STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
____________________________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS INPARTU)
NAMA MAHASISWA : ERLYANA RAHAYU FIBRIANI
NIM : 01.3.20.00446
RUANG : Ruang Bersalin RSUD Dr Soedirman Kebumen

Tanggal masuk RS : 27 Oktober 2016

Nomor Rekam Medis : 327001
Diagnosa masuk : G4P3A0 H39 +2 minggu inpartu kala I lama
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2016
Jam : 06.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. Y................ Nama Suami : Tn. H...................
Umur : 35 tahun............ Umur : 45 tahun..............
Suku/Bangsa : Dayak............... Suku/Bangsa : Dayak..................
Agama : Islam................. Agama : Islam...................
Pendidikan : SD..................... Pendidikan : SMP....................
Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPekerjaan : Petani..................
Alamat Rumah : Kotabaru........... Alamat Kantor : -...........................
Telepon : -........................ Telepon : -...........................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal : 27 Oktober 2016 Pukul : 11:00
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : Pasien mengatakan perut terasa nyeri, mules, kenceng-kenceng. Nyeri dirasakan
terus menerus, skala nyeri 7. Nyeri dirasakan sejak tadi malam pukul 20:00 WIB.
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Pasien dan suami senang dengan kehamilan keempat.
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Pasien dan keluarga menerima jenis kelamin apapun.
d. Status perkawinan : Menikah Kawin : Tn. H
e. Kawin I : Umur 20 tahun Dengan suami umur : 30 tahun

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 Lamanya 15 tahun Anak 3 Orang Abortus - X
f. Kawin II : ……………………………………………………………….
g. Genogram :
Keterangan :

= Perempuan
= Laki-laki
= Meninggal
= Pasien
= Hubungan Keluarga
= Tinggal Serumah
= Garis Keturunan

h. Lingkungan Rumah : ……………………………………………………........

………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………...............
i. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Narkoba  Ya  Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : …………………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………...
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ………………..
Dismenorrhoe : ……………….
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : …………………..
Keluhan-keluhan pada Trimester I : ………………………………….
Trimester II : ………………………………….
Trimester III : …………………………………
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :

  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ……………………………………..

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 Keluhan-keluhan …………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Mengikuti kelas prenatal : .................
Jumlah kunjungan (Ante Natal Care) selama kehamilan ini : ............. kali
Suntik TT (Tetanus Toxoid) : ............. kali
Kenaikan BB selama kehamilan : .............. kg

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

G ….. P ….. A …..

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi

5. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung
Tekanan Darah tinggi
Hepar
Diabetes Mellitus
P.H.S
Campak
Malaria
T.B.C

6. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : ................................................
b. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:...................
……………………………………………………………………………...............................................
c. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah persalinan ini : .....................
……………………………………………………………………………..............................................
……………………………………………………………………………..............................................
7. Riwayat psikologis selama hamil
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
8. Interaksi selama hamil

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. Harapan selama kehamilan
...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

10. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayinya
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
11. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Tipe persalinan sekarang : ( ) spontan ( ) buatan dengan Vakum
b. Usia kehamilan : .................................
c. Taksiran persalinan : ....................................
d. Keluhan His :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Pengeluaran Pervaginam : ..........................................................................
f. Periksa dalam :
a) Jam : ............... WIB
b) Oleh : .................
c) Hasil : .....................................................................................
g. Ketuban : .....................................................................................
h. Presentase anak : .....................................................................................
i. Bidang hodge : Hodge ...........................................................
12. Kala Persalinan
1) Kala I
Mulai persalinan : ....................................................................................
Lama kala I : ....................................................................................
Pengobatan yang didapat : ........................................................................
...................................................................................................................
Keluhan : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 2) Kala II
Mulai persalinan : .......................................................................
Lama kala II : .......................................................................
Pengobatan yang didapat : .......................................................................
Penyulit : .......................................................................
Cara mengatasi : .......................................................................
Keluhan : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
3) Kala III
Mulai : .......................................................................
TFU : .......................................................................
Kontraksi uterus : ( ) baik ( √ ) lemah
Lama kala III : .......................................................................
Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
Perdarahan selama persalinan : ....................................................
Pengobatan yang didapat : .......................................................................
Keluhan : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4) Kala IV
Keadaan umum : .......................................................................
Tanda vital : .......................................................................
TFU : .......................................................................
Kontraksi uterus :( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
Perdarahan :( ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : ........... cc
Perineum :( ) rupture spontan ( ) episiotomi
Keluhan : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal ………………………………
Darah : Hb ….. gr% Gol. Darah : ….. (Anamnese) Rhesus : ………..
Komp A/D/S1/Profesi Maternitas
 R.P.R : ……………………..
Urine : Protein : ………………
Reduksi : ………………
Pemeriksaan penunjang lain : ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kediri, …………………………………….
Mahasiswa

(……………………………….……..)

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas