1

Format 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. A.
2. Tempat tgl lahir/ usia : Kendari, 29 April 2004/ 7 tahun
3. Jenis kelamin : laki- laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Jln R..Suprapto No. 15
7. Tgl Masuk : 19 mei 2018
8. Tgl pengkajian : 19 mei 2018
9. Diagnosa medis : Difteri
B. Identitas Orang tua/ Wali
1. Ayah/ wali 2. Ibu
a. Nama : Tn. A a. Nama : Ny. R
b. Usia : 45 Thn b. Usia : 35 thn
c. Pendidikan: SMP c. Pendidikan: SMP
d. Pekerjaan : wirasuasta d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam e. Agama : Islam
f. Alamat : Jln R..Suprapto No. 15 f. Alamat : Jln R..Suprapto No. 15
C. Identitas Saudara kandung
No. NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 Yasman 18 tahun Kakak Sehat
2 Ridwan 14 tahun Kakak Sehat
3 Ratih 5 tahun Adik Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan Utama: sesak napas disertai dengan nyeri menelan.
Riwayat keluhan utama:
sesak napas disertai dengan nyeri menelan.
Keluhan pada saat pengkajian:
Klien panas di rumah mulai pada hari minggu jam 10 pagi, kemudian orang tua klien
memberi minum obat paracitamol dan bodreksin panas turun, tapi beberapa hari kemudian
klien demam lagi, dan orang tua klien mengkompres dengan air hangat dan orang tua
mengatakann klien malas makan di rumah karena anak mengeluh nyeri menelan.. Pada
keesokan harinya Klien mengeluh Sesak napas, sakit kepala, BAB dan BAK lancar tidak ada
keluhan, hari Senin siang klien di bawah ke RSUD
B. Riwayat Kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: Ngidam
b. Imunisasi TT: 2 kali
2. Natal
a. Jenis persalinan : Spontan
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Komplikasi ibu pada saat dan setelah melahirkan: Tidak ada
3. Postnatal
a. Kondisi bayi: Sehat APGAR Score
b. Anak pada saat lahir mengalami:
 Pasien pernah mengalami penyakit: Demam, flu dan ISPA usia : 5 thn obat____________
 Riwayat kecelakaan: Tidak ada
C. Riwayat Kesehatan keluarga
 2

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit Alergi, asma, TBC hipertensi, stroke,
DM, ibu klien pernah menderita penyakit difteri pada masa kanak-kanak
Genogram

Ket :

= Laki- laki = Meninggal

= Perempuan

= Pasien

III. Riwayat Immunisasi

No. Jenis immunisasi Waktu Pemberian Frekeunsi Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 bulan (DPT I) ---
3. Polio (I,II,III,IV) Lupa Demam
4. Campak 9 bulan Demam
5. Hepatitis lupa ---
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 15 kg
2. Tinggi badan : 115 Cm
3. Waktu tumbuh gigi 9 bulan gigi tanggal lupa jumlah gigi______buah
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling: 8 bulan
2. Duduk : 10 bulan
3. Merangkak: 11 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan :1 tahun 2 bulan
6. Senyum kepada orang lain petama kali: lupa
7. Bicara pertama kali: lupa tahun dengan menyebutkan: lupa
8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 tahun
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : untuk menambah makanan asi
2. Jumlah pemberian : sesuai takaran yang disesuaikan dengan umur bayi
3. Cara pemberian : menggunakan dot

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
 3

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 - 4 bulan Asi Sampai umur 2 tahun

2. 4 – 12 bulan Asi + pisang yang dihaluskan Sampai umur 2 tahun
3. Saat ini Nasi + Kecap + telur/ikan

VI. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal bersama :keluarga di rumah sendiri
B. Lingkungan berada di: kota
C. Rumah dekat dengan: jalan raya., tempat bermain tidak ada
D. Kamar pasien:
E. Rumah ada tangga: tidak ada
F. Hubungan antar anggota keluarga: harmonis
G. Pengasuh anak: orang tua
H. Riwayat Spiritual
A. Support system dalam keluarga : keluarga selalu mengingatkan tentang sholat
B. Kegiatan keagamaan : sholat 5 waktu
I. Aktivitas sehari-hari
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Nutrisi:
1. Selera makan Kurang ada nafsu makan Makan kurang
Cairan:
1. Jenis minuman Air putih Air putih + susu
2. Frekuensi minum Setiap selesai makan dan ketika 3 x 1 hari
haus
3. Kebuthan cairan Tidak tahu 2000cc
4. Cara pemberian meminum Meminum
Eliminasi (BAB&BAK)
1. Tempat pembuangan Wc Wc
2. Frekuensi(waktu) BAK = Sering BAK = 1x sehari BAK = jarng BAB = 1 x sehari
3. Konsistensi Padat Padat
4. Kesulitasn Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak tidak
Istirahat tidur
1. Jenis tidur
 Siang Kadang- kadang 13.00-14.30
 Malam 21.00-06.00 20.00-07.30
2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
1. Mandi
 Cara Di mandikan oleh orang tua Di lap
 Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari dilap badan
 Alat mandi Sabun -
2. Cuci rambut
 Cara Di bantu orang tua -
 Frekuensi Tidak menentu -
3. Gunting kuku Di bantu orang tua -
4. Gosok gigi Di bantu orang tua -
Aktifitas dan mobilisasi
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Istirahat di tempat tidur
2. Pengaturan jadual harian - -
3. Penggunaan alat bantu aktifitas - -
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Rekreasi
 4

1. Perasaan saat sekolah Senang -

2. Waktu luang Bermain -
3. Perasaan setelah rekreasi Senang -
4. Waktu senggang dengan - -
keluarga
5. Kegiatan hari libur Bermain -
J. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan Umum : Lemah dan gelisah
B. Kesadaran : compos mentis
C. Tanda-tanda vital : TD : 95/60 mmHg S : 37,8oC, N: 120 x/mnt RR : 28 x/mnt
D. Antropoemetri: TB : 115 cm BB: 15 kg LLA : 15 cm LK: 50 cm LD : 55 cm LP : 52 cm
E. Keadaan Kepala
1. Keadaan rambut dan hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : baik
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
2. Benjolan/massa : tidak ada
3. Nyeri tekan : tidak
4. Tekstur rambut : halus
F. Muka
1. Simetris/ tidak : simetris
2. Bentuk wajah : bulat
3. Ekspresi wajah :-
4. Nyeri tekan : tidak ada
5. Data lain :-
G. Mata
1. Posisi : simetris
2. Pelpebrae : normal
3. Sclera : normal
4. Conjungtiva : normal
5. Pupil : normal
6. Ketajaman penglihatan :normal
7. Data lain :
H. Hidung & sinus
1. Posisi : normal
2. Bentuk hidung : simetris
3. Keadaan septum : kental
4. Sekret/cairan :ada
5. Data lain :-
I. Telinga
1. Posisi telinga :simetris
2. Ukuran/Bentuk hidung :normal
3. Aurikel :ada
4. Lubang telinga :normal
5. Pemakaian alat bantu :tidak ada
6. Nyeri tekan :tidak ada
7. Pemeriksaan uji pendengaran: Rinne norma Weber normal Swabach normal
8. Data lain :-
J. Mulut
1. Gigi :20 buah
2. Lidah :kotor
3. Bibir : lembab
4. Pemeriksaan uji pengecapan: Manis normal Asam/asin normal Pahit normal
5. Data lain : di temukan pseudomembran
K. Tenggorokan
1. Warna mukosa tenggorokan : putih kotor
2. Nyeri tekan :ada
 5

3. Nyeri menelan : ada

L. Leher
1. Kelenjar thyroid : ada pembesaran
2. Kaku kuduk : normal
3. Kelenjar Limfe : normal
4. Data lain :-
M. Thorax dan pernafasan
1. Bentuk dada : siemetris
2. Irama pernafasan : normal
3. Pergerakan dada/compliance : normal
4. Tipe pernafasan :-
5. Vocal fremitus :-
6. Massa/nyeri :tidak ada
7. Suara nafas :normal
8. Suara tambahan : tidak ada
9. Data lain :-
N. Jantung
1. Ictus cordis :normal
2. Pembesaran jantung :tidak ada
3. Bunyi Jantung :normal
4. Bunyi Jantung tambahan :tidak ada
5. Data lain :-
O. Abdomen
1. Membuncit/distensi :-
2. Luka/lesi :-
3. Massa/nyeri tekan :-
4. Hepar :-
5. Lien :-
6. Peristaltik usus :normal
7. Bunyi perkusi :normal
8. Data lain :-
P. Genetalia dan anus
Q. Ekstremitas
Atas
1. Pergerakan kanan/kiri :normal
2. Kekuatan otot kanan/kiri :normal
3. Tonus otot kanan/kiri ;normal
4. Akral :
5. Reflek :normal
6. Nyeri :tidak ada
7. Turgor kulit :baik
Bawah
1. Pergerakan/ gaya berjalan :normal
2. Kekuatan otot kanan/kiri :normal
3. Tonus otot kanan/kiri :normal
4. Akral :hangat
5. Reflek :normal
6. Nyeri tekan :-
7. Turgor kulit :baik
8. Edema : tidak ada
R. Status neurologi
1. Saraf-saraf cranial (Nervus 1 -12)
2. Tanda-tanda meningeal
3. Data lainnya
K. Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun) dengan menggunakan DDST
 6 tahun ke atas
1. Perkembangan kognitif : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal ini dibuktikan dengan klien
sering bermain bola bersama teman-temannya waktu sebelum sakit
 6

L. Test Diagnostik (laboratorium, foto rontgen, CT Scan, EEg,ECG)

LED/BBS ; 12/35
WBC : 6,4 x 10 µl
RBC ; 4,.08 x 10 µl
HGB = 10,5 gr/dl
HCT = 32, 9 %
MCV = 225,7
MCHC31,9 gr
PLT = 219 x 10µl
M. Terapi
N. Data Fokus
Nama pasien : An. A
Ruanga : mawar
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Keluarga klien mengatakan Klien tampak sesak
bahwa di rumah klien malas TD : 95/60
makan karena mengeluh nyeri mmHg
menelan, klien juga mengeluh S : 37,8oC,
sesak napas & sakit kepala N: 120 x/mnt
RR : 28 x/mnt

Format 2

ANALISA DATA

No. Data
DO :
1 P : 28
klien tampak sesak
DS : Klien menangis dan
mengatakan sulit bernapas
Klien mengeluh sakit perut
DO : Nadi cepat 120/m ekspresi
wajah meringis saat menelan
2 DS : Klien mengatakan nyeri
pada daerah leher
DO: Mual dan muntah.
3 anoreksia Makanan yang
dihidangkan tidak habis.
DS : klien mengatakan nyeri
saat menelan makanan
7
Etiologi Masalah
Cynobacterium difteriae Bersihan jalan napas
tidak efektif
Masuk melalui saluran
Pernasapan
Membentuk
Pseudomonas
Mengeluarkan toksin
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan
Laring
Produksi sekret
Meningkat
Penimbunan sekret
Obstruksi jalan napas
Mengeluarkan toksin Nyeri
Lokal dan sistemik
Infeksi nasal, trakea dan
Laring
Reaksi peradangan
Menekan serabut saraf
Nyeri
Nyeri dipersepsikan
Membentuk pseudomonas Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
Mengeluarkan toksin kebutuhan tubuh
Lokal
Infeksi tonsil dan laring
Nyeri pada tonsil
Nyeri menelan
Anoreksia
 8

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi Paraf dan

(diisi berdasarkan prioritas masalah) nama jelas

1 bersihan jalan napas tidak efektif 19 mei 2018

berhubungan dengan penumpukkan
sekret dan pembesaran kelenjar
pseudomembran ditandai dengan
klien merasa sesak, P : 28/m, klien
kelihatan lemah dan gelisah
2 Nyeri berhubungan dengan proses 19 mei 2018
inflamasi pada tonsil dan laring
ditandai dengan klien mengatakan
nyeri pada saat menelan, klien tampak
meringis.
3 Ketidak seimbangan nutrisi kurang 19 mei 2018
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake in adekuat ditandai
dengan klien mengeluh nyeri pada
saat menelan, porsi makan tidak
dihabiskan.

Format 3

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan Paraf
Keperawatan dan
(PES) nama
jelas
Senin 19 1 bersihan jalan Setelah dilakukan  Kaji frekuensi,kedalaman
mei 2018 napas tidak pernafasan dan ekspansi
efektif
tindakan keperawatan
paru.
berhubungan selama 3 X 24 jam  Catat upaya pernafasan
dengan termasuk pengguanaan
penumpukkan pasien menunjukkan
alat bantu /pelebaran
sekret dan keefektifan jalan nafas nasal
pembesaran  Auskultasi bunyi nafas
kelenjar dengan kriteria hasil: dan
pseudomembran catat adanya bunyi nafas
 9

 Menunjukkan jalan adventisius seperti krekel ,

mengi, gesekan pleural.
nafas yang paten
 Atur posisi yang
(klien tidak merasa nyaman/semi fowler
 Tingkatkan intake cairan
tercekik, irama
 Pertahankan posisi
nafas, frekuensi lingkungan minimun
sepeti debu
pernafasan dalam
 Dorong latihan nafas
rentang normal, abdomen atau bibir.
Kolaborasi :
tidak ada suara
 Kolaborasi dengan
nafas abnormal) dokter dalam pemberian
O2 lembab atau inhalasi,
 Jalan nafas kembali bila perlu dilakukan
trachcostomi.
bersih

2 Nyeri Setelah dilakukan Managemen nyeri (1400)

Senin 19 berhubungan tindakan keperawatan
mei 2018 dengan proses selama 3 X 24 jam a. Lakukan pengkajian
inflamasi pada gangguan rasa nyaman
tonsil dan laring dapat teratasi dengan nyeri secara
kriteria hasil : komprehensif termasuk
 Mampu
lokasi, karakteristik,
mengontrol
durasi, frekuensi,
nyeri (tahu
kualitas dan faktor
penyebab nyeri,
presipitasi
mampu
b. Observasi reaksi
menggunakan
nonverbal dari
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi
c. Bantu pasien dan
untuk
keluarga untuk mencari
mengurangi
dan menemukan
nyeri, mencari
dukungan
bantuan)
d. Kontrol lingkungan
 Melaporkan
yang dapat
bahwa nyeri
mempengaruhi nyeri
berkurang
seperti suhu ruangan,
dengan
pencahayaan dan
menggunakan
kebisingan
manajemen
e. Kurangi faktor
nyeri
 10

 Mampu presipitasi nyeri

mengenali nyeri f. Kaji tipe dan sumber
(skala, intensitas, nyeri untuk menentukan
frekuensi dan intervensi
tanda nyeri) g. Ajarkan tentang teknik
 Menyatakan non farmakologi: napas
rasa nyaman dalam, relaksasi,
setelah nyeri distraksi, kompres
berkurang hangat/ dingin
 Tanda vital h. Berikan analgetik untuk
dalam rentang mengurangi nyeri
normal i. Tingkatkan istirahat
j. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
k. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
3 Ketidak Setelah dilakukan  Kaji adanya alergi
Senin 19 seimbangan tindakan keperawatan makanan
mei 2018 nutrisi kurang selama 3 X 24 jam  Kolaborasi dengan
dari kebutuhan ketidak seimbangan
ahli gizi untuk
tubuh nutrisi dapat teratasi
berhubungan dengan kriteria hasil : menentukan jumlah
dengan intake in Adanya peningkatan kalori dan nutrisi
adekuat berat badan sesuai yang dibutuhkan
dengan tujuan pasien
Terpenuhinya nutrisi  Yakinkan diet yang
Tidak ada penurunan
dimakan
berat badan yang berarti
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
 11

catatan makanan
harian.
 Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake
nuntrisi
 Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi
IV line
 12

 Catat adanya edema,

hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Format 4

PELAKSANAAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/tgl/jam No. DX Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

nama jelas
Selasa 20 Dx. 1 Mengkaji pernafasan pasien
mei 2018 Hasil :
S : pasien mengatakan sesak
O: pasien tampak sesak, TD : 95/60
mmHg
S : 37,8oC,
N: 120 x/mnt
RR : 28 x/mnt

Dx. 2 Mengkaji keluhan nyeri pasien

Hasil:
S : pasien mengeluh nyeri saat menelan
O: leher terlihat bengkak, pasien meringis saat menelan
makanan

Dx.3 Mengkaji makanan pasien

Hasil :
S: pasien mengatakan pada saat menelan makanan terasa
nyeri
O : pasien tampak meringis saat menelan makanan
 13

Rabu 21 mei Dx. 1 Mengatur posisi semi fowler pada pasien

2018 Hasil :
S: pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
O:

Dx. 2 Mengukur TTV

S :-
o: TD : 100/60 mmHg
S : 37,8oC,
N: 120 x/mnt
RR : 28 x/mnt

Dx. 3 Memberikan makanan lunak

Hasil:
S: pasien mengatakan masih tetap nyeri saat menelan
O : pasien tampak meringis

Kamis 22 Dx. 1 Menganjurkan teknik relaksasi dan batuk efektif

mei 2018 Hasil:
S: pasien mengatakan sudah mengerti cara relaksasi dan
batuk efektik
O : pasien mempraktekan dengan baik

Dx. 2 Menganjurkan pasien teknik relaksasi nafas dalam

Hasil :
S: pasien mengatakan nyeri berkurang namun rasa nyeri
kembali pada saat menelan
O: pasien tampak tidak meringis kesakitan

Dx. 3 Mengukur TTV

S :-
o: TD : 100/70 mmHg
S : 37oC,
N: 120 x/mnt
RR : 28 x/mnt

Format 5
EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi hasil (SOAP) (mengacu pada tujuan) Paraf dan
DX nama jelas
Kamis 22 mei S : pasien mengatakan masih sedikit sesak
2018 O : pasien tampak sesak ada tarikan di dada
TD : 95/60 mmHg
Dx.1 S : 37,8oC,
N: 120 x/mnt
RR : 28 x/mnt
 14

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kamis 22 mei S : pasien mengatakan masih nyeri saat menalan makanan

2018 O : terdapat pembengkakan pada leher pasien
TD : 100/60 mmHg
S : 37,8oC,
N: 120 x/mnt
Dx. 2 RR : 28 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kamis 22 mei S : pasien mangatakan masih tidak nafsu makan karena sulit
2018 untuk menelan
O : pasien tampak meringis kesakitan saat mencoba menelan
Dx. 3 makanan
TD : 100/70mmHg
S : 37oC
N : 120 x/mnt
RR :28 x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi