AKADEMI KEBIDANAN

LA TANSA MASHIRO RANGKASBITUNG

JL. Soekarno-Hatta (By Pass) Pasirjati Rangkasbitung – Banten. Telp. (0252) 203690
Ijin penyelenggaraan No.171/D/0/2006 - SK MENDIKNAS RI

NAMA MAHASISWA: ……………………… NIM : ..........................................................

HARI / TANGGAL : ……………………….. TEMPAT PRAKTIK : ……………………….

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

I. PENGUMPULAN DATA
A. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada Tanggal :.……………..Pukul : …………….
1. BIODATA
Nama : ……… Nama Suami : ……………
Umur : ………… Umur : …………….
Suku/ Bangsa :............. Suku/ Bangsa : …………….
Agama : ………… Agama : …………….
Pendidikan : ………… Pendidikan : ……………..
Pekerjaan : ………… Pekerjaan : ..................
Alamat : ………… Alamat : ……………..
…………. ……………..
Telp : ………… Telp : …………….
Puskesmas Domisili :

2. ALASAN KUNJUNGAN INI

Pertama Rutin Ada keluhan.....................
- Hamil ke berapa : …………………………………………………..
- Riwayat keguguran : Pernah Belum pernah
Bila Pernah : …… kali
3. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : umur ………. tahun
Siklus : …………. hari
Banyaknya : ………………………..
Lamanya : ……………. hari
Sifat darah : ………………
Dismenorrhoe : Ada Tidak
Keteraturan : Teratur Tidak teratur
4. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI, NIFAS DAN LAKTASI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi yang lalu
Tgl
N Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi Nifas
lahir Penolong
o kehamilan Persalinan Bersalin
Umur Ibu Bayi JK BB PB Keadaan Keadaan Laktasi
1
2
3
4
5
b. Riwayat kehamilan ini
- Hari I Haid Terakhir :
- Taksiran Persalinan :
- Usia Kehamilan : ………………. Minggu
- Keluhan utama : …………………………………………………..
- Keluhan-keluhan pada Trimester I : ……………………………………
Trimester II : ……………………………………
Trimester III : ……………………………………
- Pergerakan anak pertama kali : umur …………. Minggu
- Bila pergerakan anak sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir :
< 10 kali 10 x – 20 kali > 20 kali
- Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, lamanya :

Format Manajeman Hamil 2021

1
 < 15 detik > 15 detik
- Keluhan lain yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
 Rasa lelah
 Mual dan muntah yang lama
 Nyeri perut
 Panas menggigil
 Sakit kepala terus menerus
 Penglihatan kabur
 Rasa nyeri / panas waktu BAK
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya
 Pengeluaran cairan pervaginam
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai
 Oedema
Status Imunisasi TT:
TT 1, Kapan ?...........
TT 2, Kapan ?..........
TT 3, Kapan ?..........
TT 4, Kapan ? ……..
TT 5, Kapan ?...........
- Apakah ibu mengkonsumsi obat – obatan tertentu termasuk jamu :
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan : ………………………………………………………...
5. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan :
a. …………………………………………selama……………………………. Keluhan
selama menggunakannya…………………………………………….
b. …………………………………………selama……………………………….. keluhan
selama menggunakannya…………………………………………….
c. …………………………………………selama………………………………….
Keluhan selama menggunakannya…………………………………………….
6. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
( Hipertensi, Jantung,Jiwa,Diabetes, TBC, Kelainan darah, Sesak Nafas, Alergi
Hipetitis B )
Pernah Tidak pernah Sedang diderita
Jika pernah atau sedang diderita, sebutkan………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga
(Hipertensi, Jantung,Jiwa,Diabetes, TBC, Kelainan darah, Sesak Nafas, Alergi,
Hipetitis B )
Ada Tidak ada
Jika ada, sebutkan……………………………
c. Riwayat operasi :Ada ,….kali, jenis operasi……………………
tidak ada
d. Keturunan kembar : Ada / tidak ada,……………………….
7. RIWAYAT BIOPSIKOSOSIOPIRITUAL
a. Riwayat biologi / kebiasaan sehari – hari
- Pola nutrisi
Makan : ……kali / hari.
Porsi :
Sedikit Sedang Banyak
Jenis makanan (lauk, pauk, buah) : …………………………………….
Minum : ……gelas / hari
Jenis minuman yang biasa dikonsumsi (seperti kopi, teh, soda dll)
Ya Tidak, Jika ya sebutkan : …………………………………..
Perubahan makan yang dialami (termasuk nafsu makan, dll)
………....……………………………………………………………………
- Pola eliminasi
BAB : ….kali / hari, warna……………konsistensi………….…..
Darah/ nanah/ dll : Ya Tidak

Format Manajeman Hamil 2021

2
 BAK : ….kali / hari, warna…………….bau………………………
Darah/ nanah/ dll : Ya Tidak
- Aktivitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : Tidur malam …………jam/ hari
Gangguan tidur : Ada Tidak, Jika ada sebutkan …………
Tidur siang ……………………….jam/ hari
Seksualitas : …….........., keluhan : ada / tidak ada,…………………..
Pekerjaan sehari-hari : ……………………………………………………..
Olahraga : ..........................................................................................
- Mengkonsumsi rokok
Ya Tidak
Apakah ada keluarga yang tinggal serumah merokok ?
Ya Tidak
- Minum minuman keras :
- Ya Tidak
b. Riwayat Psikologi
- Kehamilan ini : Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
- Perasaan tentang kehamilan ini :………………………………………..
- Respon keluarga terhadap kehamilan : ………………………………...
- Status emosional
Kecemasan terhadap : Kehamilan Persalinan
Body image
c. Riwayat Sosial
Status perkawinan : ………………… Perkawinan ke : ……………….
Lama perkawinan : …………………. Jml anak : ………………..
Umur isteri saat kawin : ……tahun, Umur suami saat kawin : ………tahun
Siapa Pembuat keputusan : …………………………………………………..
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : ………………………………..
Hubungan ibu dengan masyarakat sekitar : …………………………………
Partisipasi suami selama kehamilan : ………………………………………..
d. Riwayat Spiritual
Riwayat spiritual ibu : …………………………………………………………..
8. PENGETAHUAN KLIEN
- Pengetahuan yang dimiliki klien :
 Pemeriksaan kehamilan termasuk 10 T
 Kecukupan gizi ibu hamil
 6 Tanda bahaya kehamilan
 Aktivitas fisik dan latihan yang boleh dan yang dihindari
 Personal hygiene
 PMS dan HIV/ AIDS
Khusus Trimester III
 Persiapan persalinan
 Tanda Awal Persalinan
 Perawatan payudara
 ASI Eksklusif
 Kontrasepsi pasca salin
- Kesiapan persalinan terhadap risiko perlengkapan , biaya, kendaraan, donor
darah, penolong persalinan : ........................
………….............................................
………………………………………………………………………….

B. PEMERIKSAAN FISIK / UMUM (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum : ………………………..
2. Kesadaran : ………………………..
3. Keadaan emosional : Stabil Labil
4. BB sekarang : …………Kg BB sebelum hamil : ………….Kg
TB : ……………..
IMT : …………….(Pemeriksaan pada Trimester I)

Format Manajeman Hamil 2021

3
 KLASIFIKASI NILAI IMT
IMT Pra-Kehamilan Rekomendasi Peningkatan BB
<18,5 12,5-18 kg
10,5-24,9 11,5-16 kg
25,0-29,9 7-11,5 kg
≥30 5-9 kg
Sumber: Buku KIA 2020

LILA : …………….(Untuk Semua Trimester)

5. Tanda-tanda vital :
TD :……….mmHg Pernapasan : …………x / menit
Nadi : ………x / menit Suhu : …………oC
6. Kepala : Kulit kepala bersih/tidak, distribusi rambut merata/tidak,
7. Muka : Oedema : Ada/Tidak
Cloasma gravidarum Ada/Tidak.....…
8. Mata : Konjungtiva : ………………………Sklera.………………………...
Pupil………………………….
9. Hidung : Polip : Ada, T:.. : /Tidak Sekret : Ada/Tidak, Bau : Ada/Tidak
10. Telinga : Kebersihan………………Sekret : Ada/Tidak, Bau : Ada/Tidak
11. Mulut dan gigi : Bibir pecah pecah : Ada Tidak ada
Pucat pada bibir : Ada Tidak ada
Stomatitis : Ada Tidak ada
Caries : Ada Tidak ada
Gigi berlubang : Ada Tidak ada
Bau : Ada Tidak ada
12. Kelenjar tyroid :
Pembesaran : Ada Tidak ada
Nyeri tekan : Ada Tidak ada
13. Kelenjar getah bening :
Pembesaran : Ada Tidak ada
Nyeri tekan : Ada Tidak ada
Pembengkakan Vena Jugularis: Ada Tidak ada
14. Dada
Mammae: bentuk : Simetris Tidak simetris
Keadaan mammae (bersih / tidak) : ……………………………………………..
Massa : Ada Tidak ada
Hyperpigmentasi areola mammae : Ada Tidak ada
Putting susu : Menonjol Datar Tenggelam
Kebersihan : ………………………………………………...
Colostrum payudara Kiri , …............. ...........payudara kanan :............………
15. Abdomen (Inspeksi)
A. Inspeksi
- Bekas luka / operasi : Ada Tidak ada
- Pembesaran perut : ……………………………………….
- Oedema : Ada Tidak ada
- Acites : Ada Tidak ada
- Linea nigra : Ada Tidak ada
- Striae Livida : Ada Tidak ada
- Striae Albicans : Ada Tidak ada
B. Palpasi
- Leopold I : …………………………………………………………
- Leopold II : …………………………………………………………
- Leopold III : …………………………………………………………
- Leopold IV : …………………………………………………………
- TFU : …………………………………………………………
- TBBJ : …………………………………………………………
C. Auskultasi
- DJJ : (+) / (-)
- Tempat : Kanan/kiri, atas/bawah pusat
- Frekuensi : ……..x/ menit Teratur Tidak teratur

Format Manajeman Hamil 2021

4
 16. Ekstremitas
- Bentuk bagian atas / lengan : Simetris Tidak simetris
- Bentuk bagian bawah / kaki : Simetris Tidak simetris
- Oedema tangan dan jari : Ada Tidak
- Oedema tibia, kaki : Ada Tidak
- Varises tungkai : Ada Tidak
- Refleks patella Ka : Positif Negatif
Ki : Positif Negatif
17. Ano Genital
- Vulva dan vagina
Pembengkakan kelenjar skene Ada Tidak ada
Pembengkakan kelenjar bartholini : Ada Tidak ada
Varises : Ada Tidak ada
Keputihan : Ada Tidak ada
- Perineum, bekas luka parut : Ada Tidak ada
Lain-lain : Ada Tidak ada
Bila ada : …………………………………….
- Anus, hemorrhoid : Ada Tidak ada
18. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angle Tenderness/ CVAT)
Nyeri : Ada Tidak ada
19. Reflek Pattela
Kiri : .............. Kanan ..................
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Darah : Hb : ……………… Gula darah sewaktu:
Rapid test HIV/AIDS :…………. Rhesus : ……………
Golongan darah dan rhesus : …………
Urine : Protein : …………………
Reduksi : …………………
PPIA (Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak)
: HIV...................
: Sifilis................
: Hepatitis B..........
2. DIAGNOSTIK LAIN ( Seperti USG, dsb )
……………………………………………………………………………………
..................................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : ……………………………………………………………………….
Dasar : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Masalah : ………………………………………………………………………...

Format Manajeman Hamil 2021

5
 Dasar : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

V. PERENCANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
VII. EVALUASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Rangkasbitung, …………………………………

Mengetahui, Yang Memeriksa

Pembimbing Lahan

( ………………………………….. ) ( …………..……………..)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

( …………………………………)

Format Manajeman Hamil 2021

6