FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Siswa : …………………………..

Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ………

IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………….. No. Reg. : ……………………….
Umur : …… tahun Tgl. MRS : ……………………….
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa : ……………………….
Suku/Bangsa : ………………….. ……………………….
Agama : …………………..
Pekerjaan : …………………..
Pendidikan : …………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/BPJS/Umum

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : …………………………………………………….
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : …………………………………………………….
Kebiasaan berobat : …………………………………………………….
Alergi : …………………………………………………….
Kebiasaan merokok/alkohol : …………………………………………………….

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Pengkajian : ........................................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
……………………….…………………………………………………………………….
……..…………………….………………………………………………………………...
……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….………………………………………………………………...
I.2 Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
I.3 Riwayat Kesehatan Lingkungan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

I.4 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
……………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) :
……………………………………………………………………………………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.5 Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…

I.6 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C N : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR : ….x/mnt HR : …. x/mnt
‫ ٱ‬axilla ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬lengan kiri ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬teratur
‫ ٱ‬rectal ‫ ٱ‬tidak teratur ‫ ٱ‬lengan kanan ‫ ٱ‬cyanosis ‫ ٱ‬tidak teratur
‫ ٱ‬oral ‫ ٱ‬kuat ‫ ٱ‬berbaring ‫ ٱ‬cheynestoke
‫ ٱ‬lemah ‫ ٱ‬duduk ‫ ٱ‬kusmaul
Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
POLA AKTIVITAS
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan Makan / Minum
5 Usaha-usaha mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah
 c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan
1

RIWAYAT PSIKOLOGIS
 Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik :
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ………………..…………………………
Tingkah laku yang menonjol : …………………………………………..………….…..
Suasana yang membahagiakan klien :…………………………………………………..
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .................................................
 Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ),
Apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ),
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),
Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ),
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
 Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………..,
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………,
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ),
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
 Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya........………
 Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :...............

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi)
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :............................................
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual..................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, ada reaksi
tempat,waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □Mampu □Tidak mampu □Tdk

menyelesaikan dengan ada
masalah bantuan tanggapan
4 Proses Berfikir □Mampu □Kurang □Tidak mampu □Alur fikiran
berkonsen mampu mengingat kacau
trasi dan mengingat dan
mengingat dan berkonsentr
 dengan berkonsentr asi
baik asi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :...............................................................................
b. Ideal diri : ..............................................................................
c. Gambaran diri : ..............................................................................
d. Harga diri :...............................................................................
e. Peran : ..............................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

X Ray :
……………………………………………………………………………………………..
.…...………………………………………………………………………………………
 USG :
……………………………………………………………………………………………..
.…...……………………………………………………………………………………….

Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………..
.…...……………………………………………………………………………………….

TERAPI
1. Farmakologis :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………............
2. Non Farmakologis:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.

Tanda Tangan Siswa

…………………….
NIS.
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA :……………….

DIAGNOSA :…………………………. NIS : ……………..
RUANG RAWAT :………………………….

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA :……………….
DIAGNOSA :…………………………. NIS : ……………..
RUANG RAWAT :………………………….

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

INTERVENSI KEPERAWATAN
 NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA :……………….
DIAGNOSA :…………………………. NIS : ……………..
RUANG RAWAT :………………………….

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

TGL TUJUAN
KEPERAWATAN DAN RASIONAL
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………. NAMA SISWA :……………….

DIAGNOSA :…………………………. NIS : ……………..
RUANG RAWAT :………………………….

Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI