belum teratasi
karena tampak lemah dan sering sesak sambil memengang
lehernya
        Khawatir tentang keparahan penyakit anaknya, takut tidak
sembuh
DO :
        Sering bertanya-tanya : tentang keadaan penyakit anaknya
        Ibu klien tampak prihatin terhadap kondisi anaknya

5.       Kurang pengetahuan orang tua tentang peanyakit TB b/d

Ketidak lengkapan informasi teantang penyakit anaknya,
ditandai dengan :
DS :
        Orang tua klien mengtakan tidak tahu tentang penyakit
anaknya.
        Orang tua klien menganggap penyakit anaknya adalah 19 Mei 2003 Belum teratasi
penyakit batuk-batuk biasa.
DO :
        Tampak orang tua klien selalu menyakan penyakit yang
diderita anaknya.
        Orang tua klien tidak tahu tentang penyakit TB yang
diderita anaknya. Klien mendapat pengobatan TB dan
berhenti selama 2 bulan