PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Stase :

Tanggal /jam Pengkajian : …………… Tanggal / jam MRS : ……………………

Identitas Pasien :

Nama : Suku :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Alamat : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : No Rekam Medik :

Keadaan Umum :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan ………………………………  Sebelumnya
 Dirawat ………………………………..... ……………………………
 Operasi ………………………………….  Saat ini
 Alergi …………………………………… …………………………………………
 Penyakit ……………………………….... …………………………………………
 Lain-lain …………………………………………
………………………………………….  Persepsi klien tentang kesehatan
…………………………………………. …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Minuman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Nafsu makan
……………………………………………………………………………………………
 Muntah
…………………………………………………………………………………………..
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 BB : TB : Suhu :
 Kelembaban kulit…………………. Warna kulit ………………….Turgor…………………..
 Kondisi kulit…………………………………………………………………………………...
 Kuku……………………………………………………………………………………………
 Rambut dan kepala …………………………………………………………………………….
 Kelenjar tiroid …………………………………………………………………………………
 JVP …………………………………………………………………………………………….
 Kaku kuduk ……………………………………………………………………………………
 Mukosa bibir …………………………………………………………………………………..
 Kebersihan mulut ……………………………………………………………………………...
 Peradangan tonsil ……………………………………………………………………………..
 Gigi ……………………………………………………………………………………………
 Penggunaan NGT ……………………………………………………………………………..
 Terapi intravena / parenteral ………………………………………………………………….
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir :
 Frekuensi defekasi ………………… konsistensi…………………warna……………………..
 Masalah defekasi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)………………………………………………………...
 Bising usus …………………………………………………………………………………….
 Struktur abdomen ………………………………………………………………………………
 Distensi …………………………………………………………………………………………
 Nyeri tekan …………………………………………………………………………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….

 Frekuensi berkemih…………………jumlah………………… Warna……………………….

 Penggunaan alat bantu berkemih………………………………………………………………
 Keluhan /masalah berkemih ………………………………………………………………….
 Sakit pinggang…………………………………………………………………………………
 Palpasi ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi blast………………………………………………………………………………….
 Lain-lain………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : ........................  /hr
 Gosok gigi : ........................  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : ........................  /hr
 Gosok gigi : ........................  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : …………… kedalaman : ………………irama : ………………….
 Bunyi napas
 Riwayat merokok
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema ………
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga ……….
 Batuk
 Penggunaan otot bantu napas
 Suara napas tambahan
 Adanya sputum
 Lain-lain ………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi …………………..irama ………………………. TD……………………..
 Perkusi dada……………………………. Nyeri dada ………………………….
 Capillary refill
 Edema…………………..
 Palpitasi
 Suhu ekstrimitas
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang…………………………sejak sakit …………………..
 Rentang gerak……………………………. Skala kekuatan otot
 Keseimbangan dan cara jalan…………………….. bentuk tulang belakang…………………..
 Genggaman tangan/refleks………………
 Penggunaan tongkat/walker/prostese…………….
 Persendian: Nyeri……………kekakuan……………edema……………deformitas………….
 Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit……………………………….. saat sakit………………………….
 Keluhan yang mempengaruhi tidur …………………………………………………………….
 Keluhan letih : …………………………
 Lingkaran gelap di mata ………………..
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………….
 Lain-lain …………………………………………….

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan
 Posisi bola mata
 Gerakan mata
 Konjungtiva
 Kornea
 Sklera
 Pupil
 Keluhan nyeri
 Pemakaian alat bantu penglihatan

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

  Fungsi pendengaran
 Struktur luar telinga
 Cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga
 Tinnitus
 Keluhan nyeri
 Penggunaan alat bantu dengar
 Fungsi penciuman
 Kondisi hidung
 Cairan dari hidung
 Vertigo ………………………. Pusing………………….
 Tingkat kesadaran………………………….. GCS ……………………………
 Kemampuan mengambil keputusan …………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah dirawat ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Persepsi klien tentang diri …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi afek/emosi …………………………………………………………………………...
 Isyarat non verbal perubahan harga diri……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas
 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri
 Keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran
 Riwayat penyakit hubungan seksual
 Keluhan gatal-gatal
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir
 Koping yang biasa digunakan
 Pengobatan untuk mengatasi stress
 Kecemasan
 Sistem pendukung
 Perilaku yang ditunjukkan klien
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat
 Interaksi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama
 Kegiatan keagamaan
 Sikap terhadap nilai
 Bantuan spiritual
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................

2. Foto
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................
Lain-lain
...............................................................................................................................
.........................................................................................

TERAPI MEDIS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................

Banjarmasin, .....................
Mahasiswa

(...............................)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

 ANALISA DATA
Nama klien : ..............................................
Umur : ..............................................
Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : ..............................................

Umur : ..............................................
Ruangan/kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

. Keperawatan Kriteria Hasil

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11