PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Yhogy Putra Mulya Bahtera

NIM : 202093120010
Kelompok :F
Stase : KDP

Tanggal /jam Pengkajian : …………… Tanggal / jam MRS : ……………………

Identitas Pasien :

Nama : Ny. H Suku : Jawa

Umur : 59 th Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Komplek W Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMP No Rekam Medik : 345 xx

Keadaan Umum: Pasien nampak berbaring di tempat tidur. Pasien nampak lemah,
kesadaran pasien somnolent
Keluhan Utama: Muntah dan lemes
Riwayat Penyakit Sekarang: Pada hari sabtu tanggal 3April 2021 jam 01.00 dini hari
pasien masuk Rumah sakit setelah sebelumnya selama 2 hari dirumah klien muntah dan
BAB encer, tidak mau makan hanya minum sedikit demi sedikit. Karena klien Nampak
lemah maka keluarga berinisiatif mengantarkan ke RS.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah mengalami darah tinggi, penyakit jantung,
diabetes mellitus dan penyakit lainnya.

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :
Pasien datang dengan keadaan lemas, BAB cair 6 kali sehari, mual muntah sejak 2 hari
terakhir dan kurang nafsu makan.

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan: Tidak ada  Sebelumnya
 Dirawat ………………………………..... ……………………………
 Operasi ………………………………….  Saat ini: Terpasang infus IVFD 500
 Alergi …………………………………… cc/6 jam
 Penyakit: Maag …………………………………………
 Lain-lain …………………………………………
………………………………………….  Persepsi klien tentang kesehatan
…………………………………………. …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
 Minuman
 Nafsu makan
 Muntah
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
 Perawatan kulit, rambut dan kuku

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 BB : 48 kg TB : 160 cm Suhu : 36,5
 Kelembaban kulit: Warna kulit: Turgor:
 Kondisi kulit…………………………………………………………………………………...
 Kuku……………………………………………………………………………………………
 Rambut dan kepala : Rambut berwarna hitam dan panjang
 Kelenjar tiroid …………………………………………………………………………………
 JVP : Normal
 Kaku kuduk ……………………………………………………………………………………
 Mukosa bibir: Kering
 Kebersihan mulut ……………………………………………………………………………...
 Peradangan tonsil ……………………………………………………………………………..
 Gigi ……………………………………………………………………………………………
 Penggunaan NGT: Tidak terpasang NGT
 Terapi intravena / parenteral:
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir :
 Frekuensi defekasi: 6 kali sehari. Konsistensi encer. Warna
 Masalah defekasi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) menggunakan pampers.
 Bising usus: 18 x/m
 Struktur abdomen ………………………………………………………………………………
 Distensi …………………………………………………………………………………………
 Nyeri tekan: Terdapat nyeri tekan pada abdomen kuandran 4 sebelah kiri
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….

 Frekuensi berkemih 100 cc per 8 jam. Warna kuning tua

 Penggunaan alat bantu berkemih: pasien menggunakan kateter
 Keluhan /masalah berkemih ………………………………………………………………….
 Sakit pinggang…………………………………………………………………………………
 Palpasi ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi blast………………………………………………………………………………….
 Lain-lain………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Eliminasi/toileting V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Berjalan V
Naik tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : ........................ /hr
 Gosok gigi : ........................ /hr
 Keramas : .................... /mgg
 Potong kuku : .................... /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : 20x/menit. Kedalaman : Irama :
 Bunyi napas
 Riwayat merokok
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema ………
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga ……….
 Batuk
 Penggunaan otot bantu napas:
 Suara napas tambahan:
 Adanya sputum
 Lain-lain ………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi: 100x/m Irama: TD: 100/87 mmHg
 Perkusi dada: Sonor pada lapang paru dan redup pada batas jantung
 Nyeri dada: Tidak ada nyeri dada
 Capillary refill:>2detik
 Edema: Tidak ada Edema
 Palpitasi:
 Suhu ekstrimitas: Hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang:
 Rentang gerak……………………………. Skala kekuatan otot:
 Keseimbangan dan cara jalan…………………….. bentuk tulang belakang: Normal
 Genggaman tangan/refleks: +
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: Tidak menggunakan alat bantu
 Persendian: Nyeri: Kekakuan: Tidak ada, Edema: Tidak ada, Deformitas: Tidak ada
 Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit……………………………….. saat sakit………………………….
 Keluhan yang mempengaruhi tidur …………………………………………………………….
 Keluhan letih : …………………………
 Lingkaran gelap di mata ………………..
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………….
 Lain-lain …………………………………………….
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan
 Posisi bola mata
 Gerakan mata
 Konjungtiva: Anemis
 Kornea
 Sklera: Ikterik
 Pupil: Isokor
 Keluhan nyeri
 Pemakaian alat bantu penglihatan: Tidak ada

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

  Fungsi pendengaran
 Struktur luar telinga
 Cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga
 Tinnitus
 Keluhan nyeri
 Penggunaan alat bantu dengar
 Fungsi penciuman
 Kondisi hidung
 Cairan dari hidung
 Vertigo ………………………. Pusing………………….
 Tingkat kesadaran: Samnolent GCS:
 Kemampuan mengambil keputusan …………………….
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah dirawat ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Persepsi klien tentang diri …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi afek/emosi …………………………………………………………………………...
 Isyarat non verbal perubahan harga diri……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas
 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri
 Keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran
 Riwayat penyakit hubungan seksual
 Keluhan gatal-gatal
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir
 Koping yang biasa digunakan
 Pengobatan untuk mengatasi stress
 Kecemasan
 Sistem pendukung
 Perilaku yang ditunjukkan klien
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat
 Interaksi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama
 Kegiatan keagamaan
 Sikap terhadap nilai
 Bantuan spiritual
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 3 April
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 13,50 - 18,00 gr/dL
Leukosit 18.800 5,0 - 10,0 ribu/uL
Hematokrit 42,1 40,00 – 50,00 vol %
Trombosit 246.000 150 – 440 ribu/uL
Eritrosit - 4,6 – 6,2 juta/uL
Hitung jenis leukosit :
Basofil 0
Eosinofil 3
Stab/batang 0
Segemen 76
Limfosit 13
monosit 8
MCV, MCH, MCHC
MCV - 80,0-90,0 fl
MCH - 27,0-31,0 pg
MCHC - 33,0-38,0 g/dL
KIMIA
82
Glukosa darah 70-200 mg/dL
Hati
SGOT 39 0-40 u /l
SGPT 40 0-41 u/l
Ginjal
Ureum 78 15-50 mg/dl
Kreatinin 1,49 0,6-1,4 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 112,3 135-146 mmol/l
Kalium 2,68 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 83,23 95-100 mmol/l

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

 2. Penatalaksanaan yang telah dilakukan
Nama obat Dosis Rute Keterangan
IVFD NS 1000 cc IV Natrium Chloride / Sodium
Chloride 0,9 % infus merupakan
larutan steril untuk injeksi
intravena. Obat ini digunakan
untuk pengobatan dehidrasi
isotonik ekstraseluler, deplesi
natrium dan juga dapat digunakan
sebagai pelarut sediaan injeksi.
Ranitidin injeksi 1 amp IV Obat yang digunakan untuk
menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam berlebih di dalam lambung.
Produksi asam lambung yang
berlebih dapat memicu iritasi dan
peradangan pada dinding
lambung dan saluran pencernaan
Mecobalamin injeksi 1 amp IV Mecobalamin adalah obat yang
digunakan untuk mengatasi
berbgai macam keluhan tubuh
akibat dari kekurangan vitamin
B12. Vitamin B12 sangat
berperan penting dalam sistem
metabolisme tubuh, pembentukan
sel darah merah, pembentukan
DNA, dan juga sel saraf.
Ondesentron injeksi 4 mg/ kapan perlu IV Obat yang digunakan untuk
mencegah untuk mengobati mual
dan mntah yang biasa disebabkan
oleh efek samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8

TERAPI MEDIS

Banjarmasin, .....................
Mahasiswa

(Yhogy Putra Mulya Bahtera)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. N
Umur : 29 Th
Ruangan/kamar : Ruang Mawar
No. RM : 55 85 xx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DO: Malabsopsi Diare (00013)
- Pasien mengalami 6x
BAB dalam 1hari.
- Konsistenti BAB pasien
cair (encer)
2. DS: Kehilangan Cairan Melalui Defisiensi Volume Cairan
- Keluarga pasien Rute Normal (00232)
mengatakan pasien
mnegalami muntah dan
BAB encer sejak 2 hari
terakhir.
3. DO: Dehidrasi Risiko Kerusakan
- Terdapat mukosa mulut Integritas Membran
pasien kering Mukosa Oral (00247)
DS:
- Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
minum sediki

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10

 PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Ny. N
Umur : 29 Th
Ruangan/kamar : Ruang Mawar
No. RM : 55 85 xx

Tanggal Paraf
No
Masalah Keperawatan (Nama
. Ditemukan Teratasi
Perawat)
1. Diare (00013)
2. Defisiensi Volume Cairan
(00232)
3. Risiko Kerusakan Integritas
Membran Mukosa Oral
(00247)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

. Keperawatan
1. Diare (00013) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Diare (0460)
keperawatan dalam 3x pertemuan 1. Instruksikan keluarga pasien un-
didapatkan hasil: tuk mencatat warna, volume,
Status Nutrisi(1004) frekuensi, dan konsistensi tinja
1. Asupan makanan, mineral,
pasien
serat dan vitamin tercukupi
sesuai dengan kebutuhan 2. Berikan pasien makanan dalam
tubuh
porsi kecil dan lebih sering serta
2. Rasio berat badan/tinggi
badan kembali normal hindari makanan pedas dan
bergas

3. Identifikasi faktor yang menye-

babkan diare

4. Monitor gejala, tanda-tanda, dan

turgor kulit pasien secara
berkala.

2. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan keper- Manajemen Cairan (4120)

Volume Cairan awatan selama 3x pertemuan dihara-
(00232) pkan dapat tercapai dengan kriteria
hasil:
Keseimbangan Cairan (0601)
1. Keseimbangan intake dan output
cariran dalam 24 jam dari yang
terganggu menjadi tidak
terganggu
2. Turgor kulit yang terganggu
menjadi tidak terganggu
1. Monitor berat badan harian
pasien
2. Jaga intake dan catat output
pasien
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Bantu keluarga untuk mem-
berikan makanan dengan baik
5. Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 12

3. Risiko Setelah dilakukan tindakan Monitor Cairan (4130)
Kerusakan keperawatan selama 3x pertemuan 1. Monitor memberan mukosa,
Integritas didapatkan hasil: turgor kulit dan respon haus
Membran Integritas Jaringan: Kulit &
Mukosa Oral Membran Mukosa (1101) 2. Tentukan apakah pasien
(00247) mengalami kehausan atau gejala
1. Hidrasi yang terganggu menjadi perubahan cairan.
tidak terganggu

2. Lesi membran mukosa yang

sedang menjadi tidak ada

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 13