LAPORAN ASKEP UJIAN

PADA KLIEN NY.M DENGAN DIARE RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

(IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep

NIM. 2030913320054

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASKEP UJIAN

PADA KLIEN NY. M DENGAN DIARE DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 18 Oktober – 31 Oktober 2021

Oleh:

Miftahul Jannah, S.Kep.

NIM. 2030913320054

Banjarmasin, November 2021

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. Muhammad Fadli, S.Kep., Ns

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 196706101990031022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Ny. M (74 tahun)

Jeniskelamin : Perempuan
Alamat :
Nomor register : 1-19-61-02
MRS : 28 Oktober 2021 (10.11 WITA)
Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2021 (10.11 WITA)
Diagnosa medis : Diare
Keluhan Utama : Diare
RPS : Pasien mengalami diare 10x lebih sejak pagi, pasien jatuh dan merasa lemas, pasien mengalami penurunan kesadaran saat di
rumah
RPD :Pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien sering terjatuh saat tekanan darahanya tinggi sejak 3 bulan terakhir
RPK : Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Keadaan Umum : Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah, turgor kulit kembali lebih dari 2 detik, mukosa bibir kering,
pucat, CRT <2 detik. TD 164/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5oC, SpO2 = 97% tanpa oksigen, tidak ada
sianosis, akral teraba hangat, GCS E4 – V5 – M6, Kesadaran: Composmentis.
Triase : P1 (gawat darurat)
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Tidak ada masalah

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
DS: Masalah: NOC: 1. Memposisikan (10.15) S:
1. Keluarga pasien Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan: klien head up 300 Pasien mengatakan
mengatakan sejak 3 perfusi jaringan otak Cerebral 2. Memonitor TTV masih lemas
Setelah dilakukan (TD, N, RR, T)
bulan terakhir (10.18)
asuhan keperawatan 3. Monitor status
pasien sering lemas Faktor Risiko: selama 1 x 4 jam kardiovaskuler O:
dan terjatuh ketika Hipertensi diharapkan perfusi (TD, N) (10.19) 1. TD : 130/64 mmHg
tekanan darahnya jaringan otak efektif 4. Pemeriksaan GCS 2. N : 97 x/menit
naik Diagnosis dengan kriteria hasil: pada pasien 3. RR : 22 kali/menit
Keperawatan: 1. Tekanan darah dan 5. Berkolaborasi (10.30) 4. T : 36,5°C
DO: Risiko ketidakefektifan nadi tidak terjadi pemberian terapi
peningkatan farmakologi:
1. TD: 164/70 mmhg perfusi jaringan otak A: Masalah Risiko
1) IVFD RL
2. N: 92 kali/menit dengan faktor risiko loading 500- ketidakefektifan perfusi
3. T: 36,5 oC hipertensi NIC: 1000 cc jaringan otak belum
4. RR: 22 kali/menit Monitor Tanda-tanda 2) Inj. teratasi
vital Omeprazol 2
1. Posisikan klien head x 40 mg P: Lanjutkan intervensi
up 300 3) Inj. monitor tanda-tanda
2. Monitor TTV Metocloprami
vital.
3. Monitor status d 2 x 10 mg
kardiovaskuler 4) Oral diatab
 4. Kolaborasi 2x2 tablet
pemberian terapi
farmakologi

D. DISABILITY
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

E. EXPOSURE
TEMUAN ANALISA MASALAH PERENCANAAN IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Do: Masalah: NOC: 1. Mengkaji riwayat 10.12 S:
Pasien tampak terbaring di BAB feses cair >3 kali Eliminasi Usus diare pada pasien Pasien mengatakan mau
bed Faktor Risiko: Setelah dilakukan 2. Mengkaji riwayat 10.13 meminum obat yang
Pasien tampak lemas Terpapar pada kontaminan asuhan keperawatan makanan yang diberikan secara oral, dan
CRT: <2 detik Diagnosis Keperawatan: selama 1 x 3 jam telah dikonsumsi pasien bersedia diberikan
diharapkan diare
Turgor kulit kembali >2 Diare 3. Monitor TTV 10.18 obat secara injeks iv
pasien dapat teratasi
detik dengan kriteria hasil: pasien (TD, N, T,
Mukosa bibir pasien 1. Pola Eliminasi RR) O:
tampak kering Dari skala 2 6. Berkolaborasi 10.30 Pasien tampak lemas,
Bising usus 9x/m (banyak pemberian terapi mukosa bibir kering,
terganggu) farmakologi: masih terdapat BAB cair
menjadi skala 5 1. IVFD RL
Ds: pada pampers pasien
(tidak terganggu) loading 500-
Keluarga pasien 1000 cc
2. Diare dari skala
mengatakan pasien BAB 2 (cukup berat) 2. Inj. A:
terus menerus lebih dari menjadi skala 5 Omeprazol 2 Masalah diare belum
10 kali dari jam 06.00 (tidak ada) x 40 mg teratasi
hingaa jam 10.00 WITA NIC: 3. Inj.
Manajemen Diare Metocloprami P:
1. Tentukan riwayat d 2 x 10 mg
Lanjutkan intervensi
diare 4. Oral diatab
2x2 tablet manajemen diare
 2. Evaluasi 7. Pemasangan
kandungan kateter pada
nutrisi dari saluran kemih
makanan yang
sudah
dikonsumsi
sebelumnya
3. Tentukan obat
apa yang
diperlukan, dan
kelola menurut
resep dan
protocol

SECONDARY ASSESMENT
1. Klien terlihat terbaring ditempat tidur, dengan keadaan lemah, turgor kulit kembali lebih dari 2 detik, mukosa bibir kering, pucat, CRT <2 detik. TD
164/70 mmHg, N: 92x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,5oC, SpO2 = 97% tanpa oksigen, tidak ada sianosis, akral teraba hangat, GCS E4 – V5 – M6,
Kesadaran: Composmentis.
2. History:
a) S (Signs & Symptom) : Pasien mengeluhkan diare BAB cair lebih dari 10x dari jam 05.00 WITA hingga jam 10.00 WITA
b) A (Allergies) : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan
c) M (Medication) : Saat ini klien terpasang IV line RL loading 500 ml, injeksi Omeprazol 2 x 40 mg Inj. Metoclopramid 2 x 10
mg,Konsumsi obat oral diatab 2x2 tablet
d) P (Past Medical History) : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Pasien mengatakan terakhir makan jam 19.00 WITA.
f) E (Events) : Pasien mengatakan BAB cair sejak jam 05.00 WITA, pasien merasa lemas dn pada sat di rumah pasien tidak
sadar, pasien ada terjatuh saat ingin ke wc.
3. Subjektif
Nyeri Dada :Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.
Nyeri Abdomen :Pasien mengatakan tidak ada nyeri abdomen.
4. Objektif:
Observasitanda-tanda vital dan SpO2
TTV :
TD = 130/65 mmHg
HR = 95x/menit
RR = 21x/menit
T = 36,50C
SpO2 = 98% dengan oksigen Nasal canule 2 lpm

5. Pemeriksaan Head To Toe:

No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala 1. Bentuk kepala simetris
2. Tidak ada luka/jejas, fraktur, benjolan pada kepala
3. Sklera tidak ikterik (-/-)
4. Konjungtiva anemis (-/-)
5. Pupil isokor (2mm/ 2mm)
6. Tidak ada kerontokan rambut
7. Rambut berwarna hitam dan pendek
2. Wajah Wajah simetris,sclera tidak ikterik (-/-), konjungtiva tidak anemis (-/-),pupil midriasis (+,+), reflek cahaya (-), edema
palpebrae (+/+), hematoma (-/-), THT: tidakadaperdarahan pada telinga, hidung dan mulut, tidak ada luka lebam maupun
luka lecet pada wajah dan mukosa bibir lembab
3. Servikalis Dan Tidak ada trauma pada servikalis, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trachea
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, lesi (-), benjolan (-)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang, iktus kordis teraba
A: Vesikuler pada lapang paru, wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal
 5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-)
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
Pasien mampu menggerakan ekstremitas kanan kiri atas dan kanan kiri bawah

Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung.
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-), GCS E4V5M6

DISCHARGE PLANNING
Pasien tetap berada di P1 IGD untuk di observasi selama ±6 jam.
Observasi pemberian obat dan TTV
Lakukan konsultasi dengan dokter umum igd terkait perkembangan pasien