FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : …………………....Tanggal pengkajian………………………….....
NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Jenis Jenis Keadaan Bayi
No Tahun Penolong Masalah Kehamilan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :…………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi :
Menarche :……………………………..
Dismenorhea :…………………..................
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : ………………………
Taksiran partus : ………………………
BB sebelum hamil : ……..kg
BB saat hamil : ……..kg
TB : ……. cm
Berapa kali periksa hamil :..………………………
tempat periksa/pemeriksa :......................................
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….Ab………Usia kehamilan : ……………

Keadaan umum : ………………………..Kesadaran : …………
Tanda – tanda vital
TD saat ini : ………………mmHg
TD sebelum hamil :………………mmHg
Nadi : ………………x/mnt
Suhu : ……………˚C
Pernafasan : ………… x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………………………..
2. Dada
Jantung
Paru
Payudara
 Puting susu: menonjol / datar
 Areola kehitaman: ya /tidak
 Pengeluaran ASI:
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II
Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin: ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
oLinea nigra
oStrie gravidarum
b) Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………..
4. Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama :……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
BAB
Frekuensi:
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur: lama…..…jam, frekuensi………kali,
pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
nafsu makan: baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus: ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………..
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………...........
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
Perencanaan kunjungan rumah :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : …………………....Tanggal pengkajian…………………………..
NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : ………cm /…………kg /…..……kg
2. Masalah kesehatan khusus: …………………………………………
3. Obat – obatan : …………………………………………
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
5. Diet khusus : …………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar),
lain2 sebutkan……………………………………
7.Frekuensi BAK, masalah: …………………………………………
8.Frekuensi BAB, masalah: …………………………………………
9.Kebiasaan waktu tidur: …………………………………………

DATA UMUM OBSTETRI

1.Kehamilan sekarang direncanakan: ya/ tidak
2.Status obstetric: G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3.HPHT………………taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak :

No Jenis Cara BB Keadaan Umur

KELAMIN LAHIR LAHIR
1
2
3
4
5

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan Maternitas STIKes Nurul Jadid

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

 6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : ……………………
8. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………
9. Masalah kehamilan sekarang : ……………………
10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai
apa………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/
lainnya……………………
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini:……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan…………………………..
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi :
suami/ teman/ orang tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………........
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : …...........
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : ……………...........
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C,
RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)……………….........
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………….....……
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : ……………………………………………………………....……
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………........………
Hasil :
…………………………………………………………………………………
………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………
Warna ……………..
7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………
….............
DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .................................... Jam ......................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….oC,
P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .................................................................................
4. Hasil periksa dalam: .................................................................................................
5. Persiapan perineum: .................................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan .....................................................................
7. Pengeluaran pervaginam...........................................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan .............................................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ......................................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ................................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ...........................................................
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ............................................. jam ....................................
2. Tanda dan gejala: .....................................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu……oC,
P……x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial..................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ...........................................................................................
7. Tindakan ...................................................................................................................
8. Pengobatan ...............................................................................................................
KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal...................................................jam.................................
2. Tanda-tanda vital: TD........................mmHg, Nadi.............................x/menit
Suhu..................................0C, P...........................x/menit
3. Lama kala II..........................jam.......................menit.........................detik
4. Tanda dan gejala: .....................................................................................................
5. Keadaan psikososial..................................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien ...........................................................................................
7. Tindakan ...................................................................................................................
KALA III
1. Tanda dan gejala: .....................................................................................................
2. Plasenta lahir jam .....................................................................................................
3. Cara lahir plasenta ...................................................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran.....................cm x.......................cm x.........................cm
o Panjang tali pusat..........................................cm
o Jumlah pembuluh darah:.......................arteri..........................vena
o Kelainan.............................................................
5. Perdarahan.......................ml, karakteristik..............................................................
6. Keadaan psikososial.................................................................................................
7. Kebutuhan khusus ....................................................................................................
8. Tindakan ..................................................................................................................
9. Pengobatan ...............................................................................................................
KALA IV
1. Mulai jam ............................
2. Tanda-tanda vital: TD ..........mmHg, Nadi ..........x/menit,
Suhu………oC, P .................x/menit
 1. Kontraksi uterus.........................................................................................................
2. Perdarahan....................ml, karakteristik...................................................................
4. Bonding ibu dan bayi ................................................................................................
5. Tindakan ....................................................................................................................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............................
2. Jenis kelamin ..........................................
3. Nilai APGAR ...........................................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: .................... gram ............... cm ................ cm
5. Karakteristik khusus bayi ..........................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu............... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ...................................................................................................
10. Perawatan mata .........................................................................................................
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama mahasiswa : …………………....Tanggal pengkajian………………………….....
NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Inisial suami :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : Status pernikahan :
4. Agama :
Agama:
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir : Pekerjaan :
7. Alamat : Pendidikan terakhir :
Alamat:

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Tipe penolon Jenis BB Keadaan bayi Masalah

no Tahun
persalinan g kelamin lahir baru lahir kehamilan

Pengalaman Menyusui : Ya/ Tidak Berapa Lama:

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkrp/letsu)/ SC a/i.......................................................................
Tanggal/jam :..........................................................
2. Jenis kelamin bayi :L/P, BB/PB:..................................gram/.....................cm, A/S................
3. Perdarahan :...........................................
4. Masalah dalam persalinan........................................................................................................

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : P.....................A..........................Bayi Rawat Gabung : ya/tidak
o Jika tidak alasan.............................................................................................................
Keadaan umum..................................................kesadaran........................................................
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah......................mmHg, Nadi................x/menit, suhu...........................0C
o Pernapasan................................x/menit
Kepala leher
o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
o Telinga
o Leher
o Masalah khusus :...........................................................................................................
Dada
o Jantung
o Paru-paru
o Payudara
o Puting susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus :..........................................................................................................
Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus :........................... kontraksi:.................................. posisi:...................
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus : ..........................................................................................................
Perineum dan genital
o Vagina : integritas kulit..................edema.................memar...........hematoma.............
o Perineum : utuh/episiotomi/ruptur
o Tanda REEDA
R : kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosiv: ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
o Kebersihan
o Lokia
Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
o Hemorrhoid: derajat………lokasi…….berapa lama……….nyeri: ya/tidak
 o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Ekstremitas
o Ekstremitas atas
o Ekstremitas bawah
o Varises
o Tanda homan
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Eliminasi
o BAK : kebiasaan BAK.................................................................................................
o BAK saat ini........................nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB................................................................................................
o BAB saat ini..........................nyeri: ya/tidak
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Istirahat dan kenyamanan

o Pola tidur : kebiasaan tidur..........lama..................jam, frekuensi................................
pola tidur saat ini..........................................................................................................
o Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi............sifat..........intensitas....................

Mobilisasi dan lahitan

o Tingkat mobilisasi
o Latihan/senam
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Nutrisi dan cairan

o Asupan nutrisi.................
Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan :................... cukup/kurang
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Keadaan mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus: ..........................................................................................................

Kemampuan menyusui....................................................................................................................
Obat-obatan.....................................................................................................................................
Keadaan umum ibu ....................................... tanda vital................................................................
Jenis persalinan........................................proses persalinan............................................................
Kala I.................................jam
Indikasi..................................kala II................................ menit
Komplikasi persalinan : ibu........................................ janin............................................................
Lamanya ketuban pecah ............................................... kondisi ketuban........................................
 KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ............................ jam :....................................... jenis kelamin...................................

Kelahiran : tunggal/ gemeli *)
Nilai APGAR

NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut jantung O□Tidak ada O□<100 O□>100

Usaha nafas O□Tidak ada O□Lambat O□Menangis kuat

Tonus otot O□Lumpuh O□Extremitas fleksi O□Gerakan aktif

sedikit
Iritabilitas refleks O□Tidak O□Gerakan sedikit O□Reaksi
bereaksi melawan
Warna O□Biru/pucat O□Tubuh kemerahan O□kemerahan
tangan dan kaki biru

Keterangan: O penilaian menit ke 1, □ penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi: .............................................................................................................................
Plasenta : berat ........................................ tali pusat : panjang.............................................................
Ukuran............................................... jumlah pembuluh darah ..........................................................
Hasil pemeriksaan
penunjang...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
............................................................................................................................................................. ..
............................................................................................................................................................
Perencanaan pulang
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :..................................... Rumah Sakit : ....................................

Nama Ayah-Ibu : ..................................... Tangaal Pengkajian : ....................................
Alamat : ..................................... Jam Pengkajian : ....................................

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu............................kg/...............................cm, persalinan di:................................

Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal : ............................ jam :....................................... jenis kelamin.................................
Kelahiran : tunggal/ gemeli *)

Nilai APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut jantung O□Tidak ada O□<100 O□>100

Usaha nafas O□Tidak ada O□Lambat O□Menangis kuat

Tonus otot O□Lumpuh O□Extremitas fleksi O□Gerakan aktif

sedikit
Iritabilitas refleks O□Tidak O□Gerakan sedikit O□Reaksi
bereaksi melawan
Warna O□Biru/pucat O□Tubuh kemerahan O□kemerahan
tangan dan kaki biru

Keterangan: O penialain menit ke 1, □ penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi: .............................................................................................................................
Plasenta : berat ......................... tali pusat : panjang............................................................................
Ukuran............................... jumlah pembuluh darah ............................Kelainan................................
Pengkajian Fisik
o Umur ...................hari ...................jam

Berat Badan .............................................................. Mulut 

Simetris
Panjang Badan .............................................................. 
Palatum mole
Suhu ............................................................... 
Palatum curum
Lingkar Kepala .............................................................. 
Gigi
Lingkar Dada .............................................................. Hidung 
Lubang hidung
Lingkar Perut ............................................................ 
Keluaran

Pernafasan cuping
Hidung

KEPALA Leher 
Pergerakan leher

Bentuk 
Bulat TUBUH
Kepala 
Lain-lain

Molding Warna 
Pink

Kaput 
Pucat

Cephalhematom 
Sianosis
Ubun-ubun Besar 
Kuning
Kecil

Sutura Pergerakan 
Aktif

Mata Posisi ............................................... 

Kurang

Kotoran

Perdarahan Dada 
Simetris

Telinga □ Asimetris
Posisi ........................... □ Retraksi
Bentuk ......................... □ Seesaw

Lubang telinga

Keluaran STATUS NEUROLOGI
Refleks (dinilai semua)
Jantung & paru-paru □ Tendon

normal □ Moro
Bunyi nafas □ Rooting

ngorok □ Menghisap

lain-lain □ Babinski
Bunyi nafas.........................…..x/menit □ Menggenggam
Denyut jantung....................…..x/menit □ Menangis
□ Berjalan
Perut □ Tonus leher

lembek

kembung NUTRISI

benjolan Jenis makanan
Bising usus……....x/menit □ ASI

Lanugo............................................................. □ PASI
□ Lain-lain
Vernix ..............................................................
Mekonium .........................................................

PUNGGUNG
Keadaan punggung

simetris

asimetris
□ Pilonidal simple
Fleksibilitas tulang punggung
□ Kelainan.................... ELIMINASI
GENITALIA
BAB Pertama: tgl.........................................
Laki-laki
□ Normal BAK pertama: tgl.........................................
□ Hypospadius
□ Epispadius
Data lain yang menunjang
□ Testis
(lab, psikosal, dll)
Perempuan
Labia minora
□ Menonjol
□ Tertutup labia mayor
Keluaran.......................

Anus
□ Kelainan.................... Kesimpulan

EKSTREMITAS
Jari tangan
□ Kelainan....................
Jari kaki
□ Kelainan....................
Pergerakan
□ Tidak aktif
□ Asimetris
□ Tremor
□ Rotasi paha
Nadi
□ Brachial....................
□ Femoral....................
Posisi
□ Kaki.........................
□ Tangan.....................

KET :*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam