ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PADA BY.

S
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RS SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 08 FEBRUARI - 11 FEBRUARI 2021

OLEH

I MADE SURYA DHARMAWAN

NIM 2014901106

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS (0-28 Hari)

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM :638099 Nama Ibu : Ny. S
Nama :BY. S Usia Ibu : 32 th
Tempat, Tanggal Lahir : Gianyar, 10-12-18 Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ibu : SMK
Alamat : Br Teges Gianyar
Tanggal Masuk RS :- Nama Ayah : Tn S
Tanggal Pengkajian :08-02-21 Usia Ayah : 40 th
jam:09.00 Wita Pekerjaan Ayah : Swasta
Diagnosa Medis :BBLR Pendidikan Ayah : SMA

Alamat :
Br Teges Gianyar
Suku :WNI
Agama :Hindu
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :Ny.S
Usia :32 th
Pendidikan :SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Br Teges Gianyar
Hubungan dengan anak :Ibu Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Bayi lahir dengan BB rendah
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien datang ke rumah sakit sanjiwani Gianyar pada tanggal 31 Januari 2021
dengan keluhan kontraksi hebat dan pendarahan , lalu ibu pasien melahirkan bayi
S . bayi S lahir pukul 15.00 wita di ruang VK RSUD Sanjiwani Gianyar. Kemudian
di bawa keruang perinatology dan dilakukan tindakan keperawatan bayi baru lahir
lalu dilakukan pengukuran PB ; 34 cm LIDA : 21 cm LILA 9 cm LIKA : 23 cm
BB : 900 gram dan bayi dirawat didalam incubator dengan suhu 35 0C,
menggunakan OGT dengan zonde ASI 15 CC / 3 jam

III.Riwayat Masa Lalu

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil
Persepsi terhadap kehamilan
Antenatal Care
Kenaikan BB selama kehamilan
Konsumsi obat selama kehamilan
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan
Komplikasi selama kehamilan
Riwayat hospitalisasi
Pemeriksaan penunjang kehamilan
 < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
 Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
 Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan 4 kali
10 kg
tidak ada obat yang dikonsumsi kecuali vitamin yang
diberikan oleh dokter
 Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
 Tidak  Ya……………………………..
 Tidak  Ya……………………………..
 Tidak  Ya:
  Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 BY S Normal Dokter Perempuan 900 gram -

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan 45 menit.
Komplikasi Persalinan tidak ada komplikasi persalinan
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL 900 gram, PB 34 cm,
LK 23 cm LLA 9cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya: OGT
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………

Riwayat Imunisasi
 BCG  Polio  Hepatitis B

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya ( anak tidak memiliki riwayat penyakit keluarga)

Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal Serumah

IV. KARAKTERISTIK NEONATUS

Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Tanda-tanda vital Suhu 36,40C
Tekanan Darah.............mmHg
Nadi 132x/menit
Frekuensi Pernafasan 48 x/menit
3. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 900 gram, PB 34 cm
LK:……23……….cm, LD 21 cm,
LP 24 cm, LLA 5 cm
Status Gizi
 Baik  Kurang  Buruk

4. Pemeriksaan Nyeri Skor NIPS: 0-2  3-4  >4

Skor 0-2: Nyeri ringan

Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor > 4: Nyeri berat

5. Pola Tidur  <16 Jam  >16 jam

6. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi kuku dan bibir
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka SKRINING RISIKO TRAUMA KULIT

PARAMETER KRITERIA SKOR

Usia Gestasi <28 minggu 4
28 minggu - < 33 minggu 3
33 minggu – 38 minggu 2
38 minggu 1
Status Mental Tidak berespon terhadap 4
stimulus nyeri
Hanya berespon pada nyeri 3
Letargi/apatis 2
 Sadar dan aktif / 1
composmentis
Mobilisasi Tidak mampu bergerak 4
Pemeriksaan Nyeri Skor
Bergerak sedikit dengan 3
Ekspresi Wajah bantuan 0
0 – Otot Rileks
1 – Meringis
Menangis 1
1 – Tidak menangis
2 – Merengek (merintih kecil,
intermiten) 2 – Menangis kuat
Pola Nafas 1
0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa)
1 – Perubahan pola nafas
Lengan 0
1 – Relaks/restrain
2 – Fleksi/ekstensi
Kaki 02
Beri tanda (arsir) pada lokasi Bergerak sedikit tanpa bantua
1 – Relaks/restrain Bergerak aktif 1
2 – Fleksi/ekstensi
luka Kondisi terhadap rangsangan 0
Karakteristik 1Aktifitas Dalam radiant warmer dengan
– Tidur/bangun (tenang) 4
luka:………………………......... plastik dan
2 – Rewel (waspada, gelisah, transparan
meronta-ronta)
………………………………… Total skor Dalam radiant warmer tanpa 3
…… plastik transparan
…….…………………………… Dalam a double walled 2
isolette / inkubator dengan 2
……
jendela
Dalam boks terbuka 1
Nutrisi Nutrisi hanya dapat diberikan 4
melalui intravena
Mendapatkan nutrisi melalui 3
gastric tube (susu formula /
ASI) dan cairan intravea
Mendapatkan nutrisi melalui 2
gastric tube
Bayi dapat menyusu langsung 1
atau menggunakan botol
setiap kali minum
Kelembaban Kulit bayi selalu lembab, linen 4
sering diganti
Kulit bayi selalu lemabab, 3
linen sering diganti minimal
setiap shift
Kulit bayi selalu lembab, 2
membutuhkan pergantian
ekstra linen minimal sekali
sehari
Kulit bayi biasanya kering, 1
membutuhkan pergantian
linen hanya sekali sehari
Total

Jika skor > 13, lakukan protokol penatalaksanaan risiko trauma kulit
neonatus

7. Kepala/leher
Frontanel anterior  Lunak  Tegas
 Datar  Menonjol  Cekung
Bentuk wajah  Simetris  Asimetris
Caput seuccedaneum  Tidak  Ada
Cephal hematoma  Tidak  Ada
Telinga  Normal  Abnormal, Sebutkan..............
 Hidung  Simetris  Asimetris
Mukus:  Ya  Tidak
Nafas cuping hidung:  Ya  Tidak
Septum deviasi:  Ya  Tidak
 Lainnya................................................
Mata  Simetris  Asimetris
Konjungtiva:  Anemis  Merah
muda Sklera ikterik:  Tidak  Ya

Sekret:  Tidak  Ya
Jarak intrakantus................cm
 Lainnya, sebutkan.............................................
Mulut Labio skizis:  Ya  Tidak
Palato skizis:  Ya  Tidak
Mukosa bibir: Lembab  Kering
Sariawan:  Ya  Tidak
8. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi Bentuk dada:  Simetris  Asimetris
……….....................................................................
Retraksi dinding dada:  Ya  Tidak

Down Score:
 < 4 (gangguan pernapasan ringan)   4-5 (gangguan
pernapasan sedang)  ≥6 (gangguan pernapasan berat)
 Lainnya…………

Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 60 – 80 x/menit 80 x/menit 1
nafas x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 1
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap 1
O2 dengan O2
Air entry Aa Menurun Tidak 1
(udara terdengar
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar 1
dengan tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor : 5
b. Auskultasi Suara nafas :  Vesikuler  Ronchi
 Wheezing  Grunting
 Lainnya...............
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu
 Dengan alat bantu CPAP
c. Palpasi  Ada benjolan/massa:
 Nyeri tekan
d. Perkusi  Resonan
 Hiperesonan
9. Jantung
a. Inspeksi Simetris  Tidak Simetri 
b. Palpasi Ada Benjolan/massa   Tidak  Ya
c. Perkusi  Dulness  Abnormal
d. Auskultasi Bunyi jantung…………………………………..
 S1 dan S2  Gallop
  Mur-mur
Irama Jantung
 Reguler  Ireguler
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........................
 ≤2detik  >2 detik
10. Abdomen
a. Inspeksi  Datar  Distensi
Umbilikus: Kering  Basah  Bau
Warna   Putih  Kuning  Hitam
 Lainnya......sebutkan.................

b. Auskultasi Bising usus: 11 kali/menit

c. Palpasi Lingkar perut..........................cm

Ada Benjolan, Tidak  Ya

d. Perkusi Suara ketukan, Timpani Hipertimpani

11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak
13. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
14. Refleks Fisiologis  Moro  Babinski Rooting
 Sucking Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck
Tanda Patologis  Kaku kuduk  Spastis  Kejang..........menit

15. Tonus/Aktivitas Aktivitas:  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Menangis: Keras  Lemah
 Melengking  Sulit menangis
16. Nutrisi dan Cairan
Jenis  ASI Susu Formula HMF
 Parenteral nutrisi, sebutkan......................
 Lainnya, sebutkan..................................
Cara Pemberian  Oral :  langsung  Botol  Feeding Cup
 NGT

V. KARAKTERISTIK ORANG TUA

Keterlibatan orang tua dalam merawat bayi
1. Kunjungan orang tua  Tidak  Ya, Jika ya:
 Kunjungan < 3 kali/minggu
 Kunjungan ≥ 3 kali/minggu
2. Kontak mata orang tua dan bayi  Tidak  Ada
3. Berbicara  Tidak  Ada
4. Menyentuh  Tidak  Ada
5. Memeluk  Tidak  Ada
6. Ekspresi wajah  Datar  Sesuai

7. Respon saat bayi menangis ………………………………………………..

8. Harapan terhadap kondisi bayi Ibu bayi mengharapkan anaknya cepat sembuh
9. Pola pemberian nutrisi bayi  ASI langsung (OGT)  ASI dengan botol 
PASI
Pemahaman orang tua terhadap kondisi bayi
1. Pemahaman terhadap penyakit ………………………………………………..
2. Pemahaman terhadap pengobatan ………………………………………………..
3. Pemahaman terhadap perawatan ………………………………………………..
4. Pemahaman tentang nutrisi dan diet ………………………………………………..

VI. KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

1. Dukungan social Anggota keluarga yang tinggal disekitar rumah orang tua pasien

 Tidak  Ada, Sebutkan merua

Support Sistem

 Suami  Orang tua  Mertua

No Segera/lambat sampai Tidak
Kadang- Jarang Sering Selalu
 Keluarga lain……………………………..
sejauh mana caring sama kadang
dari pasangan sekali
Caring
1 Mate/ caring other scale (skala
1 caring)
2 3 4 5
Berusaha untuk
memahami masalah
anda?
2 Berbagai rasa 1 2 3 4 5
mengenai masalah
anda?
3 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
untuk membantu
anda?
4 Menemani anda? 1 2 3 4 5
5 Selalu meluangkan 1 2 3 4 5
waktu untuk
berdiskusi bila
diperlukan?
6 Selalu menunjukkan 1 2 3 4 5
apa yang diras?
7 Memberikan 1 2 3 4 5
dukungan emosional?

8 Percaya pada anda 1 2 3 4 5

dan kemampuan anda
untuk bangkit?
9 Menjaga harapan dan 1 2 3 4 5
rencana kedepan?
10 Melakukan sesuatu 1 2 3 4 5
menunjukkan
kepedualian

0 – 20 = Tidak peduli
21 – 30 = Kurang peduli
31 – 40 = Peduli
41 – 50 = Sangat Peduli

2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua

 Sumber lain……………………………..

VII. KEBUTUHAN EDUKASI (Orang tua / Pengasuh)

 Diagnosis  Pengobatan  Perawatan
 Nutrisi  Perilaku bayi  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Rawat luka  Pencegahan komplikasi
 Modifikasi lingkungan  Pertumbuhan dan Perkembangan
 Lainnya…………………………………………………………………………………

Hambatan Menerima Edukasi

 Tidak Ada  Ada, Gangguan Penglihatan  Ada, Gangguan Pendengaran
 Buta huruf  Ada, Gangguan Fisik  Ada, Gangguan Emosi
 Ada, Gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada Keterbatasan Bahasa, Sosial Budaya  Lainnya………………………..

VIII. PERENCANAAN PULANG

Pasien tinggal dengan siapa?  Orang tua  Lainnya……………………..
Apakah orang tua khawatir ketika  Tidak  Ya
kembali ke rumah?
Apakah ada anggota keluarga yang dapat  Tidak  Ya
membantu pengasuhan bayi?
Bagaimana kondisi lingkungan rumah?  Sumber air bersih
 Lingkugan tidak berpolusi

Apakah pasien memerlukan kunjungan  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………

rumah post perawatan ……………………………………………………

Apa makanan pasien?  ASI  PASI/formula, sebutkan……….

……………………………………………………
Apakah perlu dirujuk ke komunitas  Tidak  Ya, sebutkan alasan…………………
tertentu?
Bagaimana transportasi pasien pulang? menggunkan mobil pribadi

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

Pemeriksaan Pemeriksaan
 -

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

-

X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN NEONATUS

XI. PEMERIKSAAN USIA GESTASI (BALLARD SCORE)

Maturitas Fisik Tingkat

Maturitas
 -1 0 1 2 3 4 5 Skor Minggu
Kulit Tranpara Transpar Merah Permukaa Pecah- Parchme Kasar,
n, an, muda n pecah nt, keriput, 20
lengket lembek halus, terkelupa pada terbelah retak -10
merah tampak s dan/ area dalam,
gambara ruam, pucat, tidak
22
n vena tampak vena tampak -5
sedikit sangat vena
vena sedikit
24
0

Lanugo Tidak Jarang Banyak Halus Area Tanpa

ada tanpa lanugo 26
5
rambut
Permuka Panjang >50 mm Bercak Garis kaki Garis kaki Garis
an Tumit- tanpa kemerah hanya sampai kaki di 28
10
plantar kaki: 40- garis kaki an redup dianterior dengan seluruh
50 mm= - 2/3 telapak
1, <40 anterior 30
mm=-2 15

payudar Tidak Hampir Areola Areola Areola Areola

a terlihat terlihat rata agak menonjol, sangat 32
20
tanpa menonjol, bantalan menonjol
bantalan bantalan 3-4 mm ,
1-2 mm bantalan 34
5-10 mm 25

Mata/teli Kerapata Kelopak Sedikit Lengkung Bentuk Tulang

nga n kelopak terbuka, melengk terbentuk dan rawan
36
longgar - daun ung, baik, kekerasa cukup 30
1, rapat - telinga lunak lunak, tapi n sudah tebal,
2 rata, recoil recoil baik baik, daun
tetap lambat recoil telinga
terlipat langsung sudah 38
35
kaku

Genital Skrotum Skrotum Testis Testis Testis Testis

(pria) rata, kosong, dibagian sudah jelas sudah 40
halus guratan atas turun, dalam bergelay 40
kulit kanal, terlihat skrotum, ut, ruga
halus guratan guratan ruga cukup
kulit cukup cukup dalam 42
jarang jelas jelas 45

Genital Klitoris Klitoris Klitoris Labia Labia Labia

(peremp menonjol menonjol menonjol minor dan mayor mayor
uan) , labia , labia , labia mayor besar, menutupi 50 44
rata minor minor sama labia klitoris
kecil membes menonjol minor dan labia
ar kecil minor
 XIII. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA

Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan
penilaian risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika
nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi
roda) berwarna kuning dipasangkan 

 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil
Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 4 Gangguan Tidak sadar 3 1
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
 Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 1 Faktor Riwayat jatuh dari 4 3
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 3 Respon Dalam 24 jam 3 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3 2
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
 C. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Intepretasi

- Ny. S mengatakan berat - Keadaan umum bayi Reflek menelan masih
lemah/imanuritas sistem
anaknya rendah lemah
pencernaan
- Bayi terpasang OGT
Ketidak mampuan
dengan zonde 15 cc/3
mencerna nutrisi
jam
Kekurangan cadangan
- Reflek menelan lemah
energy
A : - BB : 900 gram
PB : 34 cm Malnutrisi
LK : 23 cm
LD : 21 cm Ketidakseimbangan
LILA : 5 cm nutrisi kurang dari
B : HGB 20,99/dl kebutuhan tubuh
HCT 61,2 %
C : pasien tampak lemah
Reflek menghisap
lemah
D : zonde 15 cc / 3 jam
- Tampak terpasang OGT BBL
- Tali pusat masih basah
dan terdapat pus Penanganan medis

prosedur invasive
(pemotongan tali pusat)

luka terbuka pada tali pusat

Resiko infeksi
1. Rumusan masalah keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Resiko infeksi
2. Analisa masalah
a. P : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E : Reflek menelan belum sempurna, penurunan simpanan nutrisi
S ; keadaan umum bayi lemah ,bayi terpasang OGT dengan zonde 15 cc/3jam reflek menelan
lemah , BB ; 900 gram, PB : 34 cm, LK : 23 cm, LD : 21 cm, LILA : 5 cm . HGB 20,99/dl, HCT
61,2%
Proses terjadinya : imunity / pertahanan saluran vital yang belum berfungsi dengan baik
disebabkan karena bayi belum cukup bulan menyebabkan reflek menelan belum sempurna dan
mengalami penurunan simpanan nutrisi ditandai dengan penggunaan selang zonde untuk
pemberian nutrisi

Akibat jika tidak ditanggulangi : mudah terserang penyakit akibat sistem imun tidak optimal

b. P : Resiko infeksi
E : Prosedur invasive
Proses terjadinya : paparan bakteri sistem kekebalan tubuh yang jauh lebih rendah dari pada bayi
norml

Akibat jika tidak ditanggulangi : bisa terjadi infeksi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan minum ASI d.d
keadaan umum bayi lemah ,bayi terpasang OGT dengan zonde 15 cc/3jam reflek menelan
lemah , BB ; 900 gram, PB : 34 cm, LK : 23 cm, LD : 21 cm, LILA : 5 cm . HGB 20,99/dl,
HCT 61,2%
2. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh tidak efektif
 1. PERENCANAAN
a. Prioritas masalah (berdasarkan sifat masalah)
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2) Resiko infeksi
b. Rencana keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien BY. S Dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di RS Sanjiwani, Gianyar Tanggal 10-12 s/d 13-12-2021

No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi Rasional

1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan asuhan 1. Observasi BB pasien
1. Melakukan pengukuran
kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 3x24 setiap 24 jam BB untuk menilai
b.d ketidakmampuan minum jam diharapkan nutrisi 2. Observasi reflek hisap adanya penurunan atau
ASI d.d keadaan umum bayi terpenuhi dengan kriteria bayi peningkatan BB
lemah ,bayi terpasang OGT hasil : 3. Jelaskan pada
2. Untuk mengetahui
dengan zonde 15 cc/3jam 1. BB ideal sesuai dengan keluarga pasien kemampuan hisap bayi
reflek menelan lemah , BB ; garis umur usia tentang kebutuhan
3. Untuk memahami
900 gram, PB : 34 cm, LK : 23 2. Tidak terjadi penurunan nutrisi dan anjurkan kebutuhan nutrisi bayi
cm, LD : 21 cm, LILA : 5 cm . BB yang berarti kepada keluarga dan untuk memenuhi
HGB 20,99/dl, HCT 61,2% 3. Tidak ada tanda-tanda pasien untuk kebutuhan nutrisi bayi
malnutrisi memberikan ASI karena pada usia 0-6
4. Reflek hisap kuat ekskusif bulan nutrisi bayi hanya
4. Selama 6 bulan dari ASI atau susu
berikan ASI dengan formula
 metode yang tepat 4. Pemberian nutrisi dari
ASI secara adekuat
guna mempertahankan
status nutrisi dan
meningkatkan BB bayi
2. Resiko infeksi b.d pertahanan Setelah diberikan asuhan 1. Observasi tanda- 1. Tanda-tanda infeksi
tubuh tidak efektif keperawatan selama 3x24 tanda infeksi (dolor, perlu diperhatikan
jam diharapkan pasien kalor, rubor, tumor guna mempercepat
tidak terjadi infeksi dan fungsio lasea) penanganan agar
dengan kriteria hasil : 2. Gunakan prinsip tidak terjadi infeksi
1. Bebas dari tanda steril saat melakukan yang parah
dan gejala perawatan tali pusat 2. Meminimalkan
infeksi(indikator) bayi di incubator berkembangnya
2. Jumlah leukosit 3. Anjurkan keluarga bakteri
dalam batas untuk menggunakan 3. Meminimalkan
normal jas pelindung dan terpajannya paparan
3. Tali pusat kering juga sandal saat bakteri dari
tanpa komplikasi menjenguk klien pengunjung
4. Berikan informasi 4. Agar orang tua
pada orang tua terkait mampu secara
perawatan tali pusat mandiri menjaga
kebersihan tali pusar
bayi dan mencegah
komplikasi
 2. IMPLEMENTASI
Tindakan Keperawatan Pada Pasien BY. S Dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di RS Sanjiwani, Gianyar Tanggal 09-02 s/d 11-02-2021

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Respon Paraf

1 Selasa, 09 Februari I Memberikan ASI dengan DS : -
2021 metode yang tepat DO : ASI telah diberikan
08.00 Wita dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah

08.30 Wita Mengobservasi tanda-tanda DS : -

II infeksi (dolor, kalor, rubor, DO : tidak terdapat tanda-
tumor dan fungsio laesa) tanda infeksi pada bayi

Mengobservasi tanda-tanda DS : -
09.30 Wita I vital DO : pemeriksaan TTV
 N : 132x/mnt
S : 36,40 C
RR : 48 x/mnt
BB 1200 gr
Memberikan ASI dengan
10.00 Wita I metode yang tepat DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah
Memberi informasi pada
orang tua terkait perawatan DS : Ny. S mengatakan
11.00 Wita II tali pusar mengerti dengan informasi
yang diberikan
DO : Ny. S tampak mengerti
dengan informasi yang
diberikan oleh perawat
Mencegah hipotermi :
selimuti pasien/letakkan
11.30 Wita II bayi pada incubator dengan DS : -
suhu sesuai kebutuhan DO : pasien tampak nyaman,

Memberikan ASI dengan suhu : 36,4

metode yang tepat

12.00 Wita I DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah
2 Rabu, 10 Februari I,II Mengobservasi TTV DS : -
2021
DO : S : 36,4°C
08.00 Wita
N : 130x/mnt
RR : 48 x/mnt
Memberikan ASI dengan
08.30 Wita I metode yang tepat
DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
Mengobservasi tanda-tanda reflek hisap lemah
09.00 Wita infeksi (dolor, kalor, rubor,
II tumor dan fungsio laesa) DS : -
DO : tampak tali pusar basah
Menggunakan prinsip steril terdapat pus
saat melakukan perawatan
bayi di incubator DS : -
09.30 Wita II DO : sudah dilakukan sesuai
dengan SOP yang ada di RS,
tali pusat berwarna coklat dan
kering
Mengobservasi BB pasien
setiap 24 jam dan
10.00 Wita I mengobservasi reflek DS : -
menelan bayi
DO : BB 1253 gram, reflek
menelan lemah
Memberikan ASI dengan
metode yang tepat
DS : -
10.30 Wita I DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,

Mencegah hipotermi : reflek hisap lemah

selimuti pasien/letakkan
11.30 Wita I bayi pada incubator dengan DS : -
suhu sesuai kebutuhan DO : pasien tampak nyaman,
suhu : 36,6
Memberi informasi pada
orang tua terkait perawatan
12.00 Wita II tali pusar DS : Ny.S mengatakan
mengerti dengan informasi
 yang diberikan
Memberikan ASI dengan DO : Ny.S tampak mengerti
metode yang tepat dengan informasi yang
diberikan
12.30 Wita I DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah
3 Kamis, 11 februari I,II Mengobservasi TTV DS : -
2021
DO : S : 36,6°C
14.00 Wita
N : 150x/mnt
RR : 40 x/mnt

15.00 Wita Memberikan ASI dengan DS : -

I metode yang tepat DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah

15.30 Wita Mengobservasi BB pasien DS : -

I setiap 24 jam dan DO : BB 1253 gram, reflek
mengobservasi reflek hisap
hisap tampak masih lemah

Mengobservasi tanda-tanda
16.00 Wita infeksi (dolor, kalor, rubor, DS : -
II tumor dan fungsio laesa) DO : tidak terdapat tanda-
tanda infeksi pada bayi

Mengguunakan prinsip
steril saat melakukan DS : -
perawatan bayi di incubator DO : sudah dilakukan sesuai
16.30 Wita II dengan SOP yang ada di RS,
tali pusat berwarna coklat dan
 kering

Memberikan ASI dengan

17.00 Wita I metode yang tepat DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah
Menganjurkan keluarga
17.30 Wita untuk menggunakan jas
II DS : ibu bayi mengatakan
pelindung dan juga sandal
saat menjenguk klien sudah memakai jas dan sandal
saat menjenguk bayinya
DO : keluarga pasien
kooperatif dan mengikuti
anjuran yang diberikan

Memberi informasi pada

orang tua terkait perawatan
18.00 Wita II DS : Ny.S mengatakan
tali pusar
mengerti dengan informasi
yang diberikan

DO : Ny.S tampak mengerti

dengan informasi yang
Memberikan ASI dengan diberikan
metode yang tepat
19.00 Wita I
DS : -
DO : ASI telah diberikan
dengan melalui selang OGT,
reflek hisap lemah
3. EVALUASI
Evaluasi Akhir Pada Pasien BY. S Dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di RS Sanjiwani, Gianyar Tanggal 09-02 s/d 11-02-2021

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Kamis, 11 Februari Ketidakseimbangan nutrisi S: -
2021
kurang dari kebutuhan
19.30 Wita O:
tubuh b.d ketidakmampuan
- BB pasien meningkat
minum ASI d.d keadaan
menjadi 1253 gram
umum bayi lemah ,bayi
- Reflek hisap bayi masih
terpasang OGT dengan
lemah
zonde 15 cc/3jam reflek
menelan lemah , BB ; 900
gram, PB : 34 cm, LK : 23
A: Tujuan no 1,4 belum tercapai
cm, LD : 21 cm, LILA : 5 masalah belum teratasi
cm . HGB 20,99/dl, HCT
P : lanjutkan intervensi no
61,2% 1,2,3,4
 2. Kamis, 11 Februari Resiko infeksi b.d S : -
2021 O: tidak tampak adanya tanda-
pertahanan tubuh tidak
18.00 Wita
tanda infeksi pada bayi, tali
efektif
pusat kering dan tidak ada
pus, Suhu 36,6 0 C
A: Tujuan no 1,2,3 tercapai
masalah tertasi

P: pertahankan kondisi bayi

4. Catatan Perkembangan harian

Evaluasi Harian Pada Pasien BY. S Dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di RS Sanjiwani, Gianyar Tanggal 09-02 s/d 11-02-2021
 No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf
1. Selasa, 09 Februari Ketidakseimbangan nutrisi S: -
2021
kurang dari kebutuhan
08.00- 12.00 Wita O:
tubuh b.d ketidakmampuan
- ASI telah diberikan
minum ASI d.d keadaan
dengan melalui selang
umum bayi lemah ,bayi
OGT
terpasang OGT dengan
- BB bayi 1200 gram
zonde 15 cc/3jam reflek
- Reflek hisap bayi masih
menelan lemah , BB ; 900
lemah
gram, PB : 34 cm, LK : 23
cm, LD : 21 cm, LILA : 5
cm . HGB 20,99/dl, HCT
A: Tujuan no 1,4 belum tercapai
61,2% masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no
1,2,3,4
2. Rabu, 10 Februari 2021 Resiko infeksi b.d S : -
18.00 Wita O:
pertahanan tubuh tidak
- tampak tali pusar basah
efektif terdapat pus
- Suhu 36,6 0 C
A: Tujuan no 1,2 tercapai
masalah belum tertasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

3. Kamis, 11 Februari Ketidakseimbangan nutrisi S: -
2021
kurang dari kebutuhan
O:
tubuh b.d ketidakmampuan
- BB pasien meningkat
minum ASI d.d keadaan
menjadi 1253 gram
umum bayi lemah ,bayi
- Reflek hisap bayi masih
terpasang OGT dengan
lemah
zonde 15 cc/3jam reflek
menelan lemah , BB ; 900 A: Tujuan no 1,4 belum tercapai
gram, PB : 34 cm, LK : 23 masalah belum teratasi

cm, LD : 21 cm, LILA : 5 P : lanjutkan intervensi no

cm . HGB 20,99/dl, HCT 1,2,3,4
61,2%