ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama mahasiswa : Jelvin Dey Gratsyia P NPM : 1490102120
Tgll masuk panti werda :- Tanggal Pengkajian : ………………
Identitas Klien
Data Biografi
Nama : Ny.H Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Pombewe, 11-08-1955 Pendidikan terakhir : SD
Gol. Darah :- Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 160 cm/ 75 Kg Penampilan : Lusuh
Ciri – ciri tubuh : Postur tubuh besar, tampah lusuh
Orang terdekat yang bisa dihubungi : Anak Klien Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan lansia : ……………………… No. Telepon : …………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….

Riwayat Keluarga
Genogram (buat untuk 3 generasi)

Keterangan:
Alasan datang ke panti werda:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keluhan utama:
Buatlah PQRST (procative atau paliative, quality atau quantity, region, severity scale, timing)
P : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Q : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
R : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
S : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
T : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Obat – obatan:
NO NAMA OBAT DOSIS KET

Status imunisasi (tgl. Terakhir)

Tetanus, difteri : ………………………… Influenza : …………………………….
Lain lain : ………………………… Tgl imunisasi : …………………………….

Riwayat alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : ……………………………………………………………………………
Makanan : ……………………………………………………………………………
Faktor lingkungan : ……………………………………………………………………………

Penyakit yang diderita

[] Hipertensi [] Rematik [] Osteoporosis/arthritis []Asma
[] Katarak [] Demensia [] Parkinson [] Diare
[] Lain – lain (sebutkan) : ……………………………………………………………………

Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : …………………… Alamat tempat bekerja : …………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal..................Km
Alat transportasi : [] Jalan kaki [] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Pekerjaan sebelumnya : …………………… Alamat : ……………………………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal........................Km
Alat transportasi : [] Jalan kaki [] Motor [] Mobil [] Angkutan umum
Sumber – sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal : ……………………………………………………………………………
Jumlah kamar : ……………………………………………………………………………
Jumlah tongkat : ……………………………………………………………………………
Kondisi tempat tinggal : ……………………………………………………………………
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki – laki ……orang, Perempuan ……orang
Derajat privasi : …………………………………………………………………………….
Tetangga terdekat : ……………………………………………………………………………
Alamat/no.telepon : …………………………………………………………………………….

Riwayat rekreasi
Hobi/minat : ……………………………………………………………………………
Keanggotaan organisasi : ……………………………………………………………………
Liburan perjalanan : ……………………………………………………………………………

Sistem pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : ……………………………………………………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal...................Km
Rumah sakit : ……………………………………………………………………………
Estimasi Jarak dari tempat tinggal...................Km
Klinik : .…………………………………………………………………………..
Estimasi Jarak dari tempat tinggal...................Km
Pelayanan kesehatan di rumah : …………………………………………………………….
Pelayanan sehari hari yang dilakukan keluarga : ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Lain – lain : ……………………………………………………………………………………

Deskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : ……………………………………………………………………………
Hal lainnya : ……………………………………………………………………………………

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama 1 yang lalu : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Status kesehatan umum selama 5 yang lalu : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks KATZ (A,B,C,D,E,F,G)
Oksigenasi : ……………………………………………………………………………
Cairan dan elektrolit : ……………………………………………………………………………
Nutrisi : ……………………………………………………………………………
Eliminasi : ……………………………………………………………………………
Aktivitas : ……………………………………………………………………………
Istirahat dan tidur : ……………………………………………………………………………
Istirahat dan tidur : ……………………………………………………………………………
Personal hygiene : ……………………………………………………………………………
Seksual : ……………………………………………………………………………
Rekreasi : ……………………………………………………………………………

Psikologis
Persepsi klien : ……………………………………………………………………………
Konsep diri : ……………………………………………………………………………
Emosi : ……………………………………………………………………………
Adaptasi : ……………………………………………………………………………
Mekanisme pertahanan diri : ……………………………………………………………………

Tinjauan sistem
Keadaan umum : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran :
GCS : V …… M …… E ……

Tanda – tanda vital

Tekanan darah : ……… mmHg Suhu : ………0C
Nadi : ……… x/menit Respirasi : ……… x/menit
Head to Toe
Kepala :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Mata, hidung, telinga:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Leher :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Dada dan punggung :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Abdomen dan pinggang :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas atas/bawah :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem imun :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Genitalia :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem reproduksi :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem persyarafan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem pengecapan :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Sistem penciuman :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Respon taktil (sentuhan):
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Status kognitif, afektif dan sosial
(sesuaikan dengan hasil pengkajian, dengan format khusus)
Short portable mental status questionnaire (SPMSQ):
Mini mental state exam (MMSE):
Inventaris Depresi Beck:
APGAR keluarga:
Data penunjang
Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Radiologi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
EKG :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
USG :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CT scan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA
No Data (symtom) Interpretasi (etiologi) Masalah (problem)

Prioritas masalah:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

9
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa 1 :
Tujuan :
Kriteria hasil :
No Diagnosa Intervensi Rasional

10
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No WAKTU IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN

11
 EVALUASI
No Waktu DIAGNOSA EVALUASI (SOAP) TTD
KEPERAWATAN

12
 APGAR KELUARGA

NO FUNGSI URAIAN SKOR

1 Adaptasi Saya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan
sesuatu dan mengungapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
4 Afek Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan
afek dan berespons terhadap emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama

TOTAL
Penilaian :Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin1), hampir tidak pernah
(poin 0)

Skor 8 – 10 : fungsi sosial normal

Skor 5 – 7 : fungsi sosial cukup
Skor 0 – 4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(geriatric depression scale 15 item; GDS – 15)

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Jenis kelamin : L/P Pendidikan : ……………………………
Status penikahan : ………………………
Instrumen untuk memeriksa depresi, terdiri dari 15 pertanyaan dengan jawaban YA atau TIDAK.
Beberapa jawaban YA dicetak tebal dan miring dan nilainya satu.

No Keadaan yang dialami selama seminggu Ya Tidak

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan
hobi anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda masih memiliki semangat hidup?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pad anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi
keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda, dibandingkan dengan orang lain?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda, sekarang
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan?
 15 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda?
TOTAL
Interpretasi:
• 0-4 : tidak depresi
• 5-8 : depresi ringan
• 9-11 : depresi sedang
• 12-15 : depresi berat

Pendapatan : ……………………………………………………………………
Penyakit degeneratif : ……………………………………………………………………
Lama menderita penyakit : ……………………………………………………………………
 SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnires)

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Jenis kelamin : L/P Pendidikan : ……………………………
Status penikahan : ………………………
Tujuan : Mengkaji kemampuan berfikir otak
Jawaban benar (skor 1); jawaban salah (skor 0). *Hindarkan penggunaan referensi

BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat/lokasi ini?
4 Berapa nomor telepon anda? (*bisa dihubungi)
Atau,
Dimana alamat anda (nama jalan)?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (*tanggal, bulan, tahun)
7 Siapa nama presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa nama presiden Indonesia, sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
(*konfirmasi juga ke keluarga, kebenarannya)
10 Perhitungan pengurangan: contoh
20 – 3 berapa?
17 – 5 berapa?
TOTAL
Interpretasi : Skor 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Skor 3-4 : Kerusakan Ringan Fungsi Intelektual
Skor 5-7 : Kerusakan Sedang Fungsi Intelektual
Skor 8-10 : Kerusakan Berat Fungsi Intelektual
 MMSE (Mini-Mental State Examination)

Nama : ……………………………… Umur..................Tahun

Jenis kelamin : L/P Pendidikan : ……………………………
Status penikahan : ………………………
Tujuan : Mengkaji kerusakan kognitif, Mengkaji status mental secara sistematis, Orientasi:
waktu, tempat, pengenalan objek, perhatian dan kalkulasi, mengingat, dan bahasa.
Lamanya tanya jawab, yaitu 5 – 10 menit. Setiap jawaban benar diberikan skor (1), dan salah (0).
Siapkan kertas dan polpen untuk klien.
NO ASPEK Jumlah NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 ORIENTASI 5 Sebutkan: Hari, Tanggal, Bulan, Tahun,
dan Musim apa sekarang?
2 ORIENTASI 5 Sebutkan dimana sekarang kita berada?
REGISTRASI (Desa, Kecamatan, Kabupaten,
Provinsi, Negara)
3 Yang mengkaji: menyebutkan beberapa
benda/objek disekitar. Cth: Polpen, Pintu,
Pagar.
Kemudian meminta klien mengulangi.
3 PERHATIAN 5 Minta klien berhitung mundur:
DAN Cth. 100, 99, ... 90.
PERHITUNGAN Lalu, berikan soal pehitungan:
100 – 7 =.....?
93 – 3 = ....?
90 – 5 = ....?
85 – 4 = ....?
4 MENGINGAT 3 Minta klien mengingat kembali 3 objek
pada nomor 2“Polpen, Pintu, Pagar”
 5 BAHASA 9 Tanyakan kepada klien tentang benda
(*sambil menujuk benda tersebut)
Minta klien mengulagi kata:
Tidak, Jika, Dan, Atau Tetapi
Minta klien meyebutkan dan
melakukan perintah, tiga langkah: Cth.
Ambil kertas, robek menjadi dua bagian,
dan buang ke tempat sampah

Minta klien melakukan perintah:

“tutup mata anda”

Minta klien untuk menulis satu kata

“GIGI”

Minta klien menggambar kembali pola:

Cth.

TOTAL

Nilai maksimum: 30
Skor 24 – 30 : normal
Skor ≤ 23 : gangguan kognitif. Apabila: 17 – 23: probable; 0 – 16: definitif
 Indeks Barthel (IB)
Nama : ……………………………… Umur..................Tahun
Jenis kelamin : L/P Pendidikan : ……………………………
Status penikahan : ………………………

Indeks Barthel merupakan suatu instrument pengkajian yang berfungsi mengukur kemandirian
fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga digunakan sebagai kriteria
dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami gangguan
keseimbangan.Menggunakan 10 indikator, yaitu :

Instrument pengkajian dengan Indeks Barthel.

No. Item Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
 7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil : 20 (Mandiri)

12 – 19 (Ketergantungan Ringan)
9 – 11 (Ketergantungan Sedang)
5 – 8 (Ketergantungan Berat)
0 – 4 (Ketergantungan Total)
 INDEKS KATS

Indeks katz adalah suatu instrument pengkajian dengan sistem penilaian yang didasarkan
pada kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasikan kemampuan dan keterbatasan
klien sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat.
Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-
hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau bergantung dari klien dalam hal 1)
makan, 2) kontinen (BAB atau BAK), 3) berpindah, 4) ke kamar kecil, 5) mandi dan berpakaian.

Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke
A
kamar kecil mandi dan berpakaian.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
D
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
E
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
F
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lain – Lain
sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
sebenarnya mampu.
I. Mandi
a. Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstermitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
b. Bergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandsi, serta tidak mandi sendiri.
II. Berpakaian
a. Mandiri: mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi atau mengikat pakaian.
b. Tergantung: tidak dapat memakai baju sendiri atau baju hanya sebagian.
III. Ke Kamar Kecil
a. Mandiri: masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genitalia
sendiri.
b. Tergantung: menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan
pispot.
IV. Berpindah
a. Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri.
b. Tergantung: bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih berpindah.
V. Kontinen
a. Mandiri: BAK dan BAB seluruh dikontrol sendiri.
b. Tergantung: Inkontinensia parsial atau lokal; penggunaan kateter, pispot, enema,
dan pembalut (pampres).
VI. Makan
a. Mandiri: mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri.
b. Bergantung: bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral (NGT).
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011.
Mandiri Tergantung
No. Aktivitas
Nilai (1) (Nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan,
dan mengeringkan badan).
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan menggunakannya.

3 Memakan makanan yang telah disiapkan.

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mengosok gigi,
mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkn daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
mengeringkan daerah kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
10 Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga.
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan
uang sendiri).
14 Mengguanakan sarana transfortasi umum untuk
berpergian.
 15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum obat tepat).
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunakan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olah raga dan menyalurkan
hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI

Interpretasi: Skor 13 – 17 (Mandiri)

Skor 0 – 12 (Ketergantungan)