FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Asai wasini

NIM : 462021408
Tempat Praktik : RSUD Dr GONDO SUWARNO kabupaten semarang
Tanggal : 17-29 04/2023

I.
Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………........(L/P)
Tempat & Tgl Lahir : …………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Suku : …………………………………………………….
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
Pekerjaan : ……………………………………………………
Golongan Darah : O/A/B/AB
Diagnosa Medis : ……………………………………………………
Gangguan KDM : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………….
(L/P)
Umur :...................................................................................
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Suku : …………………………………………………….
Hubungan dgn Pasien : …………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
……………………………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Saat ini Alasan masuk rumah sakit :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Faktor pencetus :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Timbulnya keluhan ( ) bertahap ( ) mendadak
Faktor yang memperberat : ……………………………………………
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya
……………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : …………………………………………
Kecelakaan : ……………………………………………
Penah dirawat ( ) ya ( ) tidak, penyakit …………… waktu ……….
Pernah operasi ( ) ya ( ) tidak, jenis ………….. waktu ……………..
Alergi : Makanan …………..…………. Obat-obatan ……………….
Faktor Lingkungan ……………………………………………………….
Lain-lain ……………………………………………...…………………..
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/ minum kopi/ alkohol/
obatobatan/ dll
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat :
………………………………………………
Penyakit menular : …………………………………………….…………
Penyakit menurun : ………………………………………………………
Genogram : (beserta keterangannya)
5. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Pola Bernafas
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Kebutuhan Cairan & elektrolit
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
e.Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
f. Pola aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g.Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
h. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : ……………………………………………………………
Peran : ……………………………………………………………
Ideal diri : ……………………………………………………………
Harga diri : ……………………………………………………………
Aktualisasi diri : …………………………………………………………
i Pola Koping
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
J Pola Rekreasi
Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

l. Pola Nilai dan Kepercayaan

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
m. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
n. Kebutuhan Belajar
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
o. Kebutuhan Personal Hygiene Sebelum sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tinggi Badan :
 Berat Badan :
2. TTV
Tekanan Darah : Nadi
:
Suhu :
Pernafasan :
3. Kulit dan Kuku
……………………………………………………………………………
4. Kepala dan Rambut :
……………………………………………………………………………
5. Mata :
……………………………………………………………………………
6. Hidung
……………………………………………………………………………
7. Telinga
……………………………………………………………………………
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
……………………………………………………………………………
9. Dada
a. Paru-paru :
I :
P :
P:
A :
b. Jantung
I :
P :P
:A :
c. Abdomen
I :
A :
P :
P :
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
………………………………………………………………………………
11. Ektremitas
a. Ektremitas atas :
…………………………………………………………………………
 b. Ekstremitas bawah :
………………………………………………………………………
…

D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
2. Pemeriksaan diagnostik :
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
3. Terapi :
…………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

I. ANALISA DATA

NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS
DO
 2 DS
DO

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

DP HASIL

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD/NAMA

DP