FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny .............

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR ...............
DI RUANG ....RUMAH SAKIT…

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : …………………………………………….

Tanggal masuk : …………………………………………….
Ruang/Kelas : …………………………………………….
Nomor Register : …………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………….

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
……………………………………………………..
Umur :
……………………………………………………..
Jenis Kelamin :
……………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………..
Pendidikan :
……………………………………………………..
Pekerjaan :
……………………………………………………..
Status Pernikahan :
……………………………………………………..
Suku Bangsa :
……………………………………………………..
 Alamat :
……………………………………………………..
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
…………………………………………………….
Umur :
…………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien :
…………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………….

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
………………………………………………………………
………………………………………………………………
 ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (Penyakit apa dan Kapan)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………
b. Pernah di rawat di rumah sakit (Kapan, Alasan dan berapa
lama)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………
c. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang,
Lingkungan/Suhu atau Cuaca)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Kebiasaan (Merokok, Alkohol, Kopi, Bergadang, dll)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram 3 Generasi dan
Keterangan)

B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan (pentingnya
kesehatan menurut klien, ketika sakit apa yang dilakukan?
Menggunakan pelayanan Kesehatan?)
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Pola Nutrisi Metabolik
Hal yang Dikaji Pola Kebiasaan
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi Makan (…    
x/hari)
Nafsu Makan    
(Baik/Tidak)
Porsi makan yang    
dihabiskan (1
Porsi/Setengah/Berapa
Suapan)
 Makanan yang tidak    
disukai
Makanan yang membuat    
alergi
Makanan Pantangan    
Makanan Diet    
Penggunaan Obat    
Sebelum Makan
Penggunaan Alat Bantu    
Makan

Keluhan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………
3. Pola Eliminasi
Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Sakit Selama Sakit
BAK    
Frekuensi    
Warna    
Keluhan    
Penggunaan Alat Bantu
(Kateter)    
Keluhan  
 
BAB    
Frekuensi    
Warna    
Konsistensi    
Penggunaan Laxatif    
Keluhan  
 

4. Pola Aktivitas dan Latihan

 a. Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan - Minum          
Mandi          
Toileting          
Berpakaian          
Berpindah          

0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = terganggu total

b. Latihan (olahraga, jenisnya, frekuensi dalam seminggu

berapa kali)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

5. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Status mental : □ Sadar □ Afasia Orientasi : □
Bingung □ Tidak ada respon
b. Bicara : □ Normal □ Gagap □ Afasia
□ Blocking
c. Kemampuan Membaca : □ Bisa □ TIdak
d. Pendengaran : □ Normal □Terganggu (Kanan/Kiri) □
Tuli (Kanan/Kiri) □Tinitus (Kanan/Kiri)
□ Penggunaan alat bantu
e. Penglihatan : □ Normal □ Gangguan
 □ Penggunaan alat bantu (Kacamata/Lensa)
□ Buta □ Lainnya ………………….
f. Vertigo : …………………….
g. Manajemen Nyeri : …………………….

6. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Body image :
………………………………………………………………
……….
b. Identitas diri :
………………………………………………………………
……….
c. Harga diri :
………………………………………………………………
……….
d. Peran diri :
………………………………………………………………
……….
e. Ideal diri :
………………………………………………………………
……….

7. Pola Tidur dan Istirahat

Pola Kebiasaan
Hal yang Dikaji
Sebelum Sakit Selama Sakit
Tidur siang (berapa jam)    
Tidur malam (Berapa jam)    
Kebiasaan sebelum tidur    
Keluhan    

8. Pola Peran – Hubungan

 a. Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □
Janda/Duda
b. Pekerjaan : ……………………………………..
c. Kualitas bekrja :
………………………………………………………………
……….
d. Sistem dukungan :
………………………………………………………………
……….
e. Dukungan keluarga :
………………………………………………………………
……….

