PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada, Yth

Bapak/ibu Calon Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Indonesia Jaya Palu, program studi ilmu keperawatan :

Nama Peneliti : Alkap Reynal

Npm : PK 115 017 050

Alamat : Tinggede Selatan

Akan mengadakan penelitian dengan judul “ Pengetahuan Keluarga Tentang

Perawatan Pasien Halusinasi Di Poliklinik Rumah Sakit Umum Daerah Madani
“

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bapak/ibu sebagai

responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden,
maka tidak ada ancaman bagi bapak/ibu.

Apabila bapak/ibu menyetujui, maka saya bermohon kesediaan untuk

menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya
sertakan pada surat ini.

Atas perhatiannya dan kesediaan bapak/ibu sebagai responden saya ucapkan

terima kasih.

Peneliti

Alkap Reynal