ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PATOLOGI PADA NY.…….

DENGAN…….DI BLUD RSUD PALAGIMATA KOTA BAUBAU

TANGGAL…..

NO. Rekamedik :
Tanggal Kunjungan :
Tanggal Pengkajian : Pukul……..Wita
Nama Pengkaji : Pukul……...Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Identitas Istri-Suami

Nama :………………/………....
Umur :…………./………………
Nikah/Lamanya :…….……/………………
Suku :…………/……………….
Agama :…………/……………….
Pendidikan :…………/……………….
Pekerjaan :…………../………………
Alamat :…………./……………….

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan yang lalu

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Keluarga
 …………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………
…
5. Riwayat obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan persalinan Nifas

ke Tahun Umur JK jenis tempat penolong menyusu keadaan
i
1
2

6. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat Haid
- Menarche :
- Siklus Haid :
- Lamanya haid :
b. Riwayat Kehamilan sekarang
…………………………………………………………………………………
c. Riwayat ginekologi
………………………………………………………………………………
d. Riwayat KB
………………………………………………………………………………
7. Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual
a. Sosial
…………………………………………………………………………………
……………………..…………………………………………………………
b. Ekonomi
…………………………………………………………………………………
……………………..…………………………………………………………
 c. Spiritual
…………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………
8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Eliminasi
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
c. Istirahat
…………………………………………………………………………………
d. Personal Hygiene
…………………………………………………………………………………
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu……..
b. Kesadaran……………………
c. TB :
BB :
LILA :
d. Tanda-tanda Vital :
TD :
N :
S :
P :
e. Inspeksi, Palpasi, dan Auskultasi
 Kepala
……………………………………………………………………………
 Wajah/Muka
………………………………………………………………………………
 Mata
…………………………………………………………………………………
  Hidung
… …………………………………………………………………………
 Mulut dan Gigi
………………………………………………………………………………
 Telinga
…………………………………………………………………………………
 Leher
………………………………………………………………………………......
 Payudara
…………………………………………………………………………………
 Abdomen
………………………………………………………………………………….
Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Laopold III :
Leopold IV :
Auskultasi :

 Ekstremitas atas
………………………………………………………………………………….
 Ekstremitas Bawah
…………………………………………………………………………..
 genetalia
………………………………………………………………………………
 pemeriksaan dalam (VT) pertama pada jam ……
 pemeriksaan dalam (VT) kedua pada jam ……….
 pemeriksaan dalam (VT) ketiga pada jam…..

kontraksi uterus……………………………………………………….
 Hasil :
………………………………………………………………………..

KALA I

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

Diagnosa :
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..
1. G P O
DS :
DO:
Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
2. gestasi … minggu… hari
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
3. Situs …
DS:
 DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………..
4. presentasi
DS :
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
5. BDP/……
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
6. Intra uteri
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
7. Tunggal / Gemeli
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
8. Hidup/…
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
9. Keadaan janin
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………
10. Keadaan ibu
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……
11. inpartu kala I fase aktif
DS:
DO:

Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
……

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

…………………………………………………………………………………………………..
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
…………………………………………………………………………………………………..
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………
Tujuan :
…………………………………………………………………………………………….

Kriteria :
…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..
Intervensi Data :
Tanggal
1………………………………………………………………………………………………….
Rasional :………………dst
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : Pukul : Wita

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
Hasil
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………

2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………Hasil
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : Pukul : Wita
1. …………………………………………………………………………………………
…
2. …………………………………………………………………………………………
……………………dst.

KALA II
LANKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Data Subjektif

B. Data Objektif

LANGKAH II IDENTIFIKASI DATA DASAR / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala II
DS :
DO :
Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN SEGERA/INTERVENSI

diagnose :
tujuan :
kriteria :

Intervensi data

Tanggal ……………………………………………………………………………………

1. …………………….......................................................................................................
Rasional : …………………………………………………….dst
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal ………………………………………………………………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………..
Hasil : ………………………….dst

LANGKAH VII EVALUASI

tanggal

KALA III
LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DASAR
Ds :-
:-
:-
Do :-
:-
:-

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala III
DS :
DO :
Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
…………………………………………………………………………………………………..
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
…………………………………………………………………………………………………...
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
diagnose :
tujuan :
kriteria :
Intervensi data

1. ………………………………………………………………………………………
Rasional :
………………………………………………………………………………………

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal : ……………………………………………………………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………..
Hasil :
……………………………………………………………………………………
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal : ………………………………
1………………………………………….dst
KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DASAR
Diagnosa : perlangsungan kala IV
DS :
DO :
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala III
DS :
DO :
 Analisa dan Interprestasi data :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

LANGKAH III IDENTIFIKASI POTENSIAL / MASALAH POTENSIAL

…………………………………………………………………………………………………..
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
………………………………………………………………………………………………
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose :
Tujuan :
Kriteria :
Intervensi data

Tanggal : ……………………………………………………………………………….

1. ………………………………………………………………………………………
Rasional:………………………………………………………………dst

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal……………………………………..
1. ……………………………………………………………………………………….
HASIL : ……………………………………………………………………..
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal ……………………
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRA PARTU KALA I
SOAP
NO. Rekamedik :
Tanggal Masuk :
Tanggal Partus :
Tanggal Pengkajian : Pukul……..Wita
Nama Pengkaji : Pukul……...Wita

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. ………………………………………………………………………………dst

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. ……………………………………………………………………………….dst
C. ASESSMEN (A)
……………………………………………………………………………………
D. PLANING (P)
Tanggal
1. ………………………………………………………………………………..
Hasil : ……………………………………………………………………dst
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRA PARTU KALA II
SOAP
KALA II
A. DATA SUBJEKTIF (S)
B. DATA OBJEKTIF (O)
C. ASESMEN (A)
D. PLANING (P)
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRA PARTU KALA III
SOAP
KALA III
A. DATA SUBJEKTIF (S)
B. DATA OBJEKTIF (O)
C. ASESMEN (A)
D. PLANING (P)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

INTRA PARTU KALA IV
SOAP

KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)
B. DATA OBJEKTIF (O)
C. ASESMEN (A)
D. PLANING (P)