FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK-IJ PALU

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Rambutan Tanggal Pengkajian : Senin,10-10-2022
I. Identitas Diri Klien
Nama : An. A Tgl MRS : Senin, 10, Oktober 2022
TTL : Palu, 29 Agustus 2016 Sumber infomasi : Keluarga, Rekam Medis
Umur : 6 tahun Diagnosa Medis : GEA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : Ny. J Alamat : Jl. Ramba, kel. Baiya Tawaeli
Umur : 27 Tahun Pendidikan : SMA
Hubungan : Ibu pasien Pekerjaan : Guru
Agama : Islam Suku : Kaili

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : BAB 10 kali, muntah (+)
Faktor pencetus :
Lamanya keluhan : Ibu pasien mengatakan di rumah muntah-muntah, sakit perut dan
BAB 10 x dalam sehari disertai panas.
Timbulnya keluhan : Mendadak
Faktor yang memperberat :
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Ibupasien memutusjkan untuk membawa
pasien ke RS untuk dirawat inap
Riwayat diagnosa medis : Tidak ada
1. …………………………… tanggal ………………………………………..
2. …………………………… tanggal ………………………………………..
3. …………………………… tanggal ………………………………………..
4. …………………………… tanggal ………………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya : Ibu rutin melakukan pemeriksaan
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu dan anjuran dokter : Ibu pasien
mengatakan pernah mengalami perdarahan waktu hamil 4 bulan, dokter
menganjurkan untuk beristirahat yang cukup dan minum vitamin dan tidak
mengangkat barang berat
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : 65 kg
d. Riwayat imunisasi TT : 2 x
e. Golongan darah ibu : 0 Golongan darah ayah : 0
2. Natal
a. Tempat melahirkan : di RSD Madani
 b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : D o k t e r
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sehat
APGAR : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Tidak mengalami masalah apapun
Klien pernah mengalami penyakit: Ispa usia 7 bulan
Upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan penyakit
Riwayat kecelakaan: Tidak ada
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter : Tidak ada
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: -
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah
No. Jenis Imunisasi Frekuensi Frekuensi
Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan 1x Demam 1x
2. DPT (I, II, III) 2 bulan 1x Demam 1x
3. Polio (I, II, III, IV) 3 bulan 1x Demam 1x

4. Campak 5 bulan 1x Demam 1x

5. Hepatitis B 2 bulan 1x Demam 1x

VI. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 20 kg
b. Tinggi badan : 98 cm
c. Jumlah gigi : 20 buah
d. Waktu tumbuh gigi : 5 bulan
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :
a. Berguling : 5 bulan
b. Duduk : 7 bulan
c. Merangkak : 5 bulan
d. Berdiri : 11 bulan
e. Berjalan : 1 tahun
f. Senyum kepada orang lain pertama kali: 4 bulan
g. Bicara pertama kali : ± 7 bulan, dengan menyebutkan Bobobo
h. Berpakaian tanpa bantuan: 2 Tahun
VII. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI 0 bulan hanya sampai umur 2 minggu
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Pasien diberikan susu karena pasien sudah tidak mau
menyusu
b. Jumlah pemberian : Setiap saat kalau pasien mau
c. Cara pemberian : Menggunakan dot
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 hari ASI 2 minggu
4 bulan Susu formula + bubur 6 bulan
7 bulan Bubur 11 bulan
12 bulan Nasi, ikan ,sayur Sampai sekarang

VIII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : Orang tua
2. Lingkungan berada di : Dipermukiman warga
3. Rumah dekat dengan : Jalan trans dan fasilitas kesehatan
4. Kamar klien : Pasien tidur bersama kedua orangtua
5. Rumah ada tangga : Tidak
6. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
7. Pengasuh anak : Anak diasuh oleh kedua orang tua
IX. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : Baik
2. Kegiatan keagamaan : Aktif
X. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena: Ibu pasien membawa pasien ke RS
karena pasien muntah, BAB serta panas tetapi ibu pasien tidak tau apa yang
menyebabkan hal itu terjadi, kemudian ibu pasien dengan segara membawahnya ke
RS madani untuk mendapatkan perawatan inap dan pengobatan.
 b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ?: Iya
b. Perasaan orangtua saat ini : Ibu pasien cemas dan khawatir akan keadaan anaknya
c. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ?: Iya ibu dan ayah pasien selalu
menemai pasien di RS
d. Yang akan menjaga anak di RS ?: Ibu dan Ayah pasien
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Pasien mengetahui bahwa dirinya
sedang berada di rumah sakit
XI. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik 3 x/hari habis 3 x/hari tidak habis
Cairan
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum Setiap saat Setiap saat
3. Kebutuhan cairan Cukup Cukup
4. Cara pemenuhan Diminum dari gelas Diminum dari gelas
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi
2. Frekuensi (waktu) 3 kali sehari BAK, BAB 3 kali BAK 5x, BAB 10 x
3. Konsistensi BAK jernih, BAB kuning/lembek BAK kuning, BAB encer,kuning
4. Kesulitan Tidak Tidak
5. Obat pencahar - -
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang 1 jam/hari Tidak menentu
2. Jam tidur malam ± 7-8 jam ± 8 jam
3. Pola tidur Baik Baik
4. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan tidur Tidak ada Jika ribut pasien tidak bisa tidur
Olahraga
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
4. Kebiasaan setelah Tidak ada Tidak ada
Olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi, Mandi sendiri 2 kali sehari Tidak pernah mandi hanya
alat mandi menggunakaan baskom dan sabun diwaslap 2 x sehari
2. Cuci rambut (cara, 1 minggu 2 kali Belum perna mencuci rambat
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara, Digunting oleh ibunya, 1 minggu Belum ada
frekuensi) 2 kali
4. Gosok gigi (cara, Setiap kali mandi Belum ada
frekuensi)
 Aktivitas/mobiitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Tidak ada
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
Harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada ADL dibantu keluarga
Aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Pasien nampak lemas
Tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Senang Tidak ada
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
Rekreasi
4. Waktu senggang Tidak ada Tidak ada
Keluarga
5. Kegiatan hari libur Bermain -

XII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah, pasien nampak pucat
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
N : 152 x/m
Suhu : 37,3 0C Pernapasan : 24x/menit
4. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : Hitam Penyebaran : Merata
Mudah rontok : Tidak Kebersihan ambut : Kotor
b. Palpasi
Benjolan : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
5. Wajah
a. Inspeksi
Bentuk wajah : Simetris Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Datar
6. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : Tidak edema
Sclera : Tidak ikterik dan tidak radang
Konjungtiva : Tidak ikterik dan tidak radang
Pupil : miosis bila dirangsang dengan cahaya
Reflek pupil (+)/(+)
Posisi mata : Simetris
Gerakan bola mata : Normal
Penutupan kelopak mata: Normal
Keadaan bulu mata : Baik
Keadaan visus : Tidak dilakukan pengkajian
Penglihatan : Baik/normal
 b. Palpasi
Tekanan bola mata : Teraba lunak
Data lain : -
7. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : Simetris
Bentuk hidung : Simetris
Keadaan septum : Simetris
Sekret/cairan : Tidak Ada
Data lain :
8. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : Simetris
Ukuran/bentuk telinga: Normal
Aurikel : Normal
Lubang telinga : Bersih, tidak ada
serumen
Pemakaian alat bantu dengar : Tidak ada
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Pemeriksaan uji Hasil
Pendengaran
1. Rinne Tidak dilakukan pengkajian
2. Weber Tidak dilakukan pengkajian
3. Swabach Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan pengkajian

Data lain : -
9. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : Sehat
Karies : Tidak ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak
Gusi : Baik
Lidah : Kotor
Bibir : Kering
Kemampuan bicara : Baik
Data lain :-
10. Tenggorokan
Warna mukosa : Pucat
Nyeri tekan : Tidak ada Nyeri menelan : Tidak ada
11. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Tidak
Kelenjar limfe : Tidak dilakukan pengkajian
Data lain :-
12. Thoraks dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : Simetris
Tipe pernapasan : Diagfragma
Pola Napas : 24 x/menit
Data lain :-
b. Palpasi
Massa : Tidak ada Nyeri : Tidak ada
c. Auskultasi
Suara napas : Fremitus
Suara tambahan : Tidak ada
d. Perkusi
Sonor
Data lain :-
13. Jantung
Bunyi jantung : Loop doop
Bising : Tidak ada
Data lain : -
14. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : - Warna kulit: Sawo matang
Luka : Tidak ada
b. Palpasi
Hepar : Tidak tidak ada pembesaran
Membesar Lien : Tidak Teraba
Nyeri Tekan : Nyeri
c. Auskultasi
Peristaltik usus : 36 x/menit
d. Perkusi
Thympani
Data lain : -
15. Genitalia dan anus : Anus tampak memerah
16. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Motorik
Pergerakan kiri : (+) Pergerakan kanan: (+)
Pergerakan abnormal : Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan (+) Kiri (+)
Tonus otot : Kanan (+) Kiri (+)
Koordinasi gerak : Normal
b. Reflex
Biceps Kanan : Tidak dikaji Biceps Kiri : Tidak dikaji
Abnormal Triceps Kanan : Tidak dikaji Triceps kiri : Tidak dikaji
c. Sensori
Nyeri : Ada
Rangsang suhu : Ada
Rasa raba :Ada
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
Gaya berjalan : Baik
Kekuatan Otot : Kanan (+) Kiri (+)
Tonus otot : Kanan (+) Kiri (+)
b. Reflex
KPR : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
APR : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
Babinsky : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
c. Sensori
Nyeri : Ada
Rangsang suhu : Ada
Rasa raba : Ada
XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)
Menggunakan DDST :
1. Motorik kasar:
2. Motorik halus:
3. Bahasa :
4. Personal social:
XIV. Test Diagnostik
Hematologi
1. Trombosit: 486.00 mm3
2. Leukosit : 11.060 mm3
XV. Terapi saat ini
1. Infus RL 15 tpm
2. Inj. Ondansentron 1,5 mg/8 jam
3. Zink 20 mg 1x1
4. Pct 3x1
5. Inj. Ceftriazone 150 mg/24 jam
 KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif
Respirasi
Sirkulasi
DS:- Ibu pasien mengatakan pasien tidak nafsu
Nutrisi dan Cairan makan dan jarang makan
- Ibu pasien mengatakan pasien sering
minum
DO: - Terpasang infus RL 15 tpm
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Pasien banyak minum
- Pasien nampak lemas
- Pasien mendapat terapi inj ondansentron
Fisiologis - Wajah tampak pucat
DS: - Ibu pasien mengatakan pasien muntah-
muntah
- Ibu pasien mengatakan pasien sakit perut
Eliminasi - Ibu pasien mengatakan pasien BAB 10 x
dalam sehari disertai panas.
DO:- Konstitensi tinja encer warna kuning
- Keadaan umum lemah
Aktivitas Dan DS:- Ibu pasien mengatakan pasien tidur siang
Istirahat tidak menentu, tetapi pada malam hari tidur
cukup
- Ibu pasien mengatakan pasen tidak bisa
tidur jika ribut
Neurosensori
Reproduksi dan
Seksualitas
Nyeri dan Kenyam
anan
Psikologis Integritas ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
DS:- Ibu pasien mengatakan selama sakit pasien
Kebersihan diri belum mandi hanya diwaslap 2x sehari
Perilaku - Ibu pasien mengatakan pasien belum perna
mencuci rambut
Penyuluhan dan DS: Ibu pasien mengatakan cemas dan khwatir
pembelajaran dengan keadaan anaknya
DO: Ibu pasien nampak cemas
Relasional Interaksi Sosial
Keamanan dan
Lingkungan Proteksi
 ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan
DS:- Ibu pasien mengatakan Makanan yang masuk
pasien muntah-muntah kedalam mulut kurang
- Ibu pasien mengatakan bersih dan sehat
pasien sakit perut menstimulus usus Diare
- Ibu pasien mengatakan halus menyababkan
pasien BAB 10 x dalam infeksi pada usus
sehari disertai panas. halus sehingga sekresi
DO:- Konstitensi tinja encer air dan elektrolit
warna kuning meningkat
- Keadaan umum lemah menyebabkan sering
- Wajah tampak pucat BAB

DS:- Ibu pasien mengatakan Pengeluaran feses yang

pasien tidak nafsu makan sering disertai dengan
dan jarang makan muntah-muntah yang
- Ibu pasien mengatakan terjadi secara terus Risiko
pasien sering minum menuru-menerus hingga Ketidakseimbangan
DO:- Terpasang infus RL 15 berisiko mengalami Elektrolit
tpm kehilangan atau
- Porsi makan tidak perubahan kadar
dihabiskan elektrolit dalam tubuh.
- Pasien banyak minum
- Pasien nampak lemas
- Pasien mendapat terapi
inj ondansentron
- Wajah tampak pucat
 PRIORITAS MASALAH

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastroenteritis dibuktikan dengan defekasi lebih

dari tiga kali dalam 24 jam, feses lembek atau cair, frekuensi peristaltik meningkat.

2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan ketidakseimbangan cairan, diare,

muntah.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi . Manajemen Diare Manajemen Diare
inflamasi gastroenteritis keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
dibuktikan dengan defekasi jam, maka eliminasi fekal 1. Identifikasi penyebab diare 1. Agar menegtahui penyebab
lebih dari tiga kali dalam 24 membaik dengan kriteria 2. Monitor warna, volume, frekuensi dan terjadinya diare
jam, feses lembek atau cair, hasil: konstitnsi tinja 2. Untuk mengetahui kemajuan dalam
frekuensi peristaltik 1. Konstistensi feses 3. Monitor jumlah pengeluaran feses melakukan intervensi
meningkat. membaik Terapeutik 3. Dapat mengetahui intake output
2. Frekuensi BAB membaik 4. Berikan asupan cairan oral pasien
3. Peristaltik membaik 5. Berikan cairan intravena Terapeutik
Edukasi 4. Dapat mengurangi tingkat diare
6. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering 5. Mengembalikan cairan tubuh yang
secra bertahap hilang
7. Anjurkan menghindari makanan Edukasi
pembentuk gas, pedas dan mengandung 6. Makanan pembentuk gas dan
laktosa mengandung pedas dapat
Kolaborasi merangsang usus dalam penegluaran
8. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses feses dan memyebabkan diare
semakin parah
7. Karena dapat memicu terjadi diare
Kolaborasi
8. Dapat mengurangi terjadinya diare
yang parah

2. Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Elektrolit Pemantauan Elektrolit

elektrolit dibuktikan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
ketidakseimbangan cairan, jam maka diharapkan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
diare, muntah. keseimbangan elektrolit ketidakseimbangan elektrolit
meningkat dengan Kriteria 2. Monitor kadar elektrolit serum
hasil:
3. Monitor mual, muntah, dan diare
1. Serum natrium membaik
2. Serum kalium membaik 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
3. Serum klorida membaik 5. Monitor tanda dan gejala hiperkelemia
6. Monitor tanda dan gejala hiporkelemia
Terapeutik
7. Atur interval pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
8. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
9. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
10. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1. Kekurangan perpindahan cairan
meningkatkan frekuensi jantung,
menurunkan tekanan darah, dan
mengurangi volume nadi
2. Kekurangan cairan juga dapat
diidentifikasi dengan penurunan
tugor kulit, membran mukosa kering,
vikositas secret kental
3. Memberikan informasi tentang
status cairan umum, kecenderungan
keseimbangan cairan negarif dapat
menunjukkan terjadinya defisit
4. Perubahan cepat menunjukkan
gangguan dalam air tubuh total
5. Untuk membedakan TTV normal
pasien dengan keadaan volume
sirkulasi dan tekanan osmotic.
6. Untuk membedakan TTV normal
pasien dengan keadaan volume
sirkulasi dan tekanan osmotic.
Terapeutik
7. Elektrolit khususnya kalium dan
natrium mungkin menurun sebagai
akibat terapi diuretic
8. Sebagai arsip pembukuan agar dapat
dipertanggungjawabkan
Edukasi
9. Agar pasien dan keluarga dabap
 bekerja sama selama prosedur
pemantaun
10.Agar pasien dan keluarga dapat
mengetahui hasil dari proses
pemantauan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 14.05
1. Mengidentifikasi penyebab diare
Respon: Ibu pasien tidak tau apa yang
menyebabkan pasien diare
Jam 14. 10
2. Memonitor warna, volume, frekuensi dan
Selasa, 11 konstitensi tinja
Oktober, 1. Respon:Ibu pasien mengatakan pasien sejak
2022 tadi pagi BAB 6 x, warna kuning dengan
konstitensi encer
Jam 14.12
3. Memberikan cairan intravena
Respon: Terpasang infus RL 15 tpm
Jam 17.30
4. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
Respon: Ibu pasien mengatakan pasien
makanan makan sedikit demi sedikit
Jam 17.40
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
Respon: Pasien BAB cair dan muntah-
muntah
Selasa, 11 Jam 18.30
Oktober, 2 2. Memonitor mual, muntah, dan diare
2022 Respon: Ibu pasien mengatakan sejak tadi
pagi pasien BAB 6 x, muntah 3 x
Jam 19.10
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Respon: Ibu pasien memahami dan
menerima penjelasan yang disampaikan
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S: - Ibu pasien tidak tau apa yang menyebabkan
Selasa, 11 pasien diare
Oktober, 1 - Ibu pasien mengatakan pasien makanan
2022 makan sedikit demi sedikit
- Ibu pasien mengatakan pasien sejak tadi
Jam 21.00 pagi BAB 6 x, warna kuning dengan
WITA konstitensi encer
- Ibu pasien mengatakan tidak memiliki
nafsu makan
O: - Terpasang infus RL 15 tpm
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Keadaan umum pasien lemah
- Pasien kooperatif
- Pasien mendapatkan terapi zink 20 mg 3x1
- Suhu 37,2 0c
- Pernapasan 22 x/menit
- Nadi 116 x/menit
A: Masalah belum teratasi tujuan belum
tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor warna, volume, frekuensi dan
konstitensi tinja
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
4. Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas,pedas dan mengandung
laktosa
S: - Ibu pasien mengatakan pasien BAB cair
dan muntah-muntah
- Ibu pasien memahami dan menerima
Selasa, 11
penjelasan yang disampaikan
Oktober, 2
2022 - Ibu pasien mengatakan sejak tadi pagi
pasien BAB 6 x, muntah 3 x
Jam 21.00 O: - Terpasang infus RL 15 tpm
WITA - Pasien nampak lemah
- Pasien banyak minum
- Ibu pasien nampak cemas dan khawatir
- Pasien kooperatif
- Pasien mendapatkan terapi inj.
Ondansentron 1,5 mg/8 jam
 - Suhu 37,2 0c
- Pernapasan 22 x/menit
- Nadi 116 x/menit
A: Masalah belum teratasi tujuan belum
tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor mual, muntah dan diare
2. Monitor kehilangan cairan
3. Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 08.10
1. Memonitor warna, volume, frekuensi dan
konstitensi tinja
Respon: BAB 3 kali encer sedikit berampat
berwarna kuning
Jam 08.30
2. Memberikan asupan cairan oral
Respon: Pasien banyak minum air putih
Rabu, 12 Jam 10.45
Oktober, 1. 3. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
2022 sering secara bertahap
Respon: Ibu pasien mengatakan pasien
makan sedikit demi sedikit
Jam 11.10
4. Menganjurkan menghindari makanan
pembentuk gas,pedas dan mengandung
laktosa
Respon: Ibu pasien mengatakan pasien
tidak mengkonsumis makanan pembentuk
gas dan pedas
Jam 13.15
1. Memonitor mual, muntah dan diare
Respon: Pasien muntah 1 x, diare 3 kali
Jam 13.30
2. Memonitor kehilangan cairan
Rabu, 12 2 Respon: Pasien mendapat terapi infus RL
Oktober, 15 tpm, inj ondansentron 1,5 mg, inj.
2022 Ceftriazon 150 mg, pasien banyak minum
air putih dan makan sedikit demi sedikit,
sehari pasien BAB 5 kali dan muntah 3 x
Jam 14.05
3. Mengatur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
Respon: Pemberian terapi pada pasien
dilakukan sesuai instruksi dokter
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S: - Ibu pasien mengatakan anaknya masih
mengalami diare
- Ibu pasien mengatakan pasien tidak
mengkonsumis makanan pembentuk gas
dan pedas
- Ibu pasien mengatakan pasien makan
sedikit demi sedikit
- BAB 3 kali encer sedikit berampat
Rabu, 12 berwarna kuning
Oktober, O: - Pasien banyak minum air putih
2022 1 - Pasien BAB 3 kali
- Konstitensi encer sedikt berampas
Jam 14.00 - Terpasang infus RL 15 tpm
WITA - Terapi zink 3x1
- Pasien nampak lemah
- Pasien kooperatif
- Nadi 126 x/menit
A: Masalah belum teratasi tujuan belum
tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor warna, volume, frekuensi dan
konstitensi tinja
2. Berikan asupan cairan oral
3. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
S: - Ibu pasien mengatakan pasien muntah 1
x, diare 3 kali
- Ibu pasien mengatakan dirinya khawatir
melihat kondisi yang dialami anaknya
O: - Pasien mendapat terapi infus RL 15 tpm,
Rabu, 12 inj ondansentron 1,5 mg, inj. Ceftriazon
Oktober, 2 150 mg, pasien banyak minum air putih
2022 dan makan sedikit demi sedikit, sehari
pasien BAB 5 kali dan muntah 3 x
Jam 14.00 - Pemberian terapi pada pasien dilakukan
WITA sesuai instruksi dokter
- Terpasang infus RL 15 tpm
- Pasien nampak lemah
- Pasien banyak minum
- Ibu pasien nampak cemas
- Terapi inj. Ondansentron 1,5 mg/8 jam
A: Masalah belum teratasi tujuan belum
tercapai
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor mual, muntah, dan diare
2. Monitor kadar elektrolit
3. Informasikan hasil pemantaun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 21.10
1. Memonitor warna, volume, frekuensi dan
konstitensi tinja
Respon: BAB 1 x konstitensi berampas
Jam 21,30
2. Memberikan asupan cairan oral
Respon: Pasien banyak mengkonsumsi air
Kamis, 13 1. putih
Oktober, Jam 06.00
2022 3. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
Respon: Pasien makan sedikit demi sedikit
dengan porsi dihabiskan
Jam 07.10
1. Memonitor mual, muntah, dan diare
Respon: Pasien sudah tidak muntah hanya
sesekali mual, BAB 1 x
Jam 07.38
Kamis, 13 2. Memonitor kadar elektrolit
Oktober, 2 Respon: Pasien banyak minum air putih,
2022 nafsu makan mulai membaik
Jam 08.15
3. Menginformasikan hasil pemantaun
Respon: Ibu pasien menerima dengan baik
informasi mengenai kondisi anaknya
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S: - Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak
mengalami BAB lagi
- Ibu pasien mengatakan pasien sudah
mulai menghabiskan makanannya
O: - BAB 1 x konstitensi berampas
Kamis, 13 - Pasien banyak mengkonsumsi air
Oktober, 1 putih
2022 - Pasien makan sedikit demi sedikit
dengan porsi dihabiskan
Jam 08.00 - Terpasang infus RL 15 tpm
WITA - Keadaan pasien baik
- Ibu nampak tenang
A: Masalah teratasi tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan
S: - Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak
Kamis, 13 BAB dan muntah
Oktober, 2 - Ibu pasien menerima dengan baik
2022 informasi mengenai kondisi anaknya
- Ibu pasien sudah tidak muntah hanya
Jam 08.00 sesekali mual, BAB 1 x
WITA O: - Pasien banyak minum air putih, nafsu
makan mulai membaik
- Pasien banyak mengkonsumsi air putih
- Pasien makan sedikit demi sedikit
- Keadaan pasien baik
- Ibu nampak tenang
A: Masalah teratasi tujuan tercapai
P: Intervensi dihentikan