FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : 03903292 Nama Ibu : Ny, J
Nama : An. S Usia Ibu : 29 Th
Tempat, Tanggal Lahir : Badung, 8-4-2010 Pekerjaan Ibu : Pedagang
Jenis Kelamin :L Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Br Tegal Gundul, Canggu Nama Ayah : Tn. T
Tanggal Masuk RS : 4-11-2020 Usia Ayah : 35th
Tanggal Pengkajian : 4-11-2020 jam: 09.15 Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Diagnosa Medis : Abses Pendidikan Ayah : Sarjana
Alamat : Br. Tegal Gundul, Canggu
Suku :
Agama : Hindu
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu mengatakan anaknya mengeluh nyeri pada luka dan kemerahan
b. Keluhan Utama saat pengkajian
Ibu mengatakan anaknya mengeluh nyeri pada luka dan Kemerahan
 c. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu datang mengantar anaknya ke puskesmas pada tanggal 5 november 2020 pukul 9.10 Wita.
Ibu pasien mengatakan anaknya mengelyuh nyeri pada paha kiri. Pasien mengatakan muncul
benjolan pada paha kiri kira-kira 5 hari yang lalu dan tambah membesar. Ibu pasien
mengatakan nyeri dirasakan saat berjalan dan ketika duduk, nyeri seperti berdenyut, pada kaki
sebelah kiri, nyeri dirasakan pada saat berjalan. Tampak benjolan pada kaki kiri pasien,
tampak bengkak, kemerahan, dan kulit disekitarnya teraba hangat.

d. Riwayat Sebelumnya

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK..................cm
LLA..............cm
APGAR score ………………………………………………..
 Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan   Ya……………………………
Tidak
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
(√) BCG (√) Hepatitis B I (√) DPT I (√) Campak
(√ )Polio I (√) Hepatitis B II (√) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL (sesuaikan dengan usia anak)

Penurunan prestasi sekolah : (√)Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : (√) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : (√) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam (√) Terbuka

Gangguan body image : (√) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan

Cita-cita anak :

Efek hospitalisasi : Perasaan :

Harapan :

Takut :

Kecemasan :

Lainnya :…………………

Agama : (√) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah :
………………………………………………………………………………………………………………………
………..

Perlu Rohanian : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri (√ )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:

Anak tinggal bersama : (√)Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari : (√) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

Hambatan dalam bahasa : (√)Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

(√ ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)
 Hubungan dengan keluarga : (√) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : (√) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS Orang tua

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : (√) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; (√) Terang ( ) Redup

o
Suhu lingkungan : 27 C

Bermain dan rekreasi : (√) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

:

TERAPI PADA PASIEN :

5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : (√) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
Ubun-ubun : ( ) Cekung (√) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) anemis Sklera : (√)Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : (√) positif ( ) negatif
Pupil : (√) isokor ( ) anisokor, diameter : mm
Sekret : (√) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : (√) tidak ( ) ya
Lain-lain
TELINGA : Simetris : (√) Ya ( ) Tidak
Serumen : ( ) Ya (√) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (√) Tidak

Sekret : ( ) Ya (√ )
Tidak
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : (√) lembab ( ) Kering

Stomatitis : (√) tidak ( ) Ya
Sianosis : (√ ) tidak ( ) Ya
Kelainan : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

LEHER : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid : (√) tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : (√) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : (√) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : (√ ) Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas : (√) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : (√ ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan

Vokal premitus : (√) sama ( ) tidak sama

Batuk : (√ ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /

Tampak Ictus Cordis : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

Suara Jantung : S1, jelaskan
S2, Jelaskan
S3, jelaskan

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : (√) datar ( ) tidak datar lingkar perut : cm
ikut gerak nafas : (√) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Auskultasi : Bising Usus : x/menit

Perkusi : (√) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : (√) tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi : (√ ) Tidak () Ya
Massa : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : (√ ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

EKSTREMITAS : Akral : (√) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : (√) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :

Kelainan : ( ) Tidak (√) Ya, jelaskan terdapat benjolan pada kaki kiri, kemerahan dan nyeri tekan

Edema : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan : terdapat benjolan pada kaki kiri, kemerahan dan nyeri tekan

Capillary refill time : <2 detik

KULIT : Warna : (√) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : (√) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG : ( ) ada (√) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : (√) tidak ( ) ya
Ekimosis : (√) tidak ( ) ya
Vesikel : (√ ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : (√ ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan

Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan _

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : (√) Tidak, ( )Ya, jelaskan
PEnggunaan alat bantu nafas:
- memakaiO2 lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : (√) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, (√) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan

Jumlah /hari
Frekuensi : 3 /hari

Kesulitan makan : (√ ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : (√) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : (√) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Minum
Jenis minuman : air
Jumlah 600-1 liter /hari
Kesulitan saat minum (√) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : (√) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : (√) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Cara Pemberian:........................................................................................
Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : (√ ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : cc/jam
Keluhan saat berkemih : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : (√) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek (√) Cair ( )
Terdapat darah : (√) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : (√ ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan
Frekuensi : 1 / hari
Keluhan saat BAB : (√) Tidak ( ) Ya, jelaskan
Penggunaan alat bantu untuk BAB : (√) Tdak ( ) Ya, Jelaskan

Keluhan Istirahat Tidur

Lama tidur 8-10jam/hari Kesulitan Tidur : (√)Tidak, ( ) Ya , jelaskan

Tidur siang : ( )Tidak, (√)Ya

 Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan

Lain-lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ( √)Tidak ( )Ya Skala : 4

Lokasi Nyeri : Kaki kiri pada bagaian paha

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( √) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri :

Menjalar : ( √)Tidak ( )Ya, ke :

Kualitas Nyeri : ( √) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

Faktor pemicu/yang memperberat : jika di pegang atau ditekan

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
 Menendang, kaki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor 4

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri : 4

7. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1 2
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
3
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1 3
Sangat terbatas = 2
 Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1 3
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1 3
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor 17

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak dengan
menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga
(di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 

 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3 2
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
2
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 1 Faktor Riwayat jatuh dari 4 1
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
 bayi-anak
Pasien 3
menggunakan alat
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di 2
tempat tidur
1
Di luar ruang rawat
Diagnosa Kelainan 4 1 Respon Dalam 24 jam 3 1
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3 1
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total 5

B. Analisa Data

Analisa Data Pasien An.S Dengan Abses

Di Puskesmas Kuta Utara Tanggal 4 November 2020

Pre Op

NO Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

1. DS : DO : Nyeri Akut
P: Ibu pasien mengatakan nyeri - Pasien tampak meringis saat
dirasakan saat berjalan dan berjalan
ketika duduk,
Q: Nyeri seperti berdenyut, pada - Vital sign : N : 100 x/mnt
kaki sebelah kiri, S : 36,7oC
R: Tampak benjolan pada kaki kiri RR : 20 x/mnt
 pasien, tampak bengkak,
kemerahan, dan kulit
disekitarnya teraba hangat.
S: Skala Nyeri 4 menggunakan
face scale
T: Ibu pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat berjalan

2. DS : Ibu Pasien mengatakan nyeri DO : Resiko Infeksi

pada saat ditekan - Tampak benjolan pada kaki
Ibu pasien mengatakan terasa kiri sekitar 3cm
hangat pada kulit sekitar benjolan - Kulit pasien sekitar benjolan
teraba hangat dan
kemerahan
- Ada nyeri tekan
- Tampak puss pada benjolan

c. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Resiko Infeksi
d. Analisa Masalah
1. Problem : Nyeri Akut
Etiologi : adanya peradangan
Symptom : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri
seperti berdenyut, pada kaki sebelah kiri,dengan skala nyeri 4, nyeri
dirasakan pada saat berjalan. Pasien tampak meringis
2. Problem : Resiko Akut
Etiologi :
Sympton : Terdapat bengkak, kemerahan, nyeri tekan, teraba hangat

3. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri dirasakan saat berjalan, nyeri seperti berdenyut, pada
kaki sebelah kiri,dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan pada saat berjalan.
Pasien tampak meringis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan.ditandai dengan terdapat bengkak, kemerahan, nyeri
tekan, teraba hangat

4. Perencanaan

Rencana Keperawatan Pada Pasien An.S Dengan Abses

Di Puskesmas Kuta Utara Tanggal 4 November 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
111 Rabu, Setelah dilakukan 1. Observasi vital 1. Untuk meng
4/11/20 1 tindakan keperawatan sign keadaan um
09.15 selama 1 x 60 menit pasien
diharapkan nyeri
berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji nyeri 2. Untuk meng
1. Pasien merasa lebih dengan PQRST tingkat nyer
rileks
2. Skala nyeri berkurang
3. Pasien mampu 3. Ajarkan tehnik 3. Agar pasien
mengenali penyebab nonfarmakolagi mengontrol
nyeri relaksasi nafas
4. Pasien mampu dalam 4. Diharapkan
mengontrol nyeri menyetahui
dengan tehnik non 4. Edukasi kepada penyebab p
farmaklogis ibu mengeni dapat meng
5. Tanda-tanda vital penyebab nyeri factor penye
 dalam batas normal nyeri

5. Kolaborasi 5. Analgetik u
pemberian obat mengurangi
analgetik

2 Rabu, 2 Setelah dilakukan 1. Cuci tangan 1. Mempertaha

4/11/20 tindakan keperawatan sebelum tehnik asept
09.15 selama 1 x 30 menit melakukan
diharapkan infeksi tindakan
berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Pertahankan 2. Mencegah i
- Puss berkurang lingkungan bertambah
- Tanda-tanda aseptic
infeksi berkurang
- Pasien mampu 3. Untuk meng
3. Kaji tanda-
menjelaskan status infeks
tanda infeksi
tanda-tanda
infeksi dan 4. Mengeluark
4. Kolaborasi
melakukan
perawatan
tindakan untuk
luka (insisi
mencegah infeksi
abses)
selama dirumah
- vital sign dalam 5. Pasien meng
5. Edukasi pasien
batas normal gejala infek
mengenai
dapat melak
tanda-tanda
pencegahan
infeksi,
melakukan
perawatan
luka dan
mejaga luka
tetap bersih
6. Antibiotik u
 6. Kolaborasi mengurangi
pemberian
antibiotik

3. Pelaksanaan

Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien An.S Dengan Abses

Di Puskesmas Kuta Utara Tanggal 4 November 2020

N Hari/Tgl/ No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

o Jam Keperawatan
1 Rabu, 1 a. Mencuci tangan DS :-
4/11/20 sebelum melakukan DO : -
09.20 tindakan

b. Mempertahankan DS : -
lingkungan aseptic DO : -

DS : -
c. Mengukur vital sign
DO :
TD : -
N : 100 x/mnt
S : 36,7oC
RR : 20 x/mnt

DS :
d. Mengkaji nyeri P : Pasien mengatakan nyeri
dengan PQRST pada saat berjalan
Q : Pasien mengatakan
 nyeri seperti berdenyut
R : Pasien mengatakan nyeri
pada benjolan pada kaki kiri
S : Pasien mengatakan skala
nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri
09.30 dirasakan saat berjalan
DO : Pasien tampak
meringis saat berjalan

e. Melakukan DS : -
kolaborasi perawatan DO : Sayatan 1cm
2 luka (insisi dengan Terdapat puss 1-2cc
anatesi local)

f. Mengkaji tanda-tanda DS : -
infeksi DO :
Bengkak berkurang, tidak
ada puss, kulit masih
tampak kemerahan, tidak
teraba hangat

g. Mengajarkan pasien
tehknik relaksasi DS :
nafas dalam Pasien mengatakan mampu
melakukan relaksasi nafas
dalam
- DO :
Pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam pasien
menarik nafas lewat hidung
 kemudian menghembuskan
secara perlahan-lahan lewat
h. Memberikan edukasi
mulut
kepada ibu tentang
factor penyebab nyeri

DS : Pasien mengatakan
mengerti dengan
penejelasan yang diberikan
DO : Pasien tampak
i. Memberikan edukasi
mengulangi menjelasan
kepada ibu tentang
tentang penyebab nyeri
infeksi dan
pencegahan
DS : Pasien mengatakan
mengerti dengan
penejelasan yang diberikan
DO : Pasien tampak
j. Melakukan
mengulangi menejlasan
kolaborasi pemberian
tentang infeksi
antibiotic dan
analgetik
DS : -
DO : Pasien mendapatkan
benoson-N cream dan
Paracetamol 2x 500mg
k. Mengkaji nyeri
DS :
dengan PQRST
P : Pasien mengatakan nyeri
pada saat berjalan
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti berdenyut
R : Pasien mengatakan nyeri
pada benjolan pada kaki kiri
S : pasien tampak meringis
T : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan saat berjalan
berkurang
 DO : Pasien tampak lebih
nyaman saat berjalan

4. Evaluasi

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien An.S Dengan Abses

Di Puskesmas Kuta Utara Tanggal 4 November 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
1 Rabu, 1 S:
4/11/20 - Pasien mengatakan nyeri berkurang
09.35
O:

- Pasien tampak lebih rileks

- Pasien terlihat mampu mengontrol nyeri dengan

relaksasi nafas dalam
-Vital Sign
TD : - mmhg
N : 100 x/mnt
S : 36,7oC
RR : 20 x/mnt

- A: Tujuan tercapai

- Pertahankan kondisi,

Edukasi Ibu pasien tentang obat analgetik selama

dirumah
2 Rabu, 2 S:
4/11/20 - Ibu pasien mengatakan mengerti dengan tanda-tanda
09.35 infeksi dan pencegahannya
O:
 - Tampak tanda-tanda infeksi berkurang (bengkak
berkurang, puss tidak ada, tidak teraba hangat), kulit
masih terlihat kemerahan
- Vital sign
-Vital Sign
TD : -mmhg
N : 100 x/mnt
S : 36,7oC
RR : 20 x/mnt

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi
Edukasi Ibu pasien mengenai obat penggunaan antibiotic,
dan perawatan luka
 Lembar Pengesahan

Mengetahui,
CI Mahasiswa

( ) (Dewa Putu Arista Putra)

Pembimbing Akademik

(Ns. I Gst Kade Adi Widyas, S.Kep.,MNS)