FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDIDIKAN PROFESI NERS STIK-IJ PALU

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Rambutan Tanggal Pengkajian : Selasa,25-10-2022
I. Identitas Diri Klien
Nama : An. S Tgl MRS : Senin, 24, Oktober 2022
TTL : Palu, 05 Juli 2006 Sumber infomasi : Pasien, Rekam Medis
Umur : 16 tahun Diagnosa Medis : ISK
Jenis Kelamin : Perempuan
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : Ny. A Alamat : Tawaeli
Umur : 30 Tahun Pendidikan : SMA
Hubungan : Ibu Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Suku : Kaili

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama : Nyeri
Faktor pencetus : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut dirasakan
± 1 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan semakin bertambah
sehingga keluarga membawa pasien ke rumah sakit madani
untuk mendapatkan pertolongan. Pada saat pengkajian tanggal
25 oktober 2022 pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
saat buang air kecil, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
sampai pinggang dengan skala nyeri 7, lamanya nyeri yang
dirasakan ± 60 menit dan hilang timbul setelah buang air kecil.
Keluhan Pengkajian : Pasien mengatakan pada saat buang air kecil merasa nyeri
dan urin menetes sedikit-sedikit, sakit kepala, demam, nyeri
pinggang, pasien mengatakan sesak nafas, pasien nampak
sesak, terpasang oksigen 3 lpm
Lamanya keluhan : ± 1 minggu yang lalu
Timbulnya keluhan : Mendadak
Faktor yang memperberat : Jika pasien buang air kecil nyeri yang dialami semakin parah
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Orang tua pasien
Riwayat diagnosa medis : Tidak ada
1. …………………………… tanggal ………………………………………..
2. …………………………… tanggal ………………………………………..
3. …………………………… tanggal ………………………………………..
4. …………………………… tanggal ………………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya : -
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu dan anjuran dokter : -
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : -
d. Riwayat imunisasi TT : -
e. Golongan darah ibu : - Golongan darah ayah : -
2. Natal
a. Tempat melahirkan : -
 b. Jenis persalinan : -
c. Penolong persalinan : -
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
3. Post natal
a. Kondisi bayi : -
APGAR : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami :
Klien pernah mengalami penyakit: Tidak ada usia...................tahun
Upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan penyakit
Riwayat kecelakaan:
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter :
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Pasien merupakan anak tunggal
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
A B

C D

Keterangan:
: Perempuan A: Orang tua Ayah pasien

: Laki-laki B: Orang tua Ibu pasie

: Menikah C: Saudara Ayah pasien

: Keturunan D: Saudara Ibu Pasien

: Tinggal serumah E: Saudara pasien

: Pasien X: Meninggal

V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah
No. Jenis Imunisasi Frekuensi Frekuensi
Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan 1x Demam 1x
2. DPT (I, II, III) 2,3,bulan 2x Demam 2x
3. Polio (I, II, III, IV) 3,5 bulan 2x Demam 2x

4. Campak 5 bulan 1x Demam 1x

5. Hepatitis B 2 bulan 1x Demam 1x

VI. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 45 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. Jumlah gigi : 32 buah
d. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :
a. Berguling : 5 bulan
b. Duduk : 7 bulan
c. Merangkak : 6 bulan
d. Berdiri : 10 bulan
e. Berjalan : 1 tahun 5 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali: 1 bulan
g. Bicara pertama kali : 6 bulan, dengan menyebutkan Tata
h. Berpakaian tanpa bantuan: ± 1 Tahun
VII. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI: 0 bulan sampai 6 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Sebagai pendamping ASI
b. Jumlah pemberian : Setiap kali anak rewel
c. Cara pemberian : Menggunkan botol bayi
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0 hari ASI 6 bulan
7 bulan bubur saring 9 bulan
9 bulan bubur 11 bulan
1 tahun Nasi, ikan ,sayur, biskuit Sampai sekarang

VIII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : Orang tua
2. Lingkungan berada di : Dipermukiman warga
3. Rumah dekat dengan : Jalan trans tempat bermain dan puskesmas tawaeli
4. Kamar klien : Pasien tidur dikamar sendiri
5. Rumah ada tangga : Tidak ada
6. Hubungan antar anggota keluarga : Baik
7. Pengasuh anak : Tidak ada
IX. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : Baik
2. Kegiatan keagamaan : Aktif
X. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena: Pasien merasa sakit pada bagian perut
pada saat buang air kecil
 b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ?: Iya
b. Perasaan orangtua saat ini : orang tua anak merasa khawatir tentang kondisi yang
dialami anaknya
c. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ?: Ya, orang tua menjaga anaknya di
rumah sakit
d. Yang akan menjaga anak di RS ?: Ibu pasien
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Pasien mengetahui bahwa dirinya
sedang berada di rumah sakit
XI. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 3 x/hari dihabiskan 3 x/hari dihabiskan
Cairan
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 5-6 gelas 5 gelas
3. Kebutuhan cairan Cukup cukup
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi
2. Frekuensi (waktu) 4 kali sehari BAK, BAB 1 kali BAK 3 x, BAB 1 kali
3. Konsistensi BAK bening, BAB lunak BAK kuning, BAB lunak
4. Kesulitan Tidak Pasien mengatakan nyeri pada
saat buang air kecil, pasien
mengatakan pada saat BAK urin
keluar sedikit-sedikit
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang ± 1 jam ± 1 jam
2. Jam tidur malam ± 7-8 jam ± 6 jam
3. Pola tidur Baik Baik
4. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Olahraga
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis olahraga Tidak ada Tidak ada
3. Frekuensi Tidak ada Tidak ada
4. Kebiasaan setelah Tidak ada Tidak ada
Olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi, 3 kali sehari 1 kali sehari
alat mandi
2. Cuci rambut (cara, 2 minggu 1 kali Belum perna mencuci rambat
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara, 1 minggu 1 kali Belum ada
frekuensi)
4. Gosok gigi (cara, Setiap kali mandi Setiap kali mandi
frekuensi)
 Aktivitas/mobiitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari Sekola, bermain Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
Harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada ADL dibantu keluarga
Aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Pasien nampak lemas
Tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Senang -
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
Rekreasi
4. Waktu senggang
Keluarga
5. Kegiatan hari libur

XII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 102/65 mmHg Nadi : 80 x/m
Suhu : 37,3 C
0
Pernapasan : 25x/menit
SpO2 : 99 %
4. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : Hitam Penyebaran : Merata
Mudah rontok : Tidak Kebersihan ambut : Kotor
b. Palpasi
Benjolan : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar
5. Wajah
a. Inspeksi
Bentuk wajah : Simetris Gerakan abnormal : Tidak ada
Ekspresi wajah : Meringis
6. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : Tidak edema
Sclera : Normal
Konjungtiva : Normal
Pupil : Isokor
Reflek pupil (+)/(+)
Posisi mata : Simetris
Gerakan bola mata : Normal
Penutupan kelopak mata: Normal
Keadaan bulu mata : Baik
Keadaan visus : Tidak dilakukan pengkajian
Penglihatan : Baik/normal
 b. Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak nyeri tekan lepas
Data lain :
7. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : Simetris
Bentuk hidung : Simetris
Keadaan septum : Normal
Sekret/cairan : Tidak Ada
Data lain :
8. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : Simetris
Ukuran/bentuk telinga : Normal
Aurikel : Normal
Lubang telinga : Kotor
Pemakaian alat bantu dengar : Tidak
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
Pemeriksaan uji Hasil
Pendengaran
1. Rinne Tidak dilakukan pengkajian
2. Weber Tidak dilakukan pengkajian
3. Swabach Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan pengkajian

Data lain :
9. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : Sehat
Karies : Tidak ada
Pemakaian gigi palsu : Tidak
Gusi : Merah
Lidah : Kotor
Bibir : Kering
Kemampuan bicara : Baik
Data lain :-
10. Tenggorokan
Warna mukosa : Pucat
Nyeri tekan : Tidak ada Nyeri menelan : Tidak ada
11. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : Normal, tidak ada pembesaran
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran tiroid
Kaku kuduk : Tidak
Kelenjar limfe : Tidak dilakukan pengkajian
Data lain :-
12. Thoraks dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Tipe pernapasan : Diagfragma
Pola Napas : 25 x/menit
Data lain : Menggunakan otot bantu pernapasan
b. Palpasi
Massa : Tidak Nyeri : Tidak
c. Auskultasi
Suara napas : Bronkovesikuler
Suara tambahan : Tidak ada
d. Perkusi
Sonor
Data lain :-
13. Jantung
a. Palpasi
Batas jantung : Batas jantung kiri ICS 4-6 linea midklavikulas
Batas jantung kanan linea parasternalis kanan
Batas atas jantung ICS 2 kanan linea parasternalis kanan
Batas bawah jantung ICS 3-4 kanan linea parasternalis kanan
b. Auskultasi
Bunyi jantung : Loop doop
Bunyi tambahan : Tidak ada
Bising : Tidak ada
Data lain : -
14. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : - Warna kulit: Sawo matang
Luka : TIDAK ADA
b. Palpasi
Hepar : Teraba
Membesar Lien : Tidak Teraba
Nyeri Tekan : Nyeri
c. Auskultasi
Peristaltik usus : 8 x/menit
d. Perkusi
Thympani
Data lain :
15. Genitalia dan anus : Ada
16. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
a. Motorik
Pergerakan kiri : (+) Pergerakan kanan: (+)
Pergerakan abnormal : Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan (+) Kiri (+)
Tonus otot : Kanan (+) Kiri (+)
Koordinasi gerak : Normal
b. Reflex
Biceps Kanan : Tidak dikaji Biceps Kiri : Tidak dikaji
Abnormal Triceps Kanan : Tidak dikaji Triceps kiri : Tidak dikaji
c. Sensori
Nyeri : Ada
Rangsang suhu : Ada
Rasa raba : Ada, kulit teraba hangat
 Ekstremitas bawah
a. Motorik
Gaya berjalan : Baik
Kekuatan Otot : Kanan (+) Kiri (+)
Tonus otot : Kanan (+) Kiri (+)
b. Reflex
KPR : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
APR : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
Babinsky : Kanan: Tidak dikaji Kiri: Tidak dikaji
c. Sensori
Nyeri : Ada
Rangsang suhu : Ada
Rasa raba : Ada
XIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)
Menggunakan DDST :
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
4. Personal social:

XIV. Test Diagnostik

Tanggal: Senin, 24 Oktober 2022
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.6 mg/dl 11.7-15.5 mg/dl
Hematokri 33 % 37-43 %
Leukosit 18.000 mm3 4.000-10.000 mm3
Trombosit 364.000 mm3 150.000-400.000 mm3

I. Terapi saat ini

1. Infus RL 20 tpm
2. Terpasang oksigen 3 lpm
3. Inj. Ceftriaxone 50 mg/24 jam/IV
4. Paracetamol 100 mg 2x1/oral
5. Inj. Ranitidin 150 mg 2x1/IV
 KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif
Respirasi DS: Pasien mengatakan sesak
DO:- Pasien nampak sesak
- Respirasi 25 x/menit
- Terpasang oksigen 3 lpm
- Penggunaan otot bantu pernapasan
Fisiologis - Suara napas bronkovesikuler
- SpO2 : 99 %
DS: Pasien mengatakan sakit kepala
Sirkulasi DO: - Tekanan darah 102/65 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Bibir kering
- Warna mukosa pucat
- Gusi merah
DS:- Pasien mengatakan pasien minum 5
Nutrisi dan Cairan gelas air/hari
DO: - Terpasang infus asering 20 tpm
DS:- Pasien mengatakan BAK berwarna
Eliminasi kuning
- Pasien mengatakan pasien BAK 3
x/sehari
- Pasien mengatakan nyeri pada saat
buang air kecil
- Pasien mengatakan urin keluar
sedikit-sedikit
DO: Keadaan umum lemah
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak meringis
DS:- Pasien mengatakan tidur siang ± 1
Aktivitas Dan jam
Istirahat - Pasien mengatakan jam tidur pasien
tidak menentu, pada malam hari
tidur ± 6 jam
DO: - Keadaan umum lemah
- Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
- ADL dibantu keluarga
- Pasien nampak lemas
Neurosensori
 Reproduksi dan
Seksualitas
Nyeri dan Kenyam DS: - Pasien mengatakan nyeri pada saat
anan buang air kecil
Psikologis - Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Nyeri dirasakan tembus ke pinggang
- Nyeri hilang timbul selama ± 60
menit
- Pasien mengatakan sakit kepala
DO: - Keadaan umum lemah
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak meringis
- Skala nyeri 7
Integritas ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
DS:
Kebersihan diri DO: - Kebersihan rambut kotor
Perilaku - Lubang telinga kotor
- Lidah kotor
Penyuluhan dan
pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
DS:- Pasien mengatakan demam
Keamanan dan DO: - Suhu 37,3 oC
Lingkungan Proteksi -
Keadaan umum lemah
-
Pasien nampak lemas
-
Leukosit 18.000 mm3
-
Kulit teraba hangat
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
DS: - Pasien mengatakan Pengalaman sensorik atau Nyeri akut
nyeri pada saat buang emosional yang berkaitan (D.0077)
air kecil dengan kerusakan jaringan
- Pasien mengatakan
actual atau fungsional,
nyeri seperti ditusuk-
tusuk dengan onset mendadak
- Nyeri dirasakan tembus atau lambat dan
ke pinggang berintensitas ringan hingga
- Nyeri hilang timbul berat yang dapat
selama ± 60 menit berlangsung kurang dari
- Pasien mengatakan bulan.
sakit kepala
DO: - Keadaan umum lemah
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak
meringis
- Skala nyeri 7
DS: Pasien mengatakan sesak Adanya hambatan upaya Pola nafas tidak
DO:- Pasien nampak sesak nafas pada saat bernafas efektif
- Respirasi 25 x/menit mengalami kelemahan otot (D. 0005)
- Terpasang oksigen 3 lpm pernapasan yang ditandai
- Penggunaan otot bantu adanya penggunaan otot
pernapasan bantu nafas sehingga
- Bibir kering inspirasi atau/ekspirasi
- Warna mukosa pucat yang tidak memberikan
- Suara napas ventilasi yang adekuat
bronkovesikuler sehingga pola nafas
- SpO2 : 99 % menjadi tidak efektif
DS:- Pasien mengatakan BAK Kelebihan cairan dalam Gangguan eliminasi
berwarna kuning tubuh menyebabkan urin
- Pasien mengatakan penurunan kapasitas (D.0040)
pasien BAK 3 x/sehari kandung kemih sehingga
- Pasien mengatakan metabolisme cairan yang
nyeri pada saat tidak dapat tereabsorbsi
buang air kecil dengan baik membuat air
- Pasien mengatakan seni yang keluar sedikit
urin keluar sedikit- dan berkemih yang tidak
sedikit tuntas sehingga terjadi
DO: Keadaan umum lemah gangguan eliminasi urin
 - Pasien nampak lemas
PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

dibuktikan dengan dyspnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas
abnormal.
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung
kemih dibuktikan dengan urin menetes, berkemih tidak tuntas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisiologis berhubungan dengan
mengeluh nyeri, tempak meringis, pola napas berubah
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014) Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
hambatan upaya nafas jam pola napas membaik 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan 1. Untuk mengetahui upaya dalam
dibuktikan dengan dyspnea, upaya nafas pernapasan dan nilai pernapasan
dengan Kriteria hasil:
penggunaan otot bantu 2. Monitor pola nafas dalam satu menit
pernapasan, pola napas 1. Dispnea menurun atau 3. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Untuk mengetahui pernapasan
abnormal. (D. 0005) dalam rentan normal 4. Monitor adanya produksi sputum dalam batas normal
2. Penggunaan otot bantu 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas 3. Mengetahui kemampuan batuk
menurun 6. Auskultasi bunyi nafas pasien secara mandiri dengan
3. Frekuensi napas 7. Monitor saturasi oksigen melakukan batuk efektif
membaik 8. Monitor nilai AGD 4. Mengetahui adanya
Terapeutik kelainan/sumbatan pada sistem
(L.01004)
9. Atur interval pemantaun respirasi sesuai pernapasan atau jalan napas
kondisi pasien 5. Agar tidak terjadi sumbatan jalan
10. Dokumentasi hasil pemantaun napas
Edukasi 6. Untuk mengetahui suara nafas
11. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan tambahan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 7. Untuk membantu pernapasan
8. Memantau atau untuk mengatahui
nilai normal dari AGD pasien
Terapeutik
9. Untuk mengetahui jarak inpirasi
dan ekspirasi pasien
10. Menjadi bahan pembanding untuk
 keberhasilan suatu tindakan
Edukasi
11. Agar pasien dan keluarga dapat
mengetahui prosedur pemantauan
12. Agar pasien mengetahui hasil yang
dialaminya
2. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urine (I.04152) Manajemen Eliminasi Urine (I.04152)
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
penurunan kapasitas jam maka, eliminasi urine 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau 1. Untuk untuk mengetahui
kandung kemih dibuktikan membaik dengan inkotinesia urine kelemahan pada otot kandung
dengan urin menetes, Kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan kemih dan gangguan antara
berkemih tidak tuntas. 1. Berkemih tidak tuntas retensi atau inkontinensia urine kandung kemih dan uretra.
(D.0040) menurun 3. Monitor eliminasi urine (frekuensi, 2. Untuk mengetahui penyebab
2. Frekuensi BAK konsistensi, aroma, volume dan warna) terjadinya retensi urin
membaik Terapeutik 3. Untuk mengetahui frekuensi,
3. Karakteristik urine 4. Catat waktu dan haluaran berkemih konsistensi, aroma dan warna urin
membaik 5. Batasi asupan cairan, jika perlu yang dikeluarkan.
(L.04034) 6. Ambil sampel urine tengah Terapeutik
Edukasi 4. Untuk mengtahui jumlah urin yang
7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran dikeluarkan.
kemih 5. Untuk mencegah terjadinya retensi
8. Ajarkan mengukur asupan cairan dan cairan.
haluaran urine 6. Untuk melakukan pemeriksaan
9. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan lanjutan
waktu yang tepat untuk berkemih Edukasi
10. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak 7. Agar pasien dan keluarga
ada kontraindikasi mengetahui tanda dari infeksi
11. Anjurkan mengurangi minum menjelang 8. Agar pasien dan keluarga dapat
 tidur melakukan pengukuran dan
Kolaborasi mengetahui jumlah pengeluran urin
12. Kolaborasi pemberian obat supositoria, 9. Agar tepat waktu dalam berkemih
jika perlu 10. Mencegah terjadinya kekuarangan
cairan
11. Ginjal pada malam hari dapat
melakukan waktu istirahat.
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen fisiologis keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
berhubungan dengan jam, maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui bagian tubuh
mengeluh nyeri, tempak menurun, dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri mana yang mengalami nyeri
meringis, pola napas hasil: 2. Identifikasi skala nyeri terhadap suatu tekanan
berubah. (D.0077) 1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 2. Berguna dalam pengawasan
2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan kefektifan obat dan kemajuan
3. Pola napas membaik memperingan nyeri penyembuhan
(L.08066) 5. Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan 3. Untuk mengetahui penilaan skla
tentang nyeri nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap 4. Untuk mempermudah proses
respon nyeri penyembuhan nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap 5. Untuk mengetahui pengetahuan
kualitas hidup pasien tentang nyeri
8. Monitor keberhasilan komplementer yang 6. Pengaruh budaya dapat
sudah diberikan mempengaruhi perilaku nyeri,
9. Monitor efek samping penggunaan ekspresi nyeri seseorang.
analgetik 7. Untuk mengetahui respon pengaruh
Terapeutik terhadap kehidupan
10.Berikan teknik nonfarmakologis untuk 8. Untuk mengetahui tingkat
mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) keberhasilan dalam meredahkan
11.Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
rasa nyeri 9. Untuk mengetahui proses tingkat
12.Fasilitasi istirahat dan tidur penyembuhan atau pengobatan
13.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri Terapeutik
dalam pemelihan starategi meredahkan 10. Pemberian kompres hangat dapat
nyeri melebarkan pembuluh darah,
Edukasi meredahkan nyeri dan
14.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu mengendurkan otot yang tegang.
nyeri 11. Lingkungan tenang akan
15.Jelaskan strategi meredahkan nyeri menurunkan stimulus nyeri
16.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 12. Tidur yang cukup sangat penting
17.Anjurkan menggunakan analgetik secara dalam menjaga kesehatan tubuh dan
tepat dapat menurunkan tingkat nyeri
18.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk yang dirasakan
mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi) 13. Mengurangi intensitas nyeri pasien
Kolaborasi Edukasi
19.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 14. Agar pasien dan keluarga dapat
mengetahu penyebab dari nyeri dan
pemicu munculnya nyeri.
15. Agar pasien dapat mengetahui
teknik/cara dalam menngatasi rasa
nyeri
16. Untuk mengatahui tingkat nyeri
17. Untuk mempercepat meredahkan
nyeri atau menghilangkan,
 mengobati mempercepat
penyembuahan nyeri
18. Dapat mengurangi nyeri yang
dirasakan oleh pasien teknik
nonfarmakologis yang digunakan
yaitu teknik distraksi yang efektif
dalam mengontrol diri ketika nyeri
muncul
Kolaborasi
19. Bermanfaat dalam meredahkan nyeri
ringan hingga berat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jam 14.20
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
Respon: Respirasi 24 x/menit,
irama napas cepat menggunakan
Selasa, 25 1. otot bantu pernapasan
Oktober, Jam 14.25
2022 2. Memonitor pola nafas
Respon: Respirasi 24 x/menit
Jam 14.27
3. Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
Respon: Tidak ada sumbatan
pada jalan nafas
Jam 14.45
4. Mengauskultasi bunyi nafas
Respon: Bunyi nafas takipnea
Jam 14.47
5. Memonitor saturasi oksigen
Respon: SpO2 99 %
Jam 14.55
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
Jam 16.12
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkotinesia urine
Respon: Pasien mengatakan pada
saat berkemih merasa seperti ada
Selasa, 25 2. yang menghalangi sehingga urin
Oktober, keluar hanya sedikit/menetes
2022 Jam 16.20
2. Memonitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi, aroma,
volume dan warna)
Respon: Pasien mengatakan BAK
3 kali berwarna kuning, aroma
khas dan hanya sedikit/menetes
Jam 16.23
3. Membatasi asupan cairan
Respon: Pasien mengatakan
 sehari minum 5 gelas air putih
Jam 16.30
4. Mengajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih, seperti
nyeri pada saat BAK, nyeri
pingang/punggung, dan demam
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
Selasa, 25 3 Jam 19.00
Oktober, 1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
pada saat BAK tembus ke
pinggang seperti ditusuk-tusuk
dengan durasi ± 60 menit hilang
timbul
Jam 19.05
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Skala nyeri 7
Jam 19.07
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon: Pasien tampak meringis
Jam 19.10
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Respon: Nyeri bertambah ika
pasien buang air kecil dan ketika
pasien berjalan
Jam 19.30
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri teknik
relaksasi nafas dalam dengan cara
menarik nafas dalam melalui
hidung selama 3 detik kemudian
hembuskan secara perlahan
melalui mulut, lakukan selama 3
kali atau sampai merasa nyeri
berkurang
Respon: Klien dan keluarga
memahami dan menerima dengan
baik
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S: Pasien mengatakan sesak nafas
O:- Respirasi 26 x/menit, irama
napas cepat menggunakan otot
bantu pernapasan
Selasa, 25 - Tidak ada sumbatan pada jalan
Oktober, nafas
2022 1 - Bunyi nafas takipnea
- Terpasang oksigen 3 lpm
Jam 21.00 - SpO2 99 %
WITA - Pasien dan keluarga mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Keadaan umum lemah
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36,8 oc
A: Masalah pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Monitor saturasi oksigen
S: Pasien mengatakan pada saat
berkemih merasa seperti ada yang
menghalangi sehingga urin keluar
hanya sedikit/menetes
Selasa, 25 - Pasien mengatakan BAK 3
Oktober, kali berwarna kuning, aroma khas
2022 2 dan hanya sedikit/menetes
- Pasien mengatakan sehari
Jam 21.00 minum 5 gelas air putih
WITA O: Pasien dan keluarga mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Pasien dan keluarga mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
- Keadaan umum lemah
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
 Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 36,8 oc
A: Masalah gangguan eliminasi urin
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi, aroma,
volume dan warna)
2. Batasi asupan cairan, jika
perlu
3. Anjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontraindikasi
4. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
3 S: Pasien mengatakan nyeri pada saat
Selasa, 25 BAK tembus ke pinggang seperti
Oktober, ditusuk-tusuk dengan durasi ± 60
2022 menit hilang timbul
- Skala nyeri 7
Jam 21.00 - Nyeri bertambah ika pasien
WITA buang air kecil dan ketika pasien
berjalan
O: Pasien tampak meringis
- Klien dan keluarga memahami dan
menerima dengan baik
- Keadaan umum lemah
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Observasi tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 36,8 oc
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 08.30
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
Respon: Respirasi 24 x/menit,
nafas cepat, menggunakan otot
bantu pernapasan, terpasang
oksigen 3 lpm
Jam 08.32
Rabu, 26 1. 2. Memonitor pola nafas
Oktober, Respon: Respirasi 24 x/menit
2022 Jam 08.40
3. Mengauskultasi bunyi nafas
Respon: Bunyi nafas takipnea
Jam 08.42
4. Memonitor saturasi oksigen
Respon: SpO2 98 %
Jam 10.15
1. Memonitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi, aroma,
volume dan warna)
Respon: Pasien mengatakan pagi
Rabu, 26 2. ini BAK 2 kali, warna kuning,
Oktober, aroma khas dan urin kelur sedikit-
2022 sedikit
Jam 10.20
2. Membatasi asupan cairan
Respon: Pasien minum air 6-7
gelas
Jam 10.22
3. Menganjurkan minum yang cukup
Respon: Pasien mengatakan
minum air 6-7 gelas
Jam 10.25
4. Menganjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Respon: Pasien mengatakan
sebelum tidur minum 1 gelas air
Rabu, 26 3 Jam 11.20
Oktober, 1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon: Pasien mengatakan nyeri
 pada saat BAK dengan durasi 20
menit hilang timbul
Jam 11.22
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Skala nyeri 6
Jam 11.25
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon: Pasien nampak meringis
Jam 11.40
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri teknik
relaksasi nafas dalam dengan cara
menarik nafas dalam melalui
hidung selama 3 detik kemudian
hembuskan secara perlahan
melalui mulut, lakukan selama 3
kali atau sampai merasa nyeri
berkurang
Respon: Pasien mengatakan
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam jika nyeri yang dirasakan
muncul
Jam 12.00
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
Respon: Memberikan injeksi
ceftriaxone 50 mg/IV
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S: - Pasien mengatakan masih merasa
sesak ketika bernapas
O: Respirasi 24 x/menit
Rabu, 26 - Nafas pasien cepat
Oktober, - Penggunakan otot bantu
2022 pernapasan
1 - Terpasang oksigen 3 lpm
Jam 14.00 - Bunyi nafas takipnea
WITA - SpO2 98 %
- Keadaan umum sedang
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 105/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37,4 oc
A: Masalah pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Monitor saturasi oksigen
S: Pasien mengatakan pagi ini BAK
2 kali, warna kuning, aroma khas
dan urin kelur sedikit-sedikit
- Pasien mengatakan minum air 6-
Rabu, 26 7 gelas
Oktober, - Pasien mengatakan sebelum
2022 2 tidur minum 1 gelas air
O: Keadaan umum sedang
Jam 14.00 - Terpasang infus RL 20 tpm
WITA - Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 105/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37,4 oc
A: Masalah gangguan eliminasi belum
Teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi, aroma,
volume dan warna)
2. Anjurkan minum yang cukup
3. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Rabu, 26 S: Pasien mengatakan nyeri pada saat
Oktober, 3 BAK dengan durasi 20 menit
2022 hilang timbul
- Skala nyeri 6
Jam 14.00 - Pasien mengatakan melakukan
WITA teknik relaksasi nafas dalam jika
nyeri yang dirasakan muncul
O: Pasien nampak meringis
- Pasien mendapat terapi injeksi
ceftriaxone 50 mg/IV
- Keadaan umum sedang
- Terpasang infus RL 20 tpm
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 105/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 37,4 oc
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian analgetik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 09.00
1. Memonitor frekuensi, irama,
Kamis, 27 1. kedalaman dan upaya nafas
Oktober, Respon: Frekuensi napas 22
2022 x/menit, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, pasien tidak
terpasang oksigen
Jam 09.05
2. Memonitor pola nafas
Respon: Respirasi 22 x/menit
Jam 09.10
3. Mengauskultasi bunyi nafas
Respon: Bunyi napas Vesikuler
Jam 09.12
4. Memonitor saturasi oksigen
Respon: SpO2 98 %
Jam 10.30
Kamis, 27 2. 1. Memonitor eliminasi urine
Oktober, (frekuensi, konsistensi, aroma,
2022 volume dan warna)
Respon: Pasien mengatakan BAK 4
kali, warna kuning, urin keluar lebih
banyak dari kemarin
Jam 10.33
2. Menganjurkan minum yang cukup
Respon: Pasien minum sebanyak 8-
9 gelas
Jam 10.41
3. Menganjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Respon: Pasien dan keluarga
mengerti tentang anjuran yang
diberikan
Kamis, 27 3 Jam 11.10
Oktober, 1. Mengidentifikasi lokasi,
2022 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon: Pasien mengatakan pada
saat BAK tidak merasakan nyeri lagi
Jam 11.15
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: Skala nyeri 2
Jam 11.18
3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon: Pasien nampak rileks
Jam 11.25
4. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri teknik relaksasi nafas
dalam dengan cara menarik nafas
dalam melalui hidung selama 3 detik
kemudian hembuskan secara
perlahan melalui mulut, lakukan
selama 3 kali atau sampai merasa
nyeri berkurang
Respon: Pasien mengatakan sering
melakukan teknik relaksasi yang
diajarkan
Jam 12.00
5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon: Memberikan inj.
Ceftriaxone 50 mg/IV
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S: Pasien mengatakan tidak merasa
sesak lagi
Kamis, 27 - Frekuensi napas 22 x/menit
Oktober, - Pasien tidak ada menggunaan
2022 1 otot bantu pernapasan
- Pasien tidak terpasang oksigen
Jam 14.00 - Bunyi napas Vesikuler
WITA - SpO2 98 %
- Keadaan umum baik
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu 36.5 oc
A: Masalah pola nafas teratasi
P: Hentikan Intervensi
S: Pasien mengatakan BAK 4 kali,
warna kuning, urin keluar lebih
Kamis, 27 banyak dari kemarin
Oktober, - Pasien minum sebanyak 8-9
2022 2 gelas
O: Pasien dan keluarga mengerti
Jam 14.00 tentang anjuran yang diberikan
WITA - Keadaan umum baik
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu 36.5 oc
A: Masalah gangguan eliminasi urin
teratasi
P: Hentikan Intervensi
Kamis, 27 3 S: Pasien mengatakan pada saat BAK
Oktober, tidak merasakan nyeri lagi
2022 - Skala nyeri 2
O: Pasien nampak rileks
Jam 14.00 - Pasien mengatakan sering
WITA melakukan teknik relaksasi yang
diajarkan
 - Pasien menjadaptkan terapi inj.
Ceftriaxone 50 mg/IV
- Keadaan umum baik
- Observasi tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi 22 x/menit
Suhu 36.5 oc
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Hentikan Intervensi