KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp. : (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email : poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POLTEKKES KEMENKES KUPANG PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : …………………Tanggal pengkajian…………………………..
NIM : …………………………………Ruangan/ RS/ PKM……………………………

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Nama Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
N TAHU UMUR JENIS PENOLON JENIS KEADAAN MASALAH
O N KEHAMILA PERSALINA G KELAMI BAYI KEHAMILA
N N N WAKTU N
LAHIR
1 Anak I BB Oedema
Segera Preeklam
menangis. Perdarahan
? Hiperemesis
dst
2 Anak
II
3 dst
4
5
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : …………………….
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada
jelaskan……………………………………………..
Riwayat ginekologi : Menarche :……………………………..Dismenorhea :
………………………….
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT :
Taksiran partus :
- Bulan Januari s.d Maret= Tanggal + 7, Bulan + 9, Tahun + 0
- Bulan April s.d Desember = Tanggal + 7, Bulan – 3, Tahun + 1

BB sebelum hamil : ……..kg BB saat hamil: ……..kg TB: ……. cm

Berapa kali periksa hamil : ………………………
Tempat periksa/pemeriksa :
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…..P…….A………

Usia kehamilan : Usia 12 Minggu : 4 jari di atas Simpisis
Usia 16 Mnggu : ½ Simpisis dengan pusat
Usia 20 minggu : 3 jari di bawah pusat
Usia 24 minggu : Setinggi pusat
Usia 28 Minggu : 3 di atas pusat
Usia 32 minggu : ½ PX dengan pusat
Usia 36 minggu : 3 jari di bawah PX
Usia 40 Minggu : ½ PX dengan pusat

Keadaan umum : ………………………..Kesadaran: ……….………

Tanda – tanda vital

TD saat ini: ………………mmHg TD sebelum hamil : ………….………mmHg
Nadi : ………………x/mnt Suhu : ……………˚C Pernafasan : ………… x/mnt
Pemeriksaan fisik
1. Kepala Leher
Kepala : Kebersihan kepala, rambur rontok, lesi
Mata : Konjungtiva, sklera
Hidung : polip
Mulut : Bersih gigi, caries, epulis, sariawan
Telinga : Tuli, serumen
Leher : Pembesaran kel tiroid, bendungan vena jugularis,
Masalah khusus :
2. Dada
Aksila: Pembesaran KGB
Jantung : Denyut jantung ( S1, S2, Bunyi murmur pada ibu hamil : Normal)
Paru: Mengi, ronchi
Payudara : Simestril/tidak, kebersihan payudara, ada benjolan/tidak
Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI : Cukup di tanya/ jangan dipencet payudaranya
Masalah khusus : ……………………………………………………………………
3. Abdomen
a) Uterus
Inspeksi : apakah ada bekas operasi: ya/ tidak ( Kalau SC, tahun berapa, karena
apa)
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum

Palpasi
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
 Jika bagian terendah belum PAP : ( TFU (cm) – 12) x 155)=…gram
 Jika bagian terendah sudah masuk PAP : ( TFU (cm) – 11) x 155)=…gram

Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala

Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin :
Irama : Teratur/Tidak
Intensitas : Kuat/lemah
Frekuensi : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
 b) Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………..

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..

Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….

Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
……………………………………………………………..

Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak

alokasi ……………, sifat……………, intensitas……………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis: ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan :
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………..
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara

Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………

Perencanaan kunjungan rumah :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
POLTEKKES KEMENKES KUPANG PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : …………………………Tanggal pengkajian : ……………………
NIM : …………………………………………Ruangan/ RS/ PKM : ……………………

DATA UMUM
1. Nama klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Nama Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : ………cm /…………kg /…..……kg
2. Masalah kesehatan khusus: Ex: Asma HT, DM dll
3. Obat – obatan : …………………………………………
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………
5. Diet khusus : …………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu
dengar), lain2 sebutkan……………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah: …………………………………………
8. Frekuensi BAB, masalah: …………………………………………
9. Kebiasaan waktu tidur : …………………………………………
DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………
minggu
3. HPHT………………… taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak :

NO JENIS CARA LAHIR BB LAHIR KEADAA UMUR

KELAMIN N
1
2
3
4
5

5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………
6. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : ……………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………
8. Masalah kehamilan sekarang : ……………………
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai
apa………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/
lainnya……………………
 11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :……………………
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan
botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain-lain :
sebutkan…………………………..
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami/
teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : (Mulai dari his
yang paling kuat dan sering)
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Contoh :
Kekuatan: dalam 10 menit sudah kontraksi berapa x (< 20 detik: Lemah, 20-40:
Sedang, > 40 detik : Kuat)
Lama: 10 detik dstnya
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C,
RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil :
……………………………………………………………………………………………
……………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna
……………..
7. Hasil laboratorium :
……………………………………………………………………………………
DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang……………………………
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………
 LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal....................Jam.............
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….oC, P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen........................................................
4. Hasil periksa dalam:.........................................................................
5. Persiapan perineum:........................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan..............................................
7. Pengeluaran pervaginam.................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan....................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan).............................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)........................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)..................................
II. KALA PERSALINAN
 KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal..................jam.................
2. Tanda dan gejala:.............................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu…… oC, P……x/menit
4. Lama kala I ........jam...........menit..........detik
5. Keadaan psikososial.........................................................................
6. Kebutuhan khusus klien...................................................................
7. Tindakan...........................................................................................
8. Pengobatan......................................................................................
 KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal..................jam.................
2. Tanda-tanda vital: TD....................mmHg, Nadi.....x/menit, Suhu………oC,
P...............................x/menit
3. Lama kala II........jam...........menit..........detik
4. Tanda dan gejala:.............................................................................
5. Keadaan psikososial.........................................................................
6. Kebutuhan khusus klien...................................................................
7. Tindakan...........................................................................................
 KALA III
1. Tanda dan gejala:.............................................................................
2. Plasenta lahir jam.............................................................................
3. Cara lahir plasenta...........................................................................
4. Karakteristik plasenta
o Ukuran......cm × ........cm × .......cm
o Panjang tali pusat......cm
o Jumlah pembuluh darah:..arteri..........vena
o Kelainan......................................................
5. Perdarahan........ml, karakteristik.....................................................
6. Keadaan psikososial.........................................................................
7. Kebutuhan khusus............................................................................
8. Tindakan...........................................................................................
9. Pengobatan......................................................................................
 KALA IV
1. Mulai jam..............
Tanda-tanda vital: TD mmHg, Nadi x/menit, Suhu………oC, P x/menit
2. Kontraksi uterus................................................................................
3. Perdarahan........ml, karakteristik.....................................................
4. Bonding ibu dan bayi........................................................................
5. Tindakan...........................................................................................
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam........
2. Jenis kelamin.....................
 3. Nilai APGAR.....................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: gram........cm..........cm
5. Karakteristik khusus bayi..................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu.......oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat.........................................................................
10. Perawatan mata...............................................................................
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
Lampirkan Partograf
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
POLTEKKES KEMENKES KUPANG PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Tanggal Pengkajian
NIM Ruangan/RS

DATA UMUM KLIEN

Nama
1 Nama Klien
Suami
2 Usia Usia
Status Status
3
Perkawinan Perkawinan
4 Pekerjaan Pekerjaan
Pendidikan Pendidikan
5
Terakhir Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Masalah
No Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Kelamin Lahir Kehamilan
lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:.............
Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/I...
Tgl/Jam:..................
2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB..............gram/....................cm, A/S:
3. Perdarahan......cc
4. Masalah dalam persalinan.....................................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek samping)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: P.A.......Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
o Jika tidak alasan:...................................................................................

Keadaan Umum..............................Kesadaran...............................................
o BB/TB.........kg/..........cm

Tanda Vital
o Tekanan Darah...mmHg, Nadi....x/menit, Suhu.....oC
o Pernafasan.....x/menit

Kepala Leher
o Kepala
o Mata
o Hidung
o Mulut
 o Telinga
o Leher
o Masalah khusus:....................................................................................

Dada
o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o Masalah khusus:....................................................................................

Abdomen
o Involusi uterus
o Fundus uterus:............Kontraksi:…………………Posisi:......................
o Kandung kemih
o Fungsi pencernaan
o Masalah khusus:....................................................................................

Perineum dan Genital

o Vagina: Integritas kulit………Edema…….Memar......Hematom...........
o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
o Kebersihan
o Lokhea
o Jumlah
o Jenis/warna
o Konsistensi
o Bau

Hemorrhoid: derajat………lokasi…….berapa lama……….nyeri: ya/tidak

o Masalah khusus:....................................................................................

Ekstremitas
o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi....................................
o Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi...................................
o Varises : ya/tidak, lokasi...............................................
o Tanda Homan : +/-
o Masalah khusus :.........................................................................

Eliminasi
o BAK : Kebiasaan BAK.....................................................................
o BAK saat ini.................nyeri: ya/tidak
o BAB : Kebiasaan BAB
o BAB saat ini.................konstipasi: ya/tidak
o Masalah khusus:....................................................................................

Istirahat dan Kenyamanan

o Pola tidur: Kebiasaan: tidur…..lama.......................jam, frekuensi……..pola tidur
saat ini……….
o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi……….sifat ……intensitas

Mobilisasi dan latihan

o Tingkat mobilisasi
 o Latihan/senam
o Masalah khusus:....................................................................................

Nutrisi dan Cairan

o Asupan nutrisi:.......................Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
o Asupan cairan:………….cukup/kurang
o Masalah khusus:....................................................................................

Keadaan Mental
o Adaptasi psikologis
o Penerimaan terhadap bayi
o Masalah khusus:....................................................................................

Kemampuan menyusui.....................................................................................
Oban-obatan.....................................................................................................
Keadaan umum ibu..............Tanda vital..........................................................
Jenis persalinan....................Proses persalinan...............................................
Kala I...............jam
Indikasi..................................Kala II...............menit
Komplikasi persalinan: Ibu............................Janin...........................................
Lamanya ketuban: pecah kondisi ketuban

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:......................Jam:...........Jenis Kelamin...........
Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha Menangis
Tidak ada Lambat
nafas kuat
Extremitas fleksi Gerakan
Tonus otot Lumpuh
sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Reaksi
Gerakan sedikit
refleks bereaksi melawan
Tubuh kemerahan
Warna Biru/pucat Kemerahan
tangan dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi...........................................................................................
Plasenta: Berat................Talipusat: Panjang...........................
Ukuran.....................Jumlah pembuluh darah.........................
Kelainan............................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang.............................................................................................

.............................................................................................................................................
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
.............................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POLTEKKES KEMENKES KUPANG PRODI KEPERAWATAN WAIKABUBAK

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama
Rumah
Mahasis
Sakit
wa
Nama Tanggal
Ayah- Pengkaji
Ibu an
Jam
Alamat Pengkaji
an

Riwayat Persalinan
o BB/TB Ibu............kg/.......cm, Persalinan di:..............................................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal:………Jam:……….Jenis Kelamin....................
Kelahiran: tunggal/gemelli*)

NILAI APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2
Denyut
Tidak ada <100 >100
Jantung
Usaha Menangis
Tidak ada Lambat
nafas kuat
Extremitas fleksi Gerakan
Tonus otot Lumpuh
sedikit aktif
Iritabilitas Tidak Reaksi
Gerakan sedikit
refleks bereaksi melawan
Tubuh kemerahan
Warna Biru/pucat Kemerahan
tangan dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi...........................................................................................
Plasenta: Berat................Talipusat: Panjang...........................
Ukuran.....................Jumlah pembuluh darah……..Kelainan…………….

Pengkajian Fisik
o Umur......hari.......jam

Berat Badan ............................gr Mulut  Simetris

Panjang Badan ............................cm  Palatum mole
Suhu ............................oC  Palatum curum
Lingkar Kepala ............................cm  Gigi
Lingkar Dada ............................cm Hidung  Lubang hidung
Lingkar Perut ............................cm  Keluaran
 Pernafasan cuping
hidung
KEPALA Leher  Pergerakan leher

Bentuk  Bulat TUBUH

Kepala  Lain-lain
 Molding Warna  Pink
  Kaput  Pucat
 Cephalhematom  Sianosis
Ubun-ubun Besar  Kuning
Kecil
Sutura Pergerakan  Aktif
Mata Posisi  Kurang
 Kotoran
 Perdarahan Dada  Simetris
Telinga Posisi  Asimetris
Bentuk  Retraksi
 Lubang telinga  Seesaw
 Keluaran

Jantung & paru-

 normal STATUS NEUROLOGI
paru
Bunyi nafas  ngorok Refleks  Tendon
(dinilai
 lain-lain  Moro
semua)
Bunyi nafas ……..x/menit  Rooting
Denyut jantung ……..x/menit  Menghisap
 Babinski
Perut  lembek  Menggenggam
 kembung  Menangis
 benjolan  Berjalan
Bising usus……..x/menit  Tonus leher
Lanugo
Vernix NUTRISI
Jenis
Mekonium  ASI
makanan
 PASI
PUNGGUNG  Lain-lain
Keadaan
 simetris
punggung
 asimetris ELIMINASI
 Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl................jam
Fleksibilitas  Kelainan
BAK Pertama: tgl................jam
tulang punggung
GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laki-laki  Normal (Lab, psikosal, dll)
 Hypospadius
 Epispadius
Testis
Perempuan
Labia minora  Menonjol
 Tertutup labia mayor
Keluaran Kesimpulan
Anus Kelainan

EKSTREMITAS
Jari tangan  Kelainan
Jari kaki  Kelainan
Pergerakan  Tidak aktif
 Asimetris
 Tremor
 Rotasi paha
Nadi Brachial
Femoral
Posisi Kaki
Tangan
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam