RS……………………………………………….

PROVINSI LAMPUNG

Nama :
PENGKAJIAN PASIEN END OF LIFE No. RM :
(Menjelang Ajal) Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Diagnosis :

Team DPJP : Team Keperawatan :

1. …………………………………………………………….
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….

1. ASSESSMENT
a. Keluhan Nyeri :  Tidak  Ya,
Jika Ya, berapa skala nyeri Skala Nyeri (1 – 10) : ………………………….

Pereda Nyeri yang sudah diberikan : ………………………………………………………………..

Rencana pemberian Pereda nyeri :…………………………………………………………………..
b. Kebutuhan tidur :  Cukup  Kurang, penyebab : ………………………………………..
c. Kebutuhan aman dan nyaman :
 Posisi tidur : …………………………………………….
 Lingkungan nyaman : …………………………………
 Miring kanan/miring kiri : ……………………………..
d. Oksigenisasi :
 Respirasi rate :……….kali/menit
 Bantuan oksigen : ……..liter/menit
e. Risiko Jatuh :  Tinggi  Sedang  Tidak beresiko
f. Kesulitan Intake nutrisi :  Tidak  Ya
g. Mual / muntah :  Tidak  Ya
h. Kebutuhan Spiritual / Rohaniawan :

□ Islam  Protestan  Budha  Katolik

□ Hindu  Lainnya ……………………………………………………………………………………

i. Psikologi / Status mental

□ Cemas  Takut  Marah  Sedih

j. Status sosial / Budaya

 Hubungan pasien dengan anggota keluarga
 Baik / dekat  Kurang baik / kurang dekat
 Orang terdekat yang merawat pasien
 Ada, hubungan dengan pasien .......................  Tidak ada
 Suku bangsa ……………………………………………………………………………………………...................
k. Keinginan lain yang diungkapkan oleh pasien :
 Ada :……………………………………………………………………………………………………. 
Tidak ada
l. Panduan menangani masalah kritis yang dibutuhkan : ……………………………………………………
2. TINDAK LANJUT

KETERLIBATAN SUDAH BELUM KETERANGAN / TINDAK LANJUT

1. TIM NYERI
2. TIM GIZI
3. TIM ROHANIAWAN
4. TIM PSIKOLOGI
5.

…………..,………………………..
Team DPJP Perawat Yang Melakukan Pengkajian

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
 FORM PENILAIAN
PENKAJIAN PASIEN END OF LIFE

Nama Mahasiswa : ………………………………………………..

NPM : ………………………………………………...
Kelas : …………………………………………………

NILAI
NO KEGIATAN
1 2 3 4
FASE AWAL
1. Melakukan persiapan awal
2. Memperkenalkan diri
3. Melakukan validasi
4. Melakukan kontrak
5. Menjelaskan prosedur tindakan
6. Melakukan cuci tangan

FASE KERJA
1. Menanyakan keluhan nyeri
2. Mengukur skala nyeri
3. Mengkaji pereda nyeri yang digunakan
4. Merencanakan tindakan pereda nyeri
5. Menilai kebutuhan tidur
6. Menilai kebutuhan aman dan nyaman
7. Menilai oksigenisasi
8. Menilai resiko jatuh
9. Menilai kesulitan intake makanan
10. Mengkaji keluhan mual/muntah
11. Mengkaji kebutuhan rohaniawan
12. Menilai status mental
13. Menilai status sosial budaya
14. Mengkaji keinginan pasien
15. Mengisi panduan menangani masalah kritis
16. Melakukan tindak lanjut

FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi

DOKUMENTASI
1. Mencatat hasil dokumentasi secara lengkap
2. Menggunakan pena dengan tinta hitam
3. Tulisan terbaca dengan jelas
4. Melakukan koreksi penulisan sesuai aturan
5. Menuliskan nama jelas
6. Memberikan tanda tangan

TOTAL

NILAI YANG DIDAPAT =

DOSEN PENGUJI

(…………………….)