FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

SAKIT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN L

DENGAN KARIES GIGI b.d NYAMAN NYERI DI PERUM KANDARA

Tanggal Pengkajian : 12 JULI 2021

Jam : 14:00
Nama Pengkaji : NURUL ALVIANI

I. IDENTITAS
A. Anak
Nama : Nurlaila
Tempat, tgl lahir (umur) : Sukabumi 22 januari 2011 (10 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidika : SD
Alamat : JL subang jaya perum kandara
Tanggal Masuk RS :-
Diagnosa Medik : karies gigi
No. RM :-
B. Orang Tua
1. Ayah
Nama : Usep Sukandar (kandung)
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : jl subang jaya perum kandara
2. Ibu
Nama : imas maryati (kandung)
Umur : 41 tahun
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : jl subang jaya perum kandara
C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS
. KESEHATAN
1. Nurul alviani 20 thn Saudara kandung Sehat
2. Resta maryati 17 thn Saudara kandung Sehat
3.

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
NYERI
Riwayat Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami nyeri nyeri dirasakan seperti
ditekan hilang timbul lokasinya nyeri di area gigi dengan skala nyeri 5 nyeri
dirasakan pada pagi dan siang hari (skala nyeri menggunakan NRS 1-10) numeric
rating scale

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal Care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu :
Ibu mengatakan selama hamil tidak mengalami keluhan yang aneh dan ibu
rutin memeriksa kehamilan
b. Imunisasi TT : ya/Tidak
2. Intranatal Care
a. Jenis persalinan : normal
b. Penolong persalinan : dokter
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melihirkan :
Tidak ada
 3. Postnatal Care
a. Kondisi bayi : normal
b. APGAR :
A: warna kulit merah jambu
P: >100x/menit
G: klien menangis
A: Bergerak aktif
R: pernapasan baik dan menangis keras

2. Riwayat Penyakit Dahulu

No Jenis Penyakit Umur saat Lamanya Pertolongan
sakit
- - - -

3. Riwayat Kecelakaan
Klien mengatakan tidak ada Riwayat kecelakaan
4. Riwayat konsumsi obat-obatan
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
5. Riwayat alergi
Klien mengatakn tidak mempunyai Riwayat alergi
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram 3 generasi

Keterangan:

III. RIWAYAT IMUNISASI

 No. Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG Usia 1 bulan -
2. DPT (I, II, III) Usia 2-4 bulan - Demam
3. Polio (I, II, III, IV) Usia 4 bulan -
4. Campak Usia 9 bulan -
5. Hepatitis Tidak tahu -

IV. TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
TB : 145cm
BB sebelum sakit : 35kg
BB saat sakit : 34kg
Lingkar Lengan : 20cm
Lingkar Dada : 63 cm
Lingkar Kepala : 50 cm
Lingkar Perut : 61 cm
B. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak)

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Orang tua klien sering menyuruh anaknya untuk olahraga dan makan makanan
yang sehat seperti buah buahan.

B. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI : 0-2 tahun
Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ibu klien mengatakan ibu klien sesekali memberikan
susu formula
b. Jumlah pemberian : 2 botol/hari
c. Cara pemberian : susu formula diberikan Ketika ibu klien sedang
memasak
Makanan pendamping ASI:
a. Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : 2 tahun
b. Bubur susu diberi umur : 2 tahun
 c. Nasi tim sarinf diberi umur : 2,5 tahun
d. Nasi tim diberi umur : 3 tahun
e. Makanan tambahan lainnya biscuit diberi umur 3 tahun
f. Pola makan 2x sehari (berapa kali sehari/selang seling ASI dan biscuit )
C. Riwayat Psikososial
Anak tinggal bersama : orang tua di : sebuah rumah
Lingkungan berada di : tempat yang banyak pepohonan
Rumah dekat dengan : jalan dan warung
Tempat bermain : di halaman rumah
Kamar klien : klien tidur Bersama orang tua
Rumah ada tangga : rumah klien tidak ada tangga
Hubungan antar anggota keluarga : klien hubungan dengan orang tau dan kakak-
kakanya sangat baik
Pengasuh anak : klien diasuh dan dibesarkan oleh orang tua
Pola membesarkan anak: ibu klien membesarkan klien menjadi anak yang sopan
Orang terdekat dengan anak : ibu klien
D. Riwayat Keyakinan dan Nilai
Klien sering dibimbing oleh ibunya saat mengaji dan sering melaksanakan
sholat 5 waktu
.............................................................................................................................

E. Riwayat hospitalisasi
Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu klien mengatakan tidak ada pengalaman keluarga sakit dan rawat inap
Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap
Klien belum pernah dirawat
F. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi makan 3-4 kali /hari 2 kali/hari
2. Cara pemehuhan Dibuatkan oleh ibu Dibuatkan oleh ibu
3. Nafsu makan Baik/berselera Kurang berselera
4. Jenis makanan pokok Nasi Nasi
5. Jenis lauk Ayam Ayam
6. Jenis sayuran Wortel Wortel
7. Jenis buah Jeruk Jeruk
8. Makanan pantang Tidak ada Coklat/eskrim

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih,pop ice Air putih,pop ice
2. Frekuensi minum 3-4x//sehaari 3-4 kali/hari
3. Jumlah 6 gelas 6 gelas
4. Cara pemenuhan Ambil sendiri Ambil sendiri
5. Kebutuahn cairan 1,5 L 1,5 L
3. Eliminasi (BAB dan BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
1. Tempat Di kamar mandi Dikamar mandi
2. Frekuensi 2kali/hari 2kali/hari
3. Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4. Bisa memberitahu/tidak Bisa memberitahu Bisa memberitahu
5. Melakukan sendiri/ditolong Melakukan sendiri Melakukan sendiri
BAK
1. Tempat Dikamar mandi Dikamar mandi
2. Frekuensi 6-8kali/hari 6-8kali/hari
3. Warna Kuning/jernih Kuning/jernih
4. Bisa memberitahu/tidak Bisa memberitahu Bisa memberitahu
5. Melakukan sendiri/ditolong Melakukan sendiri Melakukan sendiri
4. Aktifitas/Latihan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Aktifitas yang bisa dilakukan Bermain Bermain
2. Permainan yang disukai Main tiktok Main tiktok
3. Kemampuan memenuhi ADL Memenuhi Memenuhi
4. Penggunaan alat bantu
aktifitas Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan pergerakan tubuh
6. Apakah ada kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
bernafas, lemah, nyeri dada Tidak ada Tidak ada
5. Tidur dan Istirahat
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Lama tidur (siang dan malam) 12-13jam/hari 12-13jam/hari
2. Pola tidur Siang dan malam Siang dan malam
3. Kebiasaan sebelum tidur Kencing sebelum Kencing sebelum tidur
(mencuci kaki sebelum tidur, tidur
kencing sebelum tidur)
4. Mengompol Tidak Tidak
5. Mengorok Tidak Tidak
6. Mengigau Tidak Tidak
7. Sering terjaga Tidak Tidak
8. Kebiasaan tidur yang lain Tidak Tidak
ada/tidak
9. Tidur malam mulai jam Jam 20:00 Jam 20;00
berapa Jam 05:00 Jam 05:00
10. Bangun pagi jam berapa Ditemani Ditemani
11. Tidur sendiri/ditemani Tidak Tidak
12. Kesulitan tidur Tidur siang 3 jam Tidur siang 3 jam
13. Biasa tidur siang/tidak, berapa
jam
6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi (cara, frekuensi, alat 2x/hari pakai air 2x/hari pakai air
mandi) dingin ,(gayung dingin ,(gayung
handuk,sabun. handuk,sabun.
2. Cuci rambut (frekuensi, cara) 2x/minggu
melakukan sendiri 2x/minggu melakukan
sendiri
Digunting oleh ibu
3. Gunting kuku (frekuensi, jika sudah Panjang Digunting oleh ibu jika
cara) 2xhari sudah Panjang
1x hari
4. Gosok gigi (frekuensi, cara)

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN

 Klien dan ibu klien mengatakan dirumah sering membersihkan kebun dan
membuang sampah pada tempatnya

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : klien tampak rewel
B. Kesadaran : composmetis

C. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Denyut nadi : 80x/menit
Suhu : 36 c
Pernapasan : 21x/menit
D. Status Gizi: baik
E. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1. Kepala : kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut hitam, rambut
belum tumbuh semua
2. Wajah/muka : wajah simetris, tidak ada bengkak, warna kulit kuning langsat,
suhu normal
3. Mata : mata simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, pupil
normal, pergerakan bola mata normal.
4. Hidung & sinus : hidung simetris, tidak ada secreet, tidak ada bengkak
5. Telinga : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran di lubang telinga
6. Mulut : mulut simetris, warna bibir merah muda, gigi terdapat karies gigi di gigi
graham bagian kanan atas dan adanya nyeri skala nyeri 5
7. Tenggorokan : tenggorokan bersih, tidak terdapat luka
8. Leher : tidak bengkak, tidak ada benjolan, room leher normal
9. Thorax dan pernapasan : dada simetris, tidak ada benjolan, bunyi paru normal
10. Jantung : bunyi jantung normal
11. Abdomen : perut simetris, tidak ada benjolan, bising usus normal.
12. Genitalia dan anus : permukaan kulit bersih, benuk simetris
13. Ekstremitas: tidak ada luka, bentuk simetris, lengkap.CRT <2detik
14. Status Neurologis

 Saraf-saraf cranial (nervus I-XII)

- N I : Mampu membedakan bau kopi dan obat.
- N II : Klien mampu melihat dari jauh.
- N III, IV, VI : Gerakan bola mata klien normal.
- N V : Klien mengatakan klien nyeri
- N VIII : Pendengeran klien baik.
 - N IX : Refleks menelan klien baik
- N X : Gerakan palatum normal bergerak
- N XI : Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke
sisi yang di tahan pemeriksa.
- N XII : Klien mampu menggerakan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang
lain.

 Tanda-tanda perangsangan selaput otak (kaku kuduk, kernig sign, refleks

brudzinski, refleks lasegu)
- Tidak ada tanda kaku kuduk pada klien saat melekukan pergerakan
pasif
- Tidak ada tanda kernig sign pada klien saat melakukan gerakan dan
tidak merasakan nyeri
- Tidak ada tanda brudzinski klien tidak merasakan nyeri pada saat
pergerakan pada bagian leher.
- Tanda laseque tidak ada rasa nyeri saat dilakukan pengecekkan.


VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan, USG,

EEG, ECG dll)
Tidak ada

IX. TERAPI SAAT INI

Tanggal Terapi Dosis Rute pemberian
- - - -

X. ANALISA DATA
Tanggal/ja Data Etiologi Masalah
m
12 juli DS :ibu klien Karies gigi Gangguan rasa nyaman
2021/14:00 mengatakan, klien nyeri
mengatakan
nyeri ,nyeri Infeksi pada mukosa
dirasakan pada oral gigi,gusi
pagi dan siang hari

DO : klien tampak Timbul rasa sakit

 rawel pada gigi
Terdapat karies
gigi di gigi graham
Skala nyeri 5 Gangguan aman
nyeri
TTV: S = 36 ̊C
N=
80×/menit
RR=
21×/menit

12 juli DS; Ibu klien Timbul rasa sakit Perubahan nutrisi

2021/14:00 mengatakan nafsu pada gigi kurang dari kebutuhan
makan berkurang tubuh
Intake in adekuat
Do:
Sebelum sakit 3-
4x/hari
Sesudah sakit Perubahan nutrisi
2x/hari kurang dari
Makanan pantang kebutuhan tubuh
coklat eskrim
12 juli DS: ibu klieng Karbohodrat sukrosa Deficit pengetahuan
2021/ 14:00 mengatakan klien dan glukosa diri
jarang menggosok
gigi setelah minum
minuman yg manis Penurunan ph, mulut
menjadi kritis
DO:
-gosok gigi 2x pas
sebelum sakit
-pas saki 1x
Demineralisasiemail
-sebelum sakit
jenis minuman air
putih pop ice
Saat sakit air putih
sama pop ice Deficit pengetahuan

Karies gigi
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah.
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Deficit pengetahuan

XII. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Dx 1 Tupen : dilakukan 1.ajarkan Teknik 1.agar klien

tindakan 1x 24 relaksasi nafas dalam merasa nyaman
jam dengan tujuan dan dapat
- Nyeri mengurangi
berkurang 2.Memeriksa nyeri
- Skala nyeri keadaan umum klien 2.Untuk
dari 5 ke 3 mengetahui
Tupan : setelah keadaan umum
dilakukan tindakan 3.Kompres hangat klien
keperawatan bagian-bagian
selama 3x 24 jam tertentu 3.supaya nyeri
Nyeri teratasi menurun.

2 Dx2 Tupen: 1.Kaji pola makan 1.Mengetahui

dilakukan tindakan pola makan
1x 24 jam dengan kebiasaan makan
tujuan 2. Anjurkan makan keteraturan
-frekuensi makan sedikit tapi sering makan.
meningkat. 2.Menjaga
Tupan; 3. Berikan nutrisi diet asupan makanan
setelah dilakukan lembak
tindakan Hidangkan selagi 3.Meningkatkan
keperawatan hanggat selera makan dan
selama 3x 24 jam intake makan.
-kebutuhan nutrisi
terpenuhi
3 DX 3 Tupen: 1.kaji tingkat 1.mengetahui
dilakukan tindakan pengetahuan sejauh mana
1x 24 jam dengan pengetahuan
tujuan klien
-klien mengetahui 2.ajarkan cara
cara menggosok menggosok gigi yang 2.mencegah
 gigi yang benar. benar. terjadinya karies
Klien mengetahui gigi
penyebab dan 3.jelaskan penyakit
factor yang yg dialami 3.meningkatkan
berkontribusi klien(penyebab,facto pengetahuan
terhadap r resiko,dampa,dan klien tentang
terjadinya karies tanda gejala penyakit karies
gigi penyakit)
Tupan;
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x 24 jam
-defisit
pengetahuan
teratasi

XIII. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Hari, No
Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Tanggal Diagnosa
13 juli 08:00 Teknik relaksasi S:klien mengatakan Nurul
2021 nafas dalam nyeri berkurang
R - Klien
Klien tampak tampak
mengikuti Latihan tenang
- Klien
Memeriksa mengatakan
08:10 keadaan umum lebi nyaman
klien O:
R Skala nyeri 3
Klien tampak Klien mengikuti
tenang relaksasi nafas
dalam
08:20 Kompres hangat Klien tampak
R nyaman
Klien tampak
nyaman A: masalah nyeri
teratasi
 P:intervensi
dihentikan
13 juli 09:00 Kaji pola makan. S: klien Nurul
2021 R:klien makan Mengatakan makan
3x/hari 3x/hari
Klien tampak
Anjurkan makan makan roti
09:10 sedikit tapi sering Klien tampak
R:klien tampak makan bubur
makan roti
O: frekuensi makan
09:20 Berikan nutrisi 3x.hari
diet lembek Klien tampak
R: Klien tampak makan roti
makan bubur Klien makan bubur

A:Masalah
perubahan nutrisi
Kurang dari
kebutuhan teratasi

P:INTERVENSI
DIHENTIKAN

10;00 1. .kaji tingkat S: klien

pengetahuan
mengatakan lebih
R:Klien tampak tau tentang karies
berpikir
gigi
2.ajarkan cara -klien mengatakan
menggosok gigi yang
sudah bisa
benar.
 R:Klien tampak melakukan gosok
mengikuti Latihan gigi denngan benar
menggosok gigi
-Klien mengatakan
dengan benar
akan meminum
3.jelaskan penyakit yg
minuman jenis air
dialami
putih
klien(penyebab,factor
resiko,dampak,dan
O;klienn mengikuti
tanda gejala penyakit)
pelatihan gosok
R:klien tampak
gigi dengan benar
menyimak
-klien tampak
menyimak
-klien tampak
minum air putih

A: maslah deficit
pengetahuan
teratasi

P”intervensi
dihentikan

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

 Hari, Catatan Perkembangan Nama &
Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf
14 JULI S:KLIEN MENGATAKAN NURUL
07;00 TIDAK ADA NYERI
-KLIEN MENGATAKAN
LEBIH NYAMAN

O:SKALA NYERI 3
KLIEN TAMPAK NYAMAN
Gangguan rasa nyaman
(nyeri) A;MASALAH NYERI
TERATASI

P: INTERVENSI
DIHENTIKAN

IER NYA TIDAK ADA

14 juli 07;00 S:KLIEN MENGATAKAN

MAKAN SUDAH 3KALI
SEHARI

O`;FREKUENSI MAKAN 3
KALI

Perubahan nutrisi kurang A:MASALAH

dari kebutuhan PERUBAHANA NUTRISI
KURANG DARI
KEBUTUHAN TERATASI

P:INTERVENSI
DIHENTIKAN