SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“PAMENANG”
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Jl. SOEKARNO HATTA No.15 BENDO, PARE – KEDIRI
Telp/Fax. (0354) 393102, 399840
Email: stikespamenang@gmail.com
Ijin :Kemenristekdikti No.334/KPT/I/2019
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : ………………. jam …………………

Tempat Pengkajian : ……………………………………….

A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
St. Kawin : Kawin/ blm kawin
Suku/ Bangsa : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

2. Data Medik
Tanggal Masuk : ………………..…. jam …………….
Cara Masuk : ………………………………………
No. CM : ………………………………………
Diagnosa Medik : ………………………………………

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : ………………………………………………………
P : (Provokatif/ Paliatif ) : ………………………………………………………
Q : (Quality/ Quantity) : ………………………………………………………
R : (Region/ Radiation) : ………………………………………………………
S : (Severity Scale) : ………………………………………………………
T : (Time) : ………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………………………………
4. Perubahan yang dirasakan oleh Klien : ………………………………………………
5. Perubahan yang tampak : ………………………………………….......
6. Terapi obat yang didapatkan saat ini :
Jenis Obat Dosis Cara Pemakaian Alasan/ Keterangan

7. Terapi cairan/ suplemen yang didapatkan saat ini : …………………………………....

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :
Jenis Penyakit Tahun Terapi Keterangan

2. Riwayat Kecelakaan : ……………………………………………… tahun ………

3. Riwayat Operasi : ……………………………………………… tahun.... ……
4. Riwayat Alergi : Ya/ Tidak Jenis …………………….. Reaksi …………..
Tindakan untuk mengatasi : ……………………………………………………
5. Riwayat Pengunaan obat/ suplemen : Ya/ Tidak , Jenis …………….….. lama ….......
6. Riwayat Pengunaan rokok/ alkohol: Ya/ Tidak , Jumlah ………….….. lama ……...

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keturunan : ada/ tidak Jelaskan ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

E. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari – hari ( menurut Gordon )

1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit :
 Bugar  Biasa  Kurang  Lemah
Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini :
 Bugar Biasa  Kurang Fit  Lemah
Pola Manajeman Kesehatan sebelumnya :
 Melakukan Cheek Up rutin  Berobat bila sakit  Berobat dg obat bebas
 Pergi ke dukun  Lain – lain : …………………….
Pengobatan alternatif yang di yakini :
 Obat tradisional  Dukun/ paranormal  Pijat refleksi Lain – lain ……………….
Persepsi klien tentang pengobatan yang sedang dijalani : ………………………………

2. Pola Nutrisi
Jenis makanan yang biasa dikomsumsi : ………………………………………………...
Jenis makanan saat ini : ……………………………………………..
Perubahan frekuensi makanan : ada/ tidak Jelaskan …………………….…………
Perubahan volume/ jumlah makanan : ada/ tidak Jelaskan ……………………………
Jenis minuman sehari – hari : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Jenis minuman saat ini : ………….…….. Volume ………… ml/ hari
Nafsu makan saat ini : tetap/ berkurang/ meningkat Jelaskan …………………………
Gangguan makan :
# Mual : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………………………
# Muntah : ya/ tidak Jelaskan ………………………Volume………….ml/hari
# Susah menelan : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………….
# Sukar mengunyah : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………………
# Sakit/ nyeri pada mulut : ya/ tidak Jelaskan …………………………………………
# Lain – lain : …………………………..……………………………………………….
Harapan klien tentang pola makan : …………………………..…………………………
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ……………………………………………………..
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
Kebiasaan BAB : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna ………………………….
Kondisi saat ini : Waktu ……………. Frekuensi …………. Volume ………………..
Konsistensi ………………..…… Warna ………………………….
Riwayat haemoroit : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………….
Kebiasaan penggunaan pencahar : ya/ tidak Jelaskan …………………………………..

Eleminasi Urine
Kebiasaan BAK sehari – hari : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…
Kebiasaan BAK saat ini : Volume …….ml/ hari Warna ………. Frekuensi ….…

Gangguan dalam BAK : nyeri/ BAK tidak lancar/ Retensi/ Inkontenensia

Jelaskan ……………………………………………………….
Distensi Suprapubic : ada/ tidak

4. Pola Aktivitas Latihan

Pekerjaan : …………………………… Lama bekerja …………………………………
Kegiatan klien saat ini : …………………………………………………………………
Yang mengganggu aktifitas klien :
# Nyeri ( ya/ tidak ) lokasi ………………………………………………………….
# Kelemahan ( ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# kaku sendi (ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# Sesak nafas (ya/ tidak ) lokasi …………………………………………………….
# Lain – lain : Jelaskan : …………………………………………………………..
Penggunaan alat bantu : ya/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Orang yang membantu aktivitas sehari – hari : ada/ tidak Jelaskan …………………….
Kemampuan untuk :
# Mandi : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )
# Makan : ………………………………………………... ( mandiri/ dibantu )
# Toileting : ………………………………………………… ( mandiri/ dibantu )
# Berpakaian : ……………………………………………….. ( mandiri/ dibantu )
Keluhan setelah melakukan aktivitas : tidak ada keluhan/ lemah/ sakit kepala/ sesak
nafas/ berdebar – debar
Jelaskan : ……………………………………….
Kebiasaan olah raga : ……………………. Jenis ……………. Frekuensi ……………

5. Pola Istirahat - Tidur

Kebiasaan tidur : Waktu tidur sehari – hari : Siang …….... jam Malam …..…. jam
Waktu tidur saat ini : Siang …….... jam Malam …..…. jam
Perubahan pola tidur : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Kegiatan sebelum tidur : makan/ ngemil/ membaca/ dll Jelaskan ……………………….
Kesulitan/ gangguan tidur : ada/ tidak Jelaskan …………………………………………

6. Pola Kognitif - Persepsi

Gangguan penglihatan : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………………..
Penggunaan kacamata/ kontak lens : ya/ tidak Jelaskan …………………………………
Masalah dengan pendengaran : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………..
Penggunaan alat bantu dengar : ya/ tidak Jelaskan ………………………………………
Masalah lain :
Sakit kepala/ vertigo ya/ tidak
Kurang konsentrasi ya/ tidak
Mudah lupa ya/ tidak
Disorientasi ya/ tidak
Lain – lain : ……………………………
7. Pola Persepsi Diri
Apa yang klien pikirkan saat ini ………………………………………………………….
Apa harapan klien dengan penyakit saat ini ……………………………………………..
Kekhawatiran yang saat ini klien pikirkan ? ……………………………………………..
Bagaimana penilaian klien terhadap kondisi saat ini ? …………………………………..
Pendapat klien untuk mencapai kesehatan/ sembuh ……………………………………..
Pendapat klien untuk mempertahankan kesehatan ……………………………………….
Penilaian klien terhadap penyakit : cobaan/ ujian/ kutukan/ kecerobohan/ kesalahan
Jelaskan …………………………………………………………………………………..

8. Pola Hubungan dan Norma

Kemampuan klien dalam berkomunikasi/ bicara : Jelaskan/ relefan/ kacau …………….
Bahasa yang digunakan oleh klien : ……………………………………………………..
Hambatan dalam komunikasi : ……………………………………………………………
Klien sehari – hari tinggal dengan ………….. Peran klien dalam keluarga …………….
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ………………………………………………..
Masalah dalam hubungan interpersonal : ada/ tidak Jelaskan ……………………………
Perasaan penggasingan/ isolasi : ada/ tidak Jelaskan ……………………………………

9. Pola Seksual
Penggunaan kontrasepsi : …………………………………………………………………
Riwayat kehamilan : …………………………………………………………………
Kemandulan : ada/ tidak Jelaskan ………………………………………………………..
Menstruasi : ……………………………………………………………………………….
Masalah dalam hubungan seksual : ada/ tidak jelaskan ………………………………….

10. Pola Coping – Manajemen Stress

Jika ada masalah diselesaikan dengan cara :
 Sendiri  Teman  Kelauarga  Lain – lain …………………..…………..
Coping mekanisme yang biasa digunakan ( uraikan ) : ………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Pengalaman tentang kehilangan : ………………………………………………………..
Persepsi tentang Hospitalisasi :
 Merasa terasing Penggekangan  Pengucilan Lain – lain ……………

11. Pola Kepercayaan – Nilai

Keyakinan klien tentang kehidupan : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Agama yang dianut klien : ………………… Alasan ………………………………….
Pelaksanaan terhadap perintah agama : rutin/ jarang/ tidak pernah
Jelaskan ………………………………………………………………………………….
Kegiatan keagamaan yang ingin dilakukan selama hospitalisasi : ………………………
Orang yang berarti bagi anda saat ini : …………………………………………………

F. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda - tanda vital : TD : ………. MmHg Pols : …….. X/ menit Suhu : … C
Pernapasan …..…. X/ menit
Kesadaran : …………… TB : ………….. cm BB : ……… kg
2. Pernafasan (B1: Breathing)
Pola nafas irama:.................................. Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:..................
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas:  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Benda Asing:  Ada Tidak Ada Ket. :..............................................................
Sputum :  Ada  Tidak Ada Ket.:...............................................................
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Kardiovaskuler (B2: Bleeding)
Irama jantung:Reguler/Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Irama Nadi:  Teratur  Bradikardia  Thacikardia  Lain
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................

4. Persyarafan (B3 : Brain)

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Persepsi sensori :
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................

5. Perkemihan (B4 : Bladder)

Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................

6. Pencernaan (B5 : Bowel)

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : cc/hari Jenis:
• Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
• Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
lokasi:
Peristaltik ……x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
7. Muskuloskeletal/Integumen (B6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:

Kulit
Warna kulit: Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:.....................
Spasme Otot  Ada  Tidak ada
Parastesia  Ada  Tidak ada
Perubahan pergerakan  Ada  Tidak ada Jelaskan :.......................
Kerusakan jaringan  Ada  Tidak ada Jelaskan :......................
Krepitasi  Ada  Tidak ada
Fraktur  Ada  Tidak ada Lokasi :........................
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
8. Endokrin
Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Pus  Ya  Tidak
Keterangan lain : .............................................................................................................
........................................................................................................................................
G. Pemeriksaan Laboratorium
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
H. Pemeriksaan Radiologi
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Pare, ……………………..
Pengumpul Data