ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN TINDAKAN PADA NY.

J DENGAN
HEPATOMEGALI DAN TB DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA DAN
WANITA RSUD ULIN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal 11-16 Oktober 2021

Oleh:
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN TINDAKAN PADA NY. J DENGAN

HEPATOMEGALI DAN TB DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA DAN WANITA
RSUD ULIN BANJARMASIN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :
Miftakhul Jannah, S.Kep
NIM. 2030913320054

Banjarmasin, September 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Nordiani Ns., M.Kep., Sp. KMB Helda Iriani, Ns., M.Kep

NIP. 19780615 200812 2 001 19830715201101 2 003
Nama Mahasiswa : Miftakhul Jannah
NIM : 2030913320054
Tanggal praktik : 11-16 Oktober 2021
Tanggal /jam Pengkajian : 15 Oktober 2021/ 10.00 WITA
Tanggal / jam MRS : 7 Oktober 2021

Identitas Pasien :
: Ny. J : Banjar
Nama Umur Suku Agama
: 56 tahun : Islam
Jenis Kelamin Status
: Perempuan : Menikah
Alamat Perkawinan
Pendidikan : Jl. KH Mahyudi Tapin : Wiraswasta
Pekerjaan
terakhir : SMA : 1-48-00-84
No Rekam Medik

Keadaan Umum :
Pasien tampak berbaring di bed dengan posisi semifowler pasien tampak terpasang nasalkanul 4 liter,
terdapat pembengkakan hati di bagian abdomen sebelah kanan, teraba keras
Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian abdomen sebelah kanan, nyeri hilang timbull skala 4, nyeri seperti
diremas-remas, nyeri muncul saat pasien duduk, dan brgerak ke kanan ke kiri

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :

Pasien mengatakan, pasien datang ke RSUD Ulin karena rujukan dari RS Datu Sanggul rantau, pasien
mengeluh sesak dan batuk berdahak isertai darah pasien memiliki riwayat TB, kemudian pasien dirujuk ke
rsud ulin untuk mengetahui terkait penyakitnya lebih lanjut dikarenakan adanya pembengkakan pada hati
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan

 Kecelakaan : Tidak ada  Sebelumnya :

 Dirawat :
Pasien seelum dirujuk ke ulin, dirawat di
RS Datu Sanggul Tapin
Pasien mengatakan sebelumnya pasien dirawat di
RSUD Datu Sanggul Rantau kemudian pasien
dirujuk ke RSUD Ulin untuk mengetahui
penyakitnya, pasien pada tahun lalu pernah
menjalani pengobatan untuk TB selama 6 bulan,
namun setelah itu kambh kembali
 Saat ini
Pasien sedang dirawat di RSUD Ulin
Banjarmasin

Persepsi klien tentang kesehatan

Pasien mengatakan merasa sesak di perut saat
makan sejak 3 bulan yang lalu, kemudian pasien
berobat ke manteri biasa dan mengira bahwa hanya
magh biasa, pasien mengatakan bahwa perut sebelah
kanan pasien teraba keras sudah sejak 3 bulan yang
lalu namun masih belum ada keluhan nyeri. Pasien
mengatakan nyeri muncul sejak 1 bulan terakhi
namun pasien masih bisa menahan sambil berobat
ke mantri terdekat, lalu pasien mengalami sesak
nafas dan batuk berdahak disertai darahs ehingga
pasien berobat ke RS.
 Operasi:
Pasien tidak pernah melakukan
operasi
 Alergi : Tidak ada alergi
 Penyakit : Hepatomegali & TB
 Lain-lain : Tidak ada riwayat penyakit kronis
pada keluarga
.

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit

□ Makanan
Pasien makan 3 kali sehari sedikit-sedikit dan biasanya suka tidak habis
□ Minuman
Pasien mengkonsumsi air putih sehari habis 1,5 liter
□ Nafsu makan
 Nafsu makan pasien menurun sejak 1 bulan terakhir
□ Muntah
Tidak ada muntah
□ Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
Tidak ada maslah terkait nutrisi
Perawatan kulit, rambut dan kuku
Pasien melakukan cuci muka dan menyeka badanya secara mandiri
BB : 45 TB : 152 cm Suhu : 36,2

□ Kelembaban kulit : Kulit Lembab Warna kulit : Kuning Langsat Turgor: <2 detik
□ Kondisi kulit : Kondisi kulit lembab, tidak ada alergi, tidak ada kemerahan
□ Kuku : Bersih
□ Rambut dan kepala : Rambut sedikit berminyak
□ Kelenjar tiroid : Tidak ada
□ JVP : Tidak ada distensi vena jugularis
□ Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
□ Mukosa bibir : Lembab
□ Kebersihan mulut : Bersih
□ Peradangan tonsil : Tidak ada peradangan
□ Gigi : Bersih
□ Penggunaan NGT : Tidak ada penggunaan NGT
□ Terapi intravena / parenteral : Terdapat terapi intravena NS
□ Lain-lain

3. Pola Eliminasi

□ Tanggal defekasi terakhir : 15 Oktober 2021

□ Frekuensi defekasi 1kali/hari, padat, warna kuning
□ Masalah defekasi : Tidak ada
□ Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : Tidak ada penggunaan alat bantu
□ Bising usus : 9 x / m
□ Struktur abdomen : Terdapat pembengkakan pada abdomen sebelah kanan, teraba keras
□ Distensi: Tidak ada distensi kandung kemih
□ Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan
□ Lain-lain

□ Frekuensi berkemih jumlah 1500/hari Warna kuning cerah

□ Penggunaan alat bantu berkemih : Tidak ada pengguanaan alat bantu berkemih
□ Keluhan /masalah berkemih : Tidak ada
□ Sakit pinggang : Tidak ada
□ Palpasi ginjal : Tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan
□ Perkusi ginjal : Redup
□ Kondisi blast : Tidak penuh
□ Lain-lain………………………………………………………………………………………
4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian/berdandan  
Eliminasi/toileting  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan rumah  
Skor:

0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain &
alat 4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:

Di rumah

□ Mandi : 2 /hr
□ Gosok gigi: 2 /hr
□ Keramas :3  /mgg
□ Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit

□ Mandi : 1 /hr
□ Gosok gigi: 1 /hr
□ Keramas : 1 /mgg
□ Potong kuku :  /mgg

Pernapasan

□ Frekuensi napas : 24x/m kedalaman : dangkal irama : reguler

□ Bunyi napas : Tidak ada bunyi napas tambahan
□ Riwayat merokok : Tidak merokok
□ Riwayat asma/bronchitis/emfisema : Tidak ada asma
□ Riwayat penyakit paru dalam keluarga : Terdapat riwayat TB
□ Batuk : Terdapat batuk berdahak disertai dengan darah
□ Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada
□ Suara napas tambahan : Tidak Ada
□ Adanya sputum : Ada
 Sirkulasi

□ Frekuensi nadi 103x/m irama : reguler TD: 120/80mmHg

□ Perkusi dada :Sonor Nyeri dada : Tidak ada
□ Capillary refill : kembali <2 detik
□ Edema: Tidak ada edema
□ Palpitasi : Tidak ada
□ Suhu ekstrimitas : Normal
□ Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : Tidak ada
Mobilitas

□ Pola latihan yang biasa dilakukan

Aktivitas pasien berjualan sayur ke luar kota, namun setelah mengalami muntah darah pasien hanya
beklerja di rumah saja
□ Rentang gerak: gerak terbatas karena jika bergerak terlalu lama pasien merasakan nyeri
□ Skala kekuatan otot : 4444 4444

4444 4444
□ Keseimbangan dan cara jalan: normal, bentuk tulang belakang: normal
□ Genggaman tangan/refleks : normal
□ Penggunaan tongkat/walker/prostese : Tidak ada penggunaan alat bantu tongkat
□ Persendian: Nyeri : Tidak ada nteri pada sendi kekakuan : tidak ada kekakuan pada sendi
□ edema : Tidak ada edema, deformitas: Tidak ada deformitas
□ Lain-lain
6. Pola Kognitif – Persepsi
5. Pola Istirahat dan Tidur
□ Waktu
□ Fungsi tidur :: sebelum
penglihatan Normal sakit : tidur 8 jam/hari saat sakit : tidak ada gangguan pola tidur selama
sakitmata : Simetris
□ Posisi bola
□ Keluhan
□ Gerakan yang mempengaruhi tidur : Tidak ada keluhan
mata : Normal
□ Keluhan
□ Konjungtiva letih anemis
: Tidak : Tidak ada
□ Kornea : Normal gelap di mata : Tidak ada
□ Lingkaran
□ Sklera
□ :Penggunaan
Tidak iterikhipnotik / sedasi : Tidak ada
□ Pupil : Isokor
□ Keluhan nyeri : Tidak ada nyeri di bagian mata
□ Pemakaian alat bantu penglihatan : Tidak ada
□ Fungsi pendengaran : Normal
□ Struktur luar telinga : Normal
□ Cairan dari telinga : Tidak ada
□ Perasaan penuh dalam telinga : Tidak ada
□ Tinnitus : Tidak ada
□ Keluhan nyeri : Tidak ada
□ Penggunaan alat bantu dengar : Tidak ada
□ Fungsi penciuman : Normal
□ Kondisi hidung : Normal
□ Cairan dari hidung : Tidak ada
□ Vertigo : Tidak ada Pusing : Tidak ada
□ Tingkat kesadaran : Composmentis GCS E4 M5 V6
□ Kemampuan mengambil keputusan : Pasien mampu mengambil keputusan dengan berdiskusi
dengan istri dan anaknya
□ Lain-lain ……………………………………………………………………………………
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

□ □ Persepsi klien tentang penyakitnya : Pasien sudah ada riwayat penyaklit TB sejak 22 tahun
yang lalu

□ □ Harapan setelah dirawat : Pasien berharap tidak sakit lagi dan tidak merasa nyeri lagi
□ □ Persepsi klien tentang diri : Klien ingin mengubah pola hidupnya dengan pola hidup yang lebih
sehat lagi dari sebelumnya
□ □ Ekspresi afek/emosi : baik
□ Isyarat non verbal perubahan harga diri : Tidak ada

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

□ Dampak sakit terhadap seksualitas

□ Riwayat haid
□ Pemeriksaan payudara sendiri
□ Keluhan mengenai keturunan
□ Tindakan pengendalian kelahiran
□ Riwayat penyakit hubungan seksual
□ Keluhan gatal-gatal
□ Lain-lain …………………………………………………………………………………….
Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSIK FK
ULM 8
9. Pola Koping – Toleransi Stres

□ Cara pengambilan keputusan klien : Pasien mengambil keputusan bersama orangtua

□ Stresor dalam 1 tahun terakhir : Pasien memikirkan penyakitnya
□ Koping yang biasa digunakan : Berdoa dan berdzikir
□ Pengobatan untuk mengatasi stress : Tidak ada
□ Kecemasan : Pasien tidak cemas
□ Sistem pendukung : istri dan orangtua
□ Perilaku yang ditunjukkan klien : kooperatif

10. Pola Peran – Hubungan

□ Peran dalam keluarga : Kepala rumah tangga

□ Hubungan dengan orang terdekat : Istri dan orangtua
□ Interaksi dengan pasien lain : Baik
□ Cara berkomunikasi : Baik dan kooperatif
□ Efek perubahan peran : Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa selama sakit
□ Perilaku selama dirawat : Kooperatif
□ Bahasa yang digunakan sehari-hari : Banjar
□ Lain-lain

11. Pola Nilai – Kepercayaan

□ Persepsi klien tentang agama : Baik

□ Kegiatan keagamaan :
□ Sikap terhadap nilai
□ Bantuan spiritual
□ Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSIK FK

ULM 9
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,5 10.00-17.00 g/dl
Lekosit 6,8 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.08 3.40-5.50 juta/ul
Hematokrit 39.0 35.00-50.00 vol%
Trombosit 557 150-450 ribu/ul
Monosit 6.7
2,0-8,0 %
MCV,MCH, MCHC
MCV 76.8 80.0 – 97.00 fl
MCH 22.6 27.0 – 32.0 pg
MCHC 29.5 32.0 – 38.0 %
HITUNG JENIS
Limfosit% 17.3 25.0 – 40.0 %
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 111 <200 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2,7 3,5-5,2 g/dl
GINJAL
Ureum 11 0-50 Mg/dl
Kreatinin 0.48 0,57-1,11 Mg/dl
 TERAPI MEDIS
Rute
Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi
Omoprazole IV 2x1 mg Omoprazole adalah obat untuk
mengatasi gangguan lambung, seperti
penyakit asam lambung dan tukak
lambung
Codein IV 3x1 mg Indikasi pengguaan codein yaitu untuk
meredakan nyeri ringan hingga sedang
dan batuk kering disertai nyeri
Azitrromicyn IV 1x500 g Indikasi untuk berbagai jenis penyakit
infeksi, seperti infeksi saluran nafas,
kulit dan infeksi genital dengan dosis
bergantung pada jenis penyakit
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. N

Umur :
Ruangan/kamar : Ruangan 10 Bed 3
No. RM :
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1. Do: Pasien tampak Mukus berlebihan Ketidakefektifan Bersihan
berbaring di bed dengan Jlan Nafas
posisi semifowler, pasien
tampak terpasang nasal
kanul 4 liter, RR: 24
Ds: Pasien mengatakan
sesak jika dibawa tidur
biasa dan duduk, pasien
mengatakn batuk berdahak
dan ada terdapat darah

2. Do: Abdomen pasien Agen Cedera Biologis Nyeri Akut

sebalah kanan teraba keras,
tampak ada
pembengkakakn
P : Nyeri muncul ketika
pasien bergerak dan duduk,
Q: Rasanya seperti
diremas-remas
R: Di abdomen sebelah
kanan atas
S: Skala 4
T: Hilang timbul

Ds : Pasien mengeluhkan
adanya nyeri di bagian
abdomen sebelah kanan
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. J

Umur : 56 tahun
Ruangan/kamar: Ruangan PDW bed 7
No. RM : 15 68 23
Tanggal Paraf
Masalah
No (Nama
Keperawatan Ditemukan Teratasi
Perawat)
1. Ketidakefektifan bershan 15 Oktober
jalan nafas 2021
2. Nyri akut 15 Oktober
2021
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemberian Analgesik:
selama 1x45 menit diharapkan nyeri pasien 1. Tentukan pilihan obat analgesik berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
dapat teratasi dengan kriteria hasil: 2. Tentukan rute pemberian analgesik
Kontrol Nyeri 3. Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat
- Menggambarkan faktor penyebab membantu relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri
- Menggunakan tindakan pencegahan Teknik Relaksasi:
- Mengenali apa yang terkait dengan gejala 1. Berikan deskripsi detail terkait intervensi relaksasi yang dipilih
nyeri 2. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi
Dari kadang-kadang menunjukan (3) menjadi 3. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap
secara konsisten menunjukan (5) kata
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan penggunaan obat-
obatan nyeri atau sejalan dengan terapi yang lainya dengan tepat
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Nafas
Bersihan Jalan 1x24 jam diharapkan ketidakefektifan bersihan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Nafas
jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukan alat
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas membuka jalan nafas
- Frekuensi pernafasan - Kelola udara atau oksigen sebagaimana mestinya
- Irama pernafasan - Monitor status pernafasan dan oksigenasi
- Suara auskultasi nafas
- Kepatenan jalan nafas
Dari deviasi cukup berat (2) menjadi normal
(5)

Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSIK FK

ULM 14
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN
PERKEMBANGAN

No. Waktu Tindakan TT Waktu Catatan Perkembangan TT

Dx Kep Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
Ketidakefe 14/10/2021 Manajemen Jalan Nafas 14/10/2021 S:
kifan 10.00 - Posisikan pasien semifowler 10.00 Pasien mengatakan sesak berkurang ketika
Bersihan WITA - Edukasi pasien untuk meminum air WITA posisi semifowler
Jalan Nafas hangat agar memperlancar dahak O:
leluar - Pasien tampak berbaring pada posisi
- Monitor status pernafasan pasien semifowler
- Pasien terpasang oksigen nasalkanul 4
liter
- Pasien mampu melakukan edukasi dari
pasien yaitu meminum air hangat
- RR pasien 24x/m
- Tidak terdapat suara ronchi ataupun
whizing
A:
Tujuan 1 belum teratasi, Frekuensi pernafasan
bertahan pada skala 4
Tujuan 2 belum teratasi, Irama pernafasan bertahan
pada skala 4
Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSIK FK
ULM 15
 Tujuan 3 teratasi, Suara auskultasi nafas
dipertahankan pada skala 5
Tujuan 4 teratas, Kepatenan jalan nafas
dipertahankan pada skala 5

P: Lanjutkan intervensi
Nyeri Akut 14/10/2021 Pemberian Analgesik: 14/10/2021 S:
10.00 1. Memberikan analagesik pereda nyeri 10.00 Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
WITA melalui rute iv WITA pada saat dilakukan kompres hangat dan terasa
2. Memberikan kebutuhan kenyamanan lebih rileks
dan aktivitas lain yang dapat membantu O:
relaksasi untuk memfasilitasi - Pasien kooperatif pada saat dilakukan
penurunan nyeri kompres air hangat
Teknik Relaksasi: - Pasien mampu melakukan relaksasi nafas
1. Melakukan kompres hangat di bagian dalam pada saat nyeri muncul
nyeri pasien selma 20 menit
2. Meminta pasien untuk melakukan A:
relaksasi nafas dalam ketika nyeri Tujuan 1 teratasi, menggambarkan faktor
muncul penyebab nyeri dipertahankan pada skala 5
Tujuan 2 belum teratasi menggunakan
tindakan pencegahan nyeri dipertahankan pada
skala 4
Tujuan 3 teratasi, mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri dipertahankan pada skala
5

P: Lanjutkan intervensi

Pedoman Pembimbingan Preseptor Kurikulum KKNI Program Profesi Ners PSIK FK

ULM 16