FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien No RM 24 45 00
1. Nama / Nama Panggilan : An”S”
2. Tempat Tgl lahir / Usia : 25/02/2013
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tk
6. Alamat : Jl. Dg Tata Mangasa
7. Tgl masuk : 01 Januari 2018
8. Tgl pengkajian : 02 Februari 2018
9. Diagnosa medik : Febris+ISPA
10. Rencana terapi :-
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “I”
b. Usia : 35 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasialan : Security
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Dg Tata Mangasa
2. Ibu
a. Nama : Ny “H”
b. Usia : 32 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
 f. Alamat : Jl. Dg Tata Mangasa
C. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
KESEHATAN
1. An “S” 10 tahun Saudara kadung Baik

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan Utama : berak-berak
Keadaan umum : berak-berak dialami sejak ± 2 hari yang lalu frekuensi > 3x/hr,
demam
III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan sekarang : Berak-berak 5x/hr
B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 6 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam, Muntah–muntah
c. Riwayat : Terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil 6 Kg
e. Golongan darah ibu O golongan darah ayah O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Syek Yusuf Gowa
b. Lama dan jenis persalinan : Operasi
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi waktu lahir :
3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 4,8 kilogram, PB 50 cm
b. Apakah anak mengalami : Tidak ada keluhan
(untuk semua usia )
 o Penyakit yang pernah dialami : demam dan berak-berak
o Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
o Pernah alergi : tidak pernah alergi makanan
o Komsumsi obat-obatan bebas : Tidak komsumsi obat-obatan
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Sama
C. Riwayat kesehatan keluarga
o Penyakit anggota keluarga : hipertensi
o Genogram
G1

G II

G III

Keterangan :

: Laki-laki G I : Kakek dan nenek

: Perempuan G II : Ayah dan ibu

: Klien G III : Klien

 : Garis Keturunan

: Tinggal Serumah
Kesimpulan :
G1 : Nenek dari ibu klien menderita penyakit hipertensi dan kakek sehat-sehat.
Beserta orang tua dari bapak klien sehat-sehat
G2 : Ibu klien anak ke 3 dari 6 bersaudara dan bapak klien anak 1 dari 3 bersaudara.
Dan tidak mempunyai riwayat penyakit
G3 : ibu dan bapak klien tinggal serumah dengan anaknya.orang tua klien tidak
mempunyai riwayat penyakit Cuma anaknya yang sakit yaitu berak-berak
III. Riwayat Imunisasi
Reaksi setelah
No Jenis imunisasi Waktu pemberian
pemberian
1 BCG 1 x sebulan Demam
2 DPT (I,II,III) 1 x sebulan Demam
3 Pilio (I,II,III,IV) 1 x sebulan sehat
4 Campak 1 x sebulan sehat
5 Hepatitis 1 x sebulan Demam

IV. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan: 9 Kg
2. Tinggi badan : 49 Cm
3. Waktu tumbuh gigi - bulan, tanggal gigi- tahun
Usia anak saat
1. Berguling : 5 bulan
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 13 bulan
 4. Berdiri : 15 bulan
5. Berjalan : 1 tahun 6 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : 9 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 2 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : setelah melahirkan
2. Cara pemberian : Menetek/disusui langsung
3. Lama pemberian : 1 tahun 2 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : -
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 – 4 Bulan ASI 1 tahun 2 bulan
4 – 12 Bulan ASI, Bubur sun -
Saat ini Nasi, Sayur, Ikan Sampai sekarang

VI. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : Rumah sendiri
 Lingkungan berada di : Kota
 Apakah rumah dekat : Sekolah
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak ada
 Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
 Pengasuh anak: Orang tua dan Nenek
VII. Riwayat Spritual
  Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu memberikan dukungan
untuk kesembuhan klien
 Kegiatan keagamaan : Klien selalu mengaji dan sholat
VIII. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : Karena klien sakit panas tinggi
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan Nenek
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu ke RS : karena klien sakit
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit : karena faktor cuaca
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya
- Bagaimana rasanya di RS : -
IX. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Baik Malas menyusui
2 Menu makan Nasi ikan sayur Nasi ikan sayur
3 Frekuensi makan Tidak diketahui Tidak diketahui
4 Makanan pantangan - -
5 Pembatasan pola makan - -
6 Cara makan Makan sendiri Di suap oleh ibu
7 Ritual saat makan Cuci tanggan -
 B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Air mineral Air mineral
2 Frekuensi minum - -
3 Kebutuhan cairan - -
4 Cara pemenuhan Minum sendiri Minum sendiri

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) :
1 Tempat pembuangan WC WC
2 Frekuensi (waktu) 2 x sehari 1 x sehari
3 Konsistensi kuning Encer
4 Kesulitan Tidak mengalami Tidak mengalami
kesulitan kesulitan
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (buang air kecil) :
7 Tempat pembuangan WC WC
5 Frekuensi 4 x sehari 2 x sehari
4 Warna dan Bau Kuning Kuning
5 Volume Tidak dapat diukur Tidak dapat diukur
4 Kesulitan Tidak mengalami Tidak mengalami
kesulitan kesulitan
D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur
- Siang 13:00 – 16:00 Tidak teratur

- Malam 21.00 – 06.00 Tidak teratur

2 Pola tidur Lama Tidak teratur

3 Kebiasaan sebelum tidur Tiak ada Tidak ada
4 Kesulitan tidur Tidak sulit Agak sulit

E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Ada -
2 Jenis dan frekuensi Main bola -
3 Kondisi setelah olahraga Baik -

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi Klien mandi 2 x Klien hanya biasa
- Cara sehari dengan dilap
- Frekuensi menggunakan alat menggunakan kain
- Alat mandi mandi basah

2 Cuci rambut
- Frekuensi Setiap Mandi -
- Cara
3 Gunting kuku 2 x Seminggu Tidak pernah
- Frekuensi potong kuku
- Cara selama dirumah
sakit
 4 Gosok gigi
- Frekuensi 2 x sehari setelah -
- Cara makan dan sebelum
tidur

G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Kegiatan sehari-hari Pergi sekolah Tidak Ada
2 Pengaturan jadwal harian Ada Tidak ada
3 Penggunaan alat bantu Tidak Ada Tidak ada
aktivitas
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak Ada Tidak ada

H. Rekreasi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Perasaan saat sekolah Senang -
2 Waktu luang Bermain dan Belajar -
3 Perasaan setelah rekreasi Senang -
4 Waktu senggang keluarga Berkumpul bersama -
5 Kegiatan hari libur Bermain -

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien : Baik/ Lemah/ Sakit berat .
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,8 C
 Nadi : 110 x/i
 Respirasi : 30 x/i
 Tekanan darah :-
C. Antropometri
 Tinggi badan : 49 Cm
 Berat badan : 7 Kg
 Lingkar lengan atas :14 Cm
 Lingkar kepala : 42 Cm
 Lingkar dada : 44 Cm
 Lingkar perut : 42 Cm
 Skin fold :-
D. System pernapasan
 Hidung : Pernafasan cuping hidung.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
o Bentuk dada : Normal
o Gerakan dada : Terdapat retraksi/ otot Bantu pernapasan
o Suara napas : Ronchi
 Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
 Conjungtiva : Tidak,
 Ukuran jantung : Normal
 Suara jantung : Murni reguler
 Capillary Refilling Time : -
F. Sistem Pencernaan
 Sklera : Tidak, bibir : Kering
 Mulut : Klien sudah mempunyai gigi 1, kemampuan menelan :tidak sulit
 Abdomen : hati : teraba
 Anus : Tidak lecet
G. System indra
1. Mata
 - Kelopak mata, baik bulu mata baik, alis sukar dicabut
- Lapang Pandang : Baik
2. Hidung
- Secret yang mengalami penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : Bersih
- Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk
mengingat.
Bahasa : klien belum mampu bicara
b. Kesadaran : Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5 dengan GCS 15
c. Bicara ekspresif : klien sudah mampu bicara
2. Fungsi cranial
a. N I : Penciuman
b. N II :Visus 6/6, lapang pandang baik
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik, pupil : isoskor Ki/Ka
d. N V : Nervus cornea baik
e. N VIII : Mampu mendengarkan perawat saat bicara
f. N IX : Refleks menelan bagus
g. N X : Gerakan uvula (+), rangsang mual/menelan : klien tidak sukar
menelan
h. N XI : Stemocledomastoideus : tampak ada gerakan saat diberi
tahanan
i. N XII : Gerakan lidah simestris
3. Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot baik
4. Fungsi sensorik : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri dan posisi
 5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, keseimbangan baik
6. Refleks : Bisep (+), trisep (+), patella (+), babinski (+)
7. Iritasi meningen : Tidak ada kaku duduk
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesochephal, gerakan baik
2. Vertebrae : Scoliosis : tidak, lordolis : tidak, kyposis : tidak
Gerakan bebas ROM : baik, fungsi gerak baik
3. Pelvis : Gaya jalan : klien sudah mampu berjalan
4. Lutut/ bengkak : tidak
5. Kaki : bengkak (Tidak), klien sudah mampu berjalan
6. Tangan : tidak bengkak
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (Tidak)
= Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Lembab) ,
erupsi (Tidak), tahi lalat (tidak ada), ruam (Tidak), teksture (Baik)
= Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, mudah patah (Tidak)
Kebersihan (bersih)
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid : (Normal)
= Poli uria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)
= suhu tubuh yang tidak seimbang ( Ya), keringat berlebihan (Ya)
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
L. Sistem perkemihan
= Oedema palpepra (Tidak) , moon face (Tidak) ,oedema anasarka (Tidak)
= Keadaan kandung kemih (Normal)
= Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), kencing batu (Tidak)
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
 - Payudara : Putting (Normal), aerola mammae (Normal), besar (Tidak)
N. Sistem Imun
= Alergi (Tidak )
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar : Klien mampu tengkurap
Motorik halus : Klien dapat mengangkat kepala dan memegang benda
Bahasa : Klien sudah mampu bicara
Personal sosial : -
B. 6 tahun keatas
Perkembangan kognitif : -
Perkembangan Psikoseksual : -
Perkembangan Psikososial : -
XII. Tes Diagnostik
Laboratorium : -
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
1. R/IV Asering 20 tts/i
2. Colestin 1 tb
3. Diasep 0,5
4. Paracetamol drocps 3x0,0 ml
5. Luminal 10
6. Zin syrop 2x1