9. Pola Seksual – Reproduksi

a. Kebiasan seks selama sakit :
……………………………………………………………….
b. Mentsruasi terakhir :
………………………………………………………………
c. Masalah menstruasi :
………………………………………………………………

10. Pola Toleransi dan Stress Koping

a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri,
lainnya …)
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Perubahan/kehilangan yang terjadi sebelumnya
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Pandangan terhadap masa depan
 ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
11. Pola Nilai – Keyakinan
a. Agama :
………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
………………………………………………………………
c. Pantangan selama sakit :
………………………………………………………………
d. Kebutuhan Rohaniawan selama di RS :
……………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat Badan : ………….. Kg
b. Tinggi Badan : ………………….. cm
c. Tekanan Darah : …………………… mm/Hg
d. Suhu Tubuh : ……………………
e. Nadi : …………………… x/menit
f. Pernafasan : …………………… x/menit
g. Keadaan umum : □ Baik □ Tidak,
keluhan …………………………………….
h. Kesadaran : □ Composmentis □Apatis □
Somnolen □ Sopor □ Koma □ Dellirium
h. GCS Eye : ………. Motoric : ………..Verbal :
………………….

PEMERIKSAAN SKOR
Respon Mata  
Membuka mata secara spontan 4
Membuka mata dengan perintah 3
Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2
Klien tidak berespon 1
Respon Motorik  
Klien dapat melakukan gerakan sesuai instruksi 6
klien hanya mampu melokalisir nyeri 5
Klien hanya mampu menghindari nyeri dengan tangan fleksi 4
(Menarik)
Melakukan fleksi abnormal (fleksi pergalangan tangan & 3
tangan mengepal)
Melakukan gerakan lengan ke bawah (ekstensi) 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal  
Orientasi baik (orang, waktu, tempat) 5
Kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan 4
kata-kata tidak dimengerti/tidak bermakna 3
Suara tidak jelas/mengerang 2
Klien tidak berespon 1

2. Keadaan Fisik
a. Kepala
Bentuk : □ Mesochepalus□ Hydrochepalus □
Microchepalus
Warna rambut: □ Hitam □ Lainnya ……………..
Rambut : □ Tidak rontok □ Rontok/Mudah dicabut
□ Lebat □ Botak
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor, Jelaskan
…………………………...
Masalah lain :
………………………………………………………………
……….
b. Mata
 Inspeksi
1) Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
 2) Reflek pupil terhadap cahaya : □ Miosis
□ Midriasis
3) Konjungtiva : □ Anemis □ Merah
□ Merah tua/perdarahan
4) Sklera : □ Putih □ Ikterik
□ Merah/Perdarahan
5) Kornea : □ Normal □ Keruh/berkabut
□ Terdapat perdarahan
6)
 Palpasi (kekuatan otot mata)
□ Baik □ Peningkatan Tekanan Intra Okuler
 Keluhan :
…………………………………………………………
…………………….
c. Hidung
 Inspeksi
1) Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
2) Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
3) Lesi : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi
………………………………………..
4) Polip : □ Tidak ada □ Ada (kanan/Kiri)
5) Perdarahan : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi
………………………………………..
 Palpasi
1) Nyeri Tekan: □ Tidak ada □ Ada, Lokasi
………………………………………..
d. Telinga
 Inspeksi
1) Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
2) Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
(Kanan/Kiri) Jenisnya ………………………
  Keluhan :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…….
e. Mulut
 Inspeksi
1) Bibir : □ Lembab □ Kering □ Sianosis
□ Merah muda
2) Gigi : □ Bersih □ Kotor □ Berlubang
3) Gusi : □ Merah muda □ Bengkak □ Tidak
bengkak □ Perdarahan □ Sariawan
4) Tonsil : □ Tidak ada Pembengkakan □ Ada
Pembengkakan
 Keluhan :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
……
f. Leher
 Inspeksi
□ Tidak ada benjolan □ Ada Benjolan, Jelaskan
…………………………..
□ Tidak ada Lesi □ Ada Lesi, Jelaskan
………………………………..
□ Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid □ Ada
Pembengkakan kelenjar tiroid
 Palpasi
□ Tidak ada benjolan □ Ada Benjolan, Jelaskan
…………………………..
□ Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid □ Ada
Pembengkakan kelenjar tiroid
 □ Tidak ada nyeri tekan □ Ada nyeri tekan
 Keluhan :
…………………………………………………………
…………………….
g. Paru-paru
 Inspeksi
1) Bentuk dada :
□ Normal □ Pigeon Chest □ Barrel Chest
□ Funnel Chest
2) Ukuran dinding dada: □ Simetris □ Asimetris
3) Penggunaan otot bantu : □ Tidak ada □ Ada
4) Pernafasan : □ Tidak Sesak □ Sesak
5) Kedalaman : □ Normal □ Dalam
□ Dangkal
6) Batuk : □ Tidak ada □ Ada
7) Sputum : □ Tidak ada □ Ada, Karakteristiknya
……………………………..
 Palpasi
1) Nyeri tekan : □ Tidak ada □ Ada, lokasi
………………………………………...
2) Taktil Fremitus : □ Kuat □ Lemah
(kanan/kiri)
 Perkusi
□ Resonan □ Dullness □ Hiperresonan □
Timpani
Lokasi kelainan :
…………………………………………………………
……………..
 Auskultasi
□ Vesikuler □ Wheezing □ Pleural
Frictionrub
□ Rales □ Ronchi
 Keluhan:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………

h. Jantung
 Inspeksi
1) Nadi ………. x/menit Irama □ Teratur
□ Tidak teratur
Denyut □ Lemah □ Kuat
2) Distensi vena jugularis Kanan □ Tida □ Iya
Kiri □ Tidak □ Iya
3) Edema □ Ya □ Tidak
4) Pengisian kapiler □ ≤ 3 detik □ > 3 detik
5) Edema □ Ya □ Tidak
□ Tungkai atas □ Tungkai bawah □
Periorbital □ Muka □ Skrotalis
□ Anasarka
6) Denyutan di ictuscordis □ Tampak
□Tidak nampak
 Palpasi
1) Thrill / denyutan di ictus cordis □ Teraba
□ Tidak teraba
 Perkusi
1) Batas atas jantung
………………………………………………………
…………..
2) Batas Kiri
………………………………………………………
………………….
3) Batas Bawah
 ………………………………………………………
……………….
4) Batas Kanan
………………………………………………………
………………..
 Auskultasi
1) Bunyi Jantung I
………………………………………………………
…………….
2) Bunyi Jantung II
………………………………………………………
……………
 Nyeri Dada □ Ya □ Tidak
Skala nyeri :
………………………………………….
Waktu munculnya □ Saat aktivitas
□ Tanpa aktivitas
Karakteristik □ Seperti di tusuk-tusuk
□ Seperti terbakar
□ Seperti ditimpa benda berat
Keluhan lain :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………
i. Abdomen
 Inspeksi
1) Kesimetrisan kanan/kiri □ Simetris □ Asimetris
2) Kulit perut □ Tegang □ Licin □ Kasar/Keriput
3) Warna □ Sawo matang □ Ikterik □Pelebaran
pembuluh darah
4) Lesi □ Tidak Ada □ Ada , jelaskan
……………………………..
  Auskultasi
Suara bising usus : ………………………. x/menit
 Perkusi
1) Kuadran Kanan atas
………………………………………………………
………..
2) Kuadran Kiri atas
………………………………………………………
…………..
3) Kuadran Kanan bawah
………………………………………………………
……..
4) Kuadran Kiri Bawah
………………………………………………………
……….
 Palpasi
Abdomen : □ Lembek □ Asites □ Kembung □ Distensi
Hepar : □ Tidak teraba □ Teraba
Limpa : □ Tidak teraba □ Teraba
Nyeri tekan : □ Ada □Tidak ada
Skala Nyeri : …………….
Waktu munculnya □ Saat aktivitas □ Tanpa aktivitas
Karakteristik □ Seperti di tusuk-tusuk
□ Seperti terbakar
□ Seperti ditimpa benda berat
Keluhan :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………
j. Integumen
1) Turgor kulit □ Baik □ Buruk
2) Temperatur kulit : ………………………………..
 3) Warna kulit □ normal □ Sianosis
□ Pucat □ Kemeraha
4) Keadaa kulit □ Baik □ Lesi □ Ulkus
5) Kondisi kulit sekitar pemasangan infus
………………………………………………..
6) Kelainan kulit □ Ada □ Tidak ada
Keluhan lain:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………
k. Muskuloskeletal
1) Kesulitan dalam pergerakan □ Ada □ Tidak ada
2) Sakit pada tulang, sendi □ Ada □ Tidak ada
3) Fraktur □ Ada □ Tidak ada
4) Lokasi fraktur :
…………………………………………………………
…………….
5) Kelaianan pada bentuk tulang dan sendi
□ Kontraktur □ Bengkak
6) Kelainan struktur tulang belakang
□ Skoliosis □ Kifosis □ Lordosis
7) Keadaan tonus otot Ekstremitas Atas
□ Baik □ Hipertoni □ Hipotoni □ Atoni
8) Keadaan tonus otot Ekstremitas Bawah □ Baik
□ Hipertoni □ Hipotoni □ Atoni
9) Kekuatan otot Ekstremitas :
…………………………………………………………
….
Keluhan :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………
l. Reproduksi
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………
m. Neurologis
 Rangsang Meningeal
1) Tanda kaku kuduk □ Positif □ Tidak ada
2) Tanda Brudzinski I □ Positif □ Tidak ada
3) Tanda Brudzinski II □ Positif □ Tidak ada
4) Tanda Kernig □ Positif □ Tidak ada
5) Tanda Laseque □ Positif □ Tidak ada
 Syaraf Kranial
1) Syaraf I (Olfactorius)
□ Normosmi □ Hiposmi □ Anosmia
2) Syaraf II (Opticus)
Ketajaman penglihatan □ Normal □Kelaianan
………………………
Lapang pandang □ Normal □Kelainan
………………………..
Reflek Cahaya □ Normal □ Isokor □ Anisokor
3) Syaraf III, IV dan VI
 Gerakan bola mata ke luar (VI)
□ Mengikuti □ Tidak mampu mengikuti
 Gerakan bola mata kedalam bawah (IV)
□ Mengikuti □ Tidak mampu mengikuti
 Gerakan kea rah lain (III)
□ Mengikuti □ Tidak mampu mengikuti
4) Syaraf V
 Rangsang sensorik pada wajah (optalmik,
maksila, mandibula)
□ Merasakan rangsangan
□Tidak merasakan rangsangan
  Otot Maseter dan temporal
□ Kuat □ Lemah □ Tidak ada
5) Syaraf VII
 Otot wajah
□ Simetri semua Gerakan kanan-kiri □ Asimetri
□ Paresis
 Pengecapan □ Normal □ Tidak
mampu merasakan
6) Syaraf VIII
 Tes pendengaran □ Normal □ Tidak
mampu mendengar
Jelaskan :
…………………………………………………
………………
7) Syaraf IX dan X
 Pengecapan □ Normal □ Tidak
mampu merasakan
 Kemampuan menelan □ Normal □ Masalah
…………………………
 Tes artikulasi/suara :
…………………………………………………
…..
 Reflek Muntah :
…………………………………………………
….
8) Syaraf XI
 Otot sternocleidomastoid □ Kuat □ Lemah
□ Tidak ada
 Otot trapezius □ Kuat □ Lemah □ Tidak ada
9) Syaraf XII
 Hipoglosus □ Kuat □ Lemah □ Tidak ada
 Reflek
 1) Bicep □ Positif □ Negatif
2) Triceps □ Positif □ Negatif
3) Patella □ Positif □ Negatif
4) Abdominal □ Positif □ Negatif
5) Ankle □ Positif □ Negatif
6) Babinsky □ Positif □ Negatif
7) Chaddock □ Positif □ Negatif
8) Hoffman □ Positif □ Negatif

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………
2. Hasil pemeriksaan Radiologi
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………
3. Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Rute Penjelasan obat
 ..................... , ……….....
……….......
Yang mengkaji

.................................

II. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................
1. dan seterusnya (dst)

B. Data Objektif (DO)

1. .........................
2. .........................
3. dan seterusnya
III. ANALISIS DATA
1. DS : .………………..
DO : .........................
Etiologi (E) : ………………...
Problem (P) : ………………...
2. DS : ………………...
DO : ........................
Etiologi : ………………...
Problem : ………………...
3. dst

PENGELOMPOKKAN DATA DAN ANALISIS DATA

NO. Tgl/jam DATA PENYEBAB MASALAH

DS :

DO :

DS :

DO :

Dst
IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
(masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan
prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF
DIAGNOSIS (P berhubungan dengan E) DITEMUKAN TERATASI

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosis keperawatan

ditulis lengkap dan nomor sesuai dengan prioritas
masalah)

No Tgl/ Diagnosis Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam Keperawat dan Kriteria Hasil
an
1. P Rencana tujuan Terdiri dari
berhubunga disusun sesuai kegiatan
n dengan E, dengan format mandiri
ditandai S P K K W dan dalam
dengan membuat kriteria
Symptom hasil harus
(S) : memenuhi kriteria
 DS : SMART
DO :
2.
Dst

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :

Tgl/ Diagnosis Tujuan dan

No Intervensi Rasional Paraf
Jam Keperawatan Kriteria Hasil
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
TGL/ NO
JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Umur :

Diagnosa Paraf &

Tgl/Jam Perkembangan (S O A P)
Keperawatan Perawat