FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum
DATA PASIEN DATA ORANG TUA
Nomor RM : 344580 Nama Ibu : Siti Sahara
Nama : An. K Usia Ibu : 24 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 17-9-2015 Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Br. Gunung Sari Nama Ayah : Rahmat
Tanggal Masuk RS : 30-12-2019 Usia Ayah : 40 Tahun
Tanggal Pengkajian : 31-12-2019 jam: 09.00 Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Diagnosa Medis : Kejang Demam Pendidikan Ayah : SD
Sederhana Alamat : Br. Gunung Sari
Suku : Jawa
Agama : Islam
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama : Ny. S
Usia : 24 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Gunung
Sari
Hubungan dengan anak : Ibu

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket
Nama
Laki- Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal
(Inisial)
laki
An.K √ 4 th √
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sejak kemaren pagi tanggal 29
desember 2019 dan sempat mengalami kejang sekitar pukul 20.00.
b. Keluhan Utama saat pengkajian
Orang tua pasien mengatakan anaknya masih demam.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sejak kemaren pagi tanggal 29
desember 2019 dan sempat mengalami kejang sekitar pukul 20.00. orang tua
pasien mengatakan anaknya pertama kali dibawa ke dokter namun dokter tidak
melakukan tindakan apapun tetapi menyarankan untuk membawa anaknya
langsung di bawa ke Rumah Sakit Terdekat. Atas saran dari dokter tersebut
anaknya langsung di bawa ke Rs. Mangusada. Sekitar pukul 21.30 pasien sampai
di UGD. Di UGD pasien dilakukan pemeriksaan oleh dokter.
Hasil pemeriksaaan:
- Suhu : 39,5 o C
- Frekuensi nafas : 24 x/mnt
- TD :-
- Nadi : 120 x/mnt
Di UGD pasien juga mendapatkan terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol IV 1x255 mg
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter pasien dianjurkan di
rawat inap di ruang Cilinaya. Sekitar pukul 02.00 pasien dipindahkan dari UGD
ke ruang Cilinaya.
d. Riwayat Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di Rumah Sakit
dengan keluhan yang sama seperti sekarang.
 Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil √ < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan √ Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
1. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan
Antenatal Care  Tidak √ Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan 7
Kenaikan BB selama kehamilan 11 kg
Konsumsi obat selama kehamilan Tidak Ada
(obat yang bersifat tertogenik)
Riwayat Injury selama kehamilan √ Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan √ Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi √ Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang  Tidak √ Ya:
kehamilan  Rubella √ Hepatitis  CMV
 GO  Herpes √ HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Anak Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
1 An. K Normal Bidan perempuan 3,1 kg -
2 An. R Normal Bidan Laki-laki 3,3 kg -

2. Intranatal
Riayat kelahiran √ Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan √ Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter √ Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan 2 jam
Komplikasi Persalinan Tidak ada
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BB 3,1 kg, PB 50 cm, LK 33 cm, LLA 12 cm
APGAR score -
Usia gestasi / (Balard score) -
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
 PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya
Penelantaran fisik/mental : (√ ) Pernah ( ) Tidak
Perawatan anak dibantu oleh : ( √ ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh
Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam (√ ) Terbuka
Gangguan body image : (√ ) Tidak ( ) Ya,
Jelaskan_________________________________________________________________
Cita-cita anak : Ingin menjadi Dokter

Efek hospitalisasi : Perasaan :Sedih

Harapan :Anaknya cepat sembuh dan bisa bermain lagi sama temannya

Takut : Kejang anaknya terulang lagi

Kecemasan : suhu tubuh anaknya masih panas

Lainnya :…………………
Agama : ( ) Hindu, ( √ ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( )
Lainnya :_________________________________
Kegiatan beribadah :
Keluarga pasiennya mengatakan selama sakit anaknya tidak pernah melakukan sholat
Perlu Rohanian : ( √ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan________________________________
PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL
Pembiayaan Kesehatan : (√ )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain,
jelaskan :__________________________
Anak tinggal bersama : (√ )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan
_____________________________________________
Bahasa yang digunakan sehari-hari : (√ ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :
__________________________________
Hambatan dalam bahasa : ( √ )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
______________________________________
Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :
( ) Paham,
(√ ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)
Hubungan dengan keluarga : ( √ ) Baik, ( ) Tidak baik
Hubungan dengan teman sebaya : ( √ ) Baik, ( ) Tidak baik
2. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : (√ ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
_____________________
Ubun-ubun : (√ ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : (√ ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : (√ ) tidak ( ) ya
Lain-lain :
MATA : Konjungtiva : (√ ) Merah muda ( ) anemis Sklera : (√ )Normal ( ) Ikterus
Reflek cahaya : (√ ) positif ( ) negatif
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor, diameter : - mm
Sekret : (√ ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : (√ ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : (√ ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya (√ ) Tidak
Darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
Kelainan : (√ ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________________________
Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya (√ ) Tidak
Sekret : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kelainan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
_________________________________________________________
MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab (√ ) Kering
Stomatitis : ( √ ) tidak ( ) Ya
Sianosis : (√ ) tidak ( ) Ya
Kelainan : (√ ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
_______________________________________________
LEHER : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
_______________________________________
Pembesaran kelenjer tiroid : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
__________________________________________
Kaku kuduk : (√ ) tidak ( ) ya
DADA : Bentuk : (√ ) Simetris ( ) tidak simetris
Kelainan : (√ ) Tidak ( )Ya, jelaskan
___________________________________________________________
Irama Nafas : (√ ) Regular ( ) Irregular
Suara Nafas : (√ ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan
__________________________________________
Vokal premitus : (√ ) sama ( ) tidak sama
Batuk : (√ ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah______________/______________
Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :
______________________________________
Suara Jantung : S1, jelaskan
________________________________________________________
S2, Jelaskan
________________________________________________________
S3, jelaskan
________________________________________________________
ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : (√ ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : - cm
ikut gerak nafas : (√ ) ya