1

LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
T.A 2022/2023

NAMA :_______________________
NIM :_______________________
RUANGAN :_______________________

Hari/Tgl Rencana Aktivitas Hasil yang diperoleh Kendala/hambatan Rencana kegiatan Paraf
selanjutnya Pembimbing
 FORMAT LAPORAN ANALISA GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa : ………………………….. NIM :…………….

Nama pasien (I) : ………………………….. Umur : ……………
Diagnose medis : ………………………….. Tanggal pengkajian : ..............

1. Pengkajian primer (Airway, breathing, circulation, disability, exposure)

Airway

Breathing

Circulation

Disability
 Exposure/EKG

2. Diagnosa keperawatan (berdasarkan pengkajian primer) berdasarkan SDKI

3. Tindakan keperawatan yang dilakukan (untuk mengatasi masalah yang ada di pengkajian primer,
berdasarkan SLKI dan SIKI

4. Implementasi dan Evaluasi hasil tindakan (berdasarkan masalah yang ada di pengkajian primer)

5. Pengkajian sekunder (pengkajian riwayat kesehatan dan pengkajian pemeriksaan fisik)

 Sign

Anamnesa

Medical history

Past illness

Last meal

Event
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 PEMERIKSAAN FISIK

Gambaran

Tanda Vital Suhu : ...................... Lokasi : ................

Nadi : ............... Irama : ...................... Pulsasi................

TD : .......................... Lokasi : ................................

RR : ......................... Irama : ....................................

Tinggi badan

Berat badan sebelum masuk RS : ................., rumah sakit :.............

LILA

Kepala :

Rambut

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Trakea

JVP

Tiroid

Nodus Limfe

Dada I

Paru P

A
Jantung I

Abdomen I

Ekstremitas Kekuatan otot

Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi

Palpasi

Vaskular Perifer

Integumen Inspeksi

Palpasi

Neurologi

Status mental/GCS

Saraf cranial

Reflek fisiologi

Reflek patologis

Payudara

Genitalia

Rectal
6. Pemeriksaan penunjang

Diagnostik

Laboratorium

TERAPI
7. Diagnosa keperawatan (berdasarkan hasil pengkajian sekunder, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) berdasarakan SDKI

8. Tindakan keperawatan (SLKI dan SIKI )

9. Implementasi dan Evaluasi hasil tindakan (hasil yang didapat pada saat akhir perawatan)

10. WOC Kasus

 Format Laporan Kasus Kelolan ICU dan CVCU

A. FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :…………………......... NIM :..................................

Nama Pasien : ………………………… Umur : ………………. L/P

No Rekam Medis :........................... Dx Medis :.........................

1. Pengkajian Primer
Airway :

Breathing :

Circulation :

Disability :
Exposure/EKG :

2. Data Demografi
Nama Lengkap :……………….. Tanggal Masuk RS :……………….........
Tempat/tgl lahir :……….………. Status perkawinan :……………………..
Agama :……………………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………….

Sumber informasi :……………………………………………………………

Keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
Nama :…………………………………………………………….
Pendidikan :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………….

3. Status Kesehatan Saat Ini :

Alasan kunjungan / keluhan utama :……………………………………..
Faktor pencetus :……………………………………..
 Lamanya keluhan :……………… mendadak / bertahap
Faktor memperberat :……………………………………..
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Diagnosa medik :
1) …………………………. Tanggal :………………………..
2) …………………………. Tanggal :………………………..
3) …………………………. Tanggal :………………………..

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk mengatasinya) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Alergi :……………………………………………………………..
Kebiasaan : ……………………………merokok/kopi/alcohol/lain-lain
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Pola nutrisi :
Berat badan : ……………………..Tinggi Badan :………………
Jenis makanan :……………………………………………………………..
Makanan yang disukai :…………………………………………………….
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik/sedang/berkurang
Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir : … kg bertambah/berkurang
 Pola eliminasi :
Buang air besar :
Frekuensi : ………………….. Waktu :……………..
Warna : ………………….. konsistensi :……………..
Kesulitan : …………………………………………………….
Buang air kecil : …………………………………………………….
Frekuensi : ………………….. warna :……………..
Kesulitan :……………………………………………………...

Pola tidur dan istirahat :

Lama tidur : …………………… waktu :…………….
Kesulitan dalam tidur :…………………………………………………….

Pola aktivitas dan latihan :

Kegiatan dalam pekerjaan :…………………………………….
Olahraga rutin (jenis dan frekuensi) :…………………………………….
Kegiatan di waktu luang :…………………………………….
Keluhan dalam beraktifitas :…………………………………….
Pola bekerja :……………………………………
Jenis pekerjaan :…………………… lama bekerja :………………
Jadwal bekerja :……………………. jumlah jam kerja :…………..
5. Riwayat keluarga
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………................
...........................................................................................................................................................
.
6. Pengkajian sekunder
Kepala :
Inspeksi / palpasi :……………………………………………………
Keluhan :…………………………………………………....

Mata :
Fungsi penglihatan :………………… palpebra : terbuka/tertutup
Ukuran pupil : ………………… isokor/unisokor
Akomodasi : ………………… isokor/unisokor
Konjungtiva : ………………… sklera :………………………
Edema palpebra :……………………………………………………...
Keluhan :………………………………………………...........

Telinga :
Fungsi pendengaran : …………… fungsi keseimbangan :………………
Keluhan :……………………………………………………..

Hidung dan sinus :

Inspeksi : ……………………………………………………
Pembengkakan : ……………. perdarahan :…………………………
Keluhan :……………………………………………………..

Mulut dan tenggorokan :

Inspeksi :……………………………………………………..
Keadaan gigi :……………………………………………………..
Keadaan membran mukosa :……………………………………………..
Kesulitan menelan :……………………………………………..

Leher :
Inspeksi / palpasi :…………………………………………………….
Auskultrasi :……………………………………………………..
Thoraks :
Inspeksi :……………………………………………………..
Auskultrasi :……………………………………………………...
Perkusi paru :……………………………………………………...
Perkusi jantung :……………………………………………………..
Auskultrasi paru :……………………………………………………..
Pola ventilator :……………………………………………………..
Deskripsi ventilator :……………………………………………………..
Auskultrasi jantung :……………………………………………………..
Gambaran EKG :……………………………………………………..

Sirkulasi :
Frekuensi nadi : …………… SaO2 :………………………………
Tekanan darah : …………… MAP :…………..….. CVP :……….
Suhu tubuh : …………………………………………………….
Sianosis : …………………………………………………….
Turgor : …………………………………………………….
Abdomen : …………………………………………………….
Inspeksi :……………………………………………………..
Auskultrasi : …………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………….
Perkusi : …………………………………………………….
Jenis diet : …………………… Nafsu makan :………………
Pengeluaran NGT : …………………………………………………….
Frekuensi BAB : ……………………….…………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Frekuensi BAK : …………………… Volume urin :………………
Pengeluaran kateter : …………………… Hematuri :…………………
Keluhan BAK : …………………………………………………….
Riwayat kehamilan : …………………………………………………….
Perdarahan per vaginam : …………………………………………………..
 Keluhan sistem reproduksi : ………………………………………………..
Ekstremitas :
Inspeksi :……………………………………………………...
Masa otot :…………… Tonus otot :…………………
Kekuatan :…………… Kejang :…………………….

7. Data Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

8. Hasil pemeriksaan diagnostik lain

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

9. Pengobatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Keperawatan Etiologi WOC

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda tangan

ditegakkan tangan
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep (SDKI) SLKI SIKI

 E. CATATAN PERKEMBANGAN

N Hari/ No. Implementasi Hari/ Evaluasi TTD

o Tgl/ DX Tgl/
Jam jam
 FLOWSHEET ICU DAN CVCU
PRODI PROFESI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
LEMBAR OBSERVASI

Nama Mahasiswa :………………………….. Tanggal Praktek :..................................

Nim :………………………….. Tempat Praktek :………………………………

Nama Pasien : …………………………….. Umur : ……………………………. L/P

Tanggal : Jam

Tingkat kesadaran
Sistem Neurologi Ukuran pupil
Reaksi pupil
GCS
Jenis Ventilator
Sistem Pernafasan PEEP
Frekwensi nafas
Tekanan darah
MAP
Frekwensi nadi
Sistem CVP
Kardiovaskuler Suhu tubuh
PA sistolik
PA diastolik
PA mean
Sat O2
Enteral
Cairan Masuk Parenteral
Lain
Urin
Cairan Keluar Enteral
Lain
Ph
Pa O2
Pa CO2
Analisa Gas Darah HCO3
Sa O2
BE
Na
Elektrolit K
Cl
 Format Pemeriksaan Fisik

Nama Mahasiswa :

NIM :

Ruangan Praktek :

A. Jenis Tindakan Pemeriksaan Fisik :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________

B. Pasien yang Menjadi Target Pemeriksaan :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________

C. Prosedur Tindakan :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
D. Interpretasi hasil pemeriksaan :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Format Portofolio

Nama Mahasiswa : RAFNA LOEREF

NIM : 171211301

Stase Praktek : Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Ruang/Unit Nama Preseptor Dari/sampai Alamat/No

kontak

Ruang IGD RSUP Dr. M.

Djamil Padang

Ruang ICU RSUP Dr. M.

Djamil Padang

Ruang CVCU RSUP Dr. M.

Djamil Padang

Pelibatan Dalam Kegiatan Belajar

Stase Ruang/unit Tanggal (mulai Kompetensi Yang Ttd perseptor

dan selesai) Telah Dicapai

Keperawat Ruang IGD RSUP

an Gawat Dr. M. Djamil
Darurat Padang
dan Kritis
Ruang ICU RSUP Dr.
M. Djamil Padang

Ruang CVCU RSUP

Dr. M. Djamil
Padang
Laporan Kejadian Luar Biasa

Stase Ruang Jenis Peristiwa Proses Pelaporan Ttd Preseptor

Keperawata Ruang Interne

n Medikal RSUP Dr. M. Djamil
Bedah Padang

Ruang Bedah RSUP

Dr. M. Djamil
Padang

Ruang Paru RSUP

Dr. M. Djamil
Padang

Pelibatan Dalam Kegiatan Keperawatan Lain

Tanggal / Tahun Jenis Tema / Target Status (Peserta/Panitia/ Ttd

Kegiatan Kegiatan Narasumber) Preseptor
Kegiatan Refleksi Dalam Praktik Keperawatan

Stase : Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Ruang/Unit:

1) Situasi Yang Dianggap Bermakna :

2) Jelaskan Secara Rinci Situasi Yang Dianggap Bermakna Tersebut :

3) Jelaskan Pihak-Pihak Yang Terkait Dalam Situasi Tersebut:

4) Menurut Sdr. Mengapa Peristiwa Itu Terjadi:

5) Menurut Sdr. Apa Inti Pokok Penyebab Terjadinya Situsasi Tersebut :

6) Adakah Keterlibatan Sdr Yang Memungkinkan Terjadinya Situasi Tersebut, Bila Ada Uraikan:

7) Apakah Sdr Beranggapan Situasi Itu Terjadi Keterlibatan/Kesalahan Orang Lain? Jelaskan:

8) Uraikan Hal Hal Apa Yang Dapat Sdr Petik Dari Situasi Tersebut:

9) Apa Yang Sdr Rencanakan Agar Situasi Tersebut Tidak Terjadi Lagi/ Untuk Mengembangkan Diri
Terkait Situasi Tersebut (Hal-Hal Positive):
 Daftar Kasus Target Kelolaan

No Kasus Tingkat Pencapaian

1 Asuhan keperawatan pada pasien syok

2 Asuhan keperawatan pada pasien trauma dada

3 Asuhan keperawatan pada pasien Gagal nafas

4 Asuhan keperawatan pada pasien infark miokardium

5 Asuhan keperawatan pada pasien trauma kepala

6 Asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen

7 Asuhan keperawatan pada pasien trauma muskuloskletal

8 Asuhan keperawatan pada pasien kegawatan obstetri

9 Asuhan keperawatan pada pasien overdosis dan keracunan

10 Asuhan keperawatan pada pasien DM dengan

ketoasidosis/kegawatan hiperglikemia

11 Asuhan keperawatan pada pasien DM dengan hipoglikemia

 Format daftar keterampilan klinik

DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :
Minggu :

No Keterampilan Klinik Target

I II III IV V VI
Tgl/prf Tingkat Tgl/prf Tingkat Tgl/prf Tingkat Tgl/prf Tingkat Tgl/prf Tingkat Tgl/prf Tingkat
capaian capaian capaian capaian capaian capaian
1 Melakukan dukungan ventilasi
dengan bag valve mask
2 Melakukan edukai
ketidakseimbangan asam basa
3 Melakukan pemantaau hasil
analisa gas darah
4 Melakukan pemantauan posisi
selang endotrakeal (ETT)
5 Melakukan pemantauan tanda dan
gejala gagal nafas
6 Melakukan pemasangan jalan
nafas buatan (OPA dan NPA)
7 Melakukan pembebasan jalan
napas (head tilt, chin lift, jaw trust)
8 Melakukan pengambilan sampel
darah arteri
9 Melakukan pengeluaran sumbatan
benda padat dengan forcep McGill
10 Melakukan perawatan
 trakjeostomi
11 Interpretasi EKG
12 Pemantauan CVP
13 Pemberian balut tekat
14 Pengaktifkan code blue
15 Penggunaan syringe pump
16 Perawatan akses vena sentral
17 Resusitasi jantung paru
18 Edukasi nutrisi parenteral
19 Identifikasi indikasi pemberian
nutrisi parenteral
20 Pemberian nutrisi parenteral
21 Penggunaan infusion pump
22 Perawatan resusitasi cairan
23 Pemasangan bidai
24 Pemantauan CPP
25 Pemantau tingkat delirium
26 Pemantauan tanda dan gejala
intoksikasi
27 Identifikasi tanda dan gejala over
dosis
28 Pemasangan neck collar
29 Penjahitan luka
30 Triase (biasa dan covid)
31 Triase bencana
Keterangan: Tingkat Capaian Penampilan :

skor Label Skala Tingkat bantuan yang dibutuhkan

5 Independen Tidak butuh bantuan atau dukungan

4 Disupervisi Sesekali membutukan bantuan

3 Dibantu Membutuhkan bantuan verbal & sesekali bantuan fisik

2 Marginal Membutuhkan bantuan verbal terus menerus & sesekali bantuan fisik

1 Tergantung Membutuhkan bantuan verbal dan fisik terus menerus

0 X Tidak menampilkan perilaku sesuai yang diharapkan

Format Penilaian Portofolio

Nama Mahasiswa :

NIM :

Kriteria penilaian
No Komponen Penilaian Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai

1 Pelibatan Dalam Kegiatan Belajar

2 Laporan Kejadian Luar Biasa

3 Pelibatan Dalam Kegiatan

Keperawatan Lain

4 Kegiatan Refleksi Dalam Praktik

Keperawatan

Padang, ..........................

Penilai

____________________________
 Format Lembar Konsul

Lembar Konsultasi Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Hari/Tanggal/Ruangan Materi Saran Pembimbing Paraf

Praktek Konsul Pembimbing
Format Penilaian Mapping

FORMAT PENILAIAN
MAPPING

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................
No ITEM PENILAIAN SKOR NILAI
1 2 3 4
1 Kelengkapan konsep penyakit
2 Kelengkapan asuhan keperawatan teoritis
3 Kelengkapan konsep mapping
4 Penggunaan referensi yang up to date
TOTAL

Nilai = Skor Total X 100% = .........................

20

Padang, ..........................
Penilai

____________________________
Lampiran 12. Format Penilaian Laporan Kasus

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................
NO Aspek Penilaian SKOR NILAI
1 2 3 4
1 Pengkajian (25%)
Menyajikan data here and now baik yang adaptif
maupun maladaptif secara lengkap dan sistematis
sesuai dengan primary survey dan secondary survey
dituangkan dalam bentuk kasus dan analisa data
2 Diagnosa Keperawatan ( 15%)
Menetapkan Diagnosa Keperawatan berdasarkan
analisa data sesuai dengan prioritas ABCD yang
sesuai dengan NANDA NANDA/SDKI
2 Intervensi (10%)
Penulisan tujuan meliputi kriteria SMART, Intervensi
menggunakan Nursing Intervention Clasification dan
Nursing Out Come (NIC dan NOC)

4 Implementasi (30%)
Penulisan implementasi menggambarkan tindakan
yang dilakukan mahasiswa dan dapat menentukan
tindakan keperawatan prirotas pada pasien kelolaan
5 Evaluasi (20%)
Ditulis dalam bentuk SOAP dan berfokus pada
kriteria dan tujuan yang ditetapkan, mampu
menyusun perencanaan selanjutnya serta discharge
planning
Total

Padang, ..........................
Penilai

____________________________
Lampiran 13. Format Penilaian SOCA
FORMAT PENILAIAN
STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................
No ITEM PENILAIAN SKOR NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan jawaban
2 Rasionalitas jawaban
3 Kemampuan mengungkapkan argumen berdasarkan analisis
ilmiah
4 Penggunaan sumber dalam menjawab pertanyaan
5 Sikap terhadap pertanyaan dan sanggahan
TOTAL

Aspek yang dievaluasi meliputi :

Kemampuan menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis yang terjadi
Mampu menganalisa data-data hasl pengkajian dengan benar sesuai dengan kasus
Mampu menjelaskan masalah keperawatan
Mampu menjelaskan NOC
Mampu menjelaskan NIC dan aktivitas keperawatan
Mampu menjelaskan implementasi keperawatan dan hasil evaluasi

Nilai = Skor Total X 100% = .........................

20

Padang, ..........................
Penilai

____________________________
Format Penilaian Pemeriksaan Fisik

FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK

DENGAN PENDEKATAN MINI CEX

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................
Tindakan :……………………………………………..

NO ITEM PENILAIAN PEDOMAN SKOR SKOR

MAHASISWA
1 Anamnesis 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
2 Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
3 Profesionalisme 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
4 Clinical Judgetment 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
5 Keterampilan konseling 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
6 Organisasi/efisiensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tidak memuaskan memuaskan superior
7 Kompetensi klinik secara 1 2 3 4 5 6 7 8 9
keseluruhan Tidak memuaskan memuaskan superior

Total Skor

Pembimbing

( ............................)
Format Penilaian Diskusi

FORMAT PENILAIAN DISKUSI

KELOMPOK :

RUANG :

KASUS :

HARI/TANGGAL :

ASPEK PENILAIAN NILAI BOBOT NILAI X

BOBOT

1. Penyajian Lisan 15
Bagaimana menggunakan waktu untuk penyajian, kejelasan
penyajian, serta efektifitas pemakaian APA

2. Sistematika penulisan dan penggunaan kalimat dan pemilihan 15

kata/istilah, adakah kesinambungan antar BAB, keajegan
istilah, kesempurnaan kalimat serta penulisan pustaka
3. Isi Laporan Kasus 40
a. Pengkajian (menyajikan analisa data dengan baik)
b. Diagnosa (merumuskan diagnosa keperawatan secara
tepat sesuai dengan analisa data)
c. Intervensi (penuangan tujuan dengan jelas, pemilihan
intervensi yang tepat)
d. Implementasi (Menggambarkan tindakan keperawatan
secara operasional)
e. Evaluasi (berdasarkan SOAP dan fokus pada kriteria)
4. Tanya Jawab 30
Bagaimana ketepatan jawaban dan kemampuan argumentasi
serta sikap/penampilan pada saat menjawab pertanyaan yang
diajukan

TOTAL

Skor Nilai : 1- 10

NILAI = Total = ........................

10

Pembimbing/Penguji

( ............................)
Rubrik:

1-3: Jika < 50% tulisan dan keterampilan sesuai yang diharapkan

4-6: Jika 50-75% tulisan dan keterampilan sesuai yang diharapkan

7-9; jika 75-99% tulisan dan keterampilan sesuai yang diharapkan

10: Jika 100% tulisan dan keterampilan sesuai yang diharapka

 FORMAT PENILAIAN DOPS (DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL)

Nama Mahasiswa: ……………………………

Hari / Tanggal : ……………………………
Stase : ……………………………
Ruang : ……………………………

N0 ASPEK YANG DI NILAI BOBOT SKORE NILAI

1 2 3 4
1 Persiapan : 20
a. Menyiapkan alat dan bahan
b. Memberitahu pasien /mengulang
2 Fase Orientasi: 20
a. Menjelaskan tujuan
b. Menjelaskan prosedur
tindakan c. Mencuci tangan
3 Fase Kerja: 20
a. Menjaga privacy
b. Melibatkan pasien /
keluarga c. Komunikasi
terapeutik
d. Penggunaan alat efisien
e. Penerapan prinsip kerja
bersih/steril
4 f. Tindakan
Fase Terminasisistematik 25
a. Merapikan
pasien b. Cuci
tangan
c. Melakukan evaluasi
5 d. Menjelaskan
Performance rencana ;tindak
mahasiswa lanjut
attitude, 15
sistematik, dan komunikasi
Jumlah 100

………………………, …………………

Pembimbing (CI)

Keterangan:
Nilai 1 : Apabila hanya 25 % komponen penilaian tercapai
Nilai 2 : Apabila hanya 50 % komponen penilaian tercapai
Nilai 3 : Apabila hanya 75 % komponen penilaian tercapai
Nilai 4 : Apabila 100 % komponen penilaian tercapai
Format Penilaian EBN

FORMAT PENILAIAN EVIDENCE BASED NURSING

Nama Mahasiswa : ................................................

NIM : ................................................
Judul EBN :……………………………………………..

No ITEM PENILAIAN SKOR NILAI

1 2 3 4
1 Ketepatan menetapkan masalah dan merumuskan PICO
2 Ketepatan memilih intervensi
3 Ketepatan dalam menganalisa pelaksanaan prosedur
4 Penggunaan artikel ilmiah dari jurnal yang up to date
TOTAL

Nilai = Skor Total X 100% = .........................

20

Padang, ..........................
Penilai

____________________________
Format Penilaian Ujian Praktek

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ruangan Ujian :

NIM : Hari/Tgl Ujian :
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI
Proses keperawatan (20%)
1. Pengkajian
2. Patofisiologi dan WOC 20
3. Diagnosa keperawatan sesuai prioritas
4. Tindakan keperawatan
Responsi (40%)
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi penyakit
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar
40
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah
4. Mampu menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan
5. Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan keperawatan
6. Mampu melakukan evaluasi / penilaian diri
Observasi (40%)
1. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan
2. Kelengkapan dab kerapian prosedur
3. Mampu melaksanakan prosedur secara benar dan sistematis
4. Mampu mempertahankan teknik aseptik dan steril pada 40
tindakan keperawatan yang dilakukan
5. Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif kepada klien
6. Mampu memberikan pendidikan kesehatan
7. Mampu mempertahankan kenyamanan dan keamanan klien
8. Mampu mendokumentasikan proses keperawatan
TOTAL 100
Padang, ..........................
Penguji

_______________________
 Lampiran 20 Rekapitulasi Nilai

REKAPITULASI NILAI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PRODI PROFESI NERS STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

PENILAIAN
Logbook Case Report Porto SOCA Mini EBN Pencapaian Ujian Total
NO NAMA MAHASISWA (5%) (Mapping dan Folio (15%) CX/DOPS (10%) keterampilan Praktek
LK) (10%) (15%) klinik (15%)
(20%) (10%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Padang,
Pembimbing

(............................................)