FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IBU PRENATAL

STIKES SERULINGMAS CILACAP

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………….

I. Pengkajian
A. Identitas
a. Pasien
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Status : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Suku/Bangsa : ……………………………………
Tanggal masuk : ……………………………………
No. CM : ……………………………………
Dx. medis : ……………………………………

b. Penanggung jawab
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Hubungan dengan klien : ……………………………………

B. Status Kesehatan
a. Keluhan utama
……………………………………………………………………………..
b. Riwayat kehamilan sekarang
……………………………………………………………………………..
: kunjungan awal
: kunjungan ulang (keberapa, hamil keberapa, UK dalam bulan)
: ada keluhan

1
 Keluhan /masalah ibu saat ini:
(Muntah berlebihan, pusing, sakit kepala, perdarahan, sakit perut hebat,
demam, batuk lama, berdebar-debar, cepat lelah, sesak nafas atau sukar
bernafas, keputihan yang berbau, gerakan janin, perubahan perilaku selama
hamil, riwayat kekerasan terhadap perempuan)

c. Riwayat obsterik lalu

Bayi Umur
N Hamil Umur Jenis Peno Komplik
Kon Nifas anak
O ke keham pers long asi BB JK
disi sekarang

d. Riwayat KB

Mulai pakai Berhenti / ganti segera

No Alat/cara Alasan
Tgl Bln Th Oleh Di Tgl Bln Th Oleh Di

e. Riwayat perkawinan
- Status perkawinan :
- Berapa kali menikah :
- Umur pertama kali menikah :
- Lama pernikahan :

f. Riwayat menstruasi
Menarche : tahun
Siklus : hari Teratur/tidak :
Lamanya : hari
Sifat darah : beku/encer Bau :
Disminore : ya/tidak

Fluor albus : Ya/tdk, waktu…, kuantitas….bau…warna…rasa gatal ya/tdk

g. Riwayat kehamilan saat ini

- Paritas : G …. P …. A ….
- HPHT : …………………………………
- HPL :
- ANC :
Trimester Frekuensi Tempat periksa Keluhan Penanganan
Trimester I
Trimester II
Trimester III

2
 - Obat yang diminum : TTD sudah berapa banyak (bungkus keberapa)
Antihipertensi, diuretika, anti vomitus, antipiretika, antibiotika, obat TB
dsb
- Resiko IMS, malaria dll
- Jamu/ramuan yang dikonsumsi:
- Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan : bulan
- Imunisasi TT : Dari awal termasuk capeng sampai terakhir dan
tanggalnya
h. Riwayat penyakit dahulu
……………………………………………………………………………..
- Penyakit yang menurun/menular : disebutkan
- Apakah pernah di operasi (daerah mana, indikasi, kapan) :
- Apakah pernah sakit sampai di opname (sebab, kapan, berapa lama) :
i. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………..
- Penyakit yang menurun/menular : disebutkan
- Keturunan kembar/cacat :
- Apakah pernah di operasi (daerah mana, indikasi, kapan) :
- Apakah pernah sakit sampai di opname (sebab, kapan, berapa lama) :
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
……………………………………………………………………………..
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum Hamil Selama Hamil
Porsi makan
Frekuensi
Jenis makanan yang
dikonsumsi
Makanan pantangan
Merokok / minuman
keras
3. Pola eliminasi
BAK
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Kelainan/ Masalah
BAB
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Kelainan/ Masalah
4. Pola latihan dan aktivitas
3
 Sebelum Hamil Selama Hamil
Dirumah
Diluar rumah

5. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum Hamil Selama Hamil
Tidur siang
Tidur malam

6. Pola kognitif dan persepsi

………………………………………………………………………………
7. Pola mekanisme koping dan stress
………………………………………………………………………………
8. Pola peran dan konsep diri
………………………………………………………………………………
9. Pola hubungan peran
………………………………………………………………………………
10. Pola reproduksi dan sex
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi
Keinginan

11. Pola keyakinan dan nilai

………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : …………………………………………………….
- Kesadaran : …………………………………………………….
- TTV : TD : ……… mm Hg Suhu : ……… oC
: Nadi : ……… x/mnt RR : ……… x/mnt
- LILA :
Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala
- Rambut : warna, bersih/tdk, berketombe/tidak, mudah rontok bila
dicabut/tidak
- Muka : oedema +/-, simetris/-, cloasma gravidarum +/-, pucat/tidak
- Mata : konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, sekret ada/tidak
- Hidung : polip +/-, sekret +/- , pernafasan cuping hidung +/-
- Mulut gigi dan gusi: karies +/-, stomatitis +/-, bibir pecah +/-, lidah
kotor/tidak, epulis +/-, gusi berdarah +/-
- Telinga : simetris +/-, serumen +/-, pendengaran +/-

4
 - Leher : pembesaran kelenjar tiroid +/-, pembesaran vena jugularis +/-,
pembesaran kelenjar limfe +/-
- Dada : pernafasan dada +/-, ronchi +/-, wheezing +/-, stridor +/-
- Payudara : pembesaran +/-, hiperpigmentasi areola +/-, puting susu
menonjol/tidak, benjolan +/-, pengeluaran +/-, rasa nyeri +/-, lain-lain .......…
- Punggung dan Tulang Belakang : ………………………….
- Abdomen : ………………………….
Bekas luka operasi :
Striae gravidarum :
Linea nigra :
Pembesaran uterus :
Palpasi Leopold
Leopold I :
TFU (dalam cm) : TBJ :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Auskultasi Djj
DJJ : ada/tidak
Frekuensi : X/mnt,teratur/tidak kekuatan :
- Genetalia : ………………………….
Vulva : varises +/-, oedema +/-
Pengeluaran per vaginam :
Kondiloma :
VT ( tahanan, massa)
- Ekstremitas : ………………………….
Oedema :
Kekakuan sendi :
Kemerahan :
Varises :
Reflek patela :
Pucat pada tangan dan kaki :

E. Data Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : ………………………
Hasil : ………………………
b. Therapi
Tanggal : ………………………

5
 Macam : ………………………
c. Laporan Operasi (jika ada)
d. Radiologi
Hasil : ………………………
e. Diit
……………………………………………………………….
f. Pemeriksaan lain
……………………………………………………………….

ANALISA DATA

NO TANGGAL/JAM DATA PENYEBAB MASALAH

DS :

DO :

II. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan prioritas :
1.
2.
3.
dst.

III. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Planning
Tgl/Ja Implementasi Evaluasi
Keperawat Tujuan Kriteria Rencana
m
an Hasil Keperawatan
- Tindakan ? Pukul ….
Respon pasien S:
….. O:
A:
P:

6
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi

- Tindakan ? Pukul ….
Respon pasien ….. S:
O:
A:
P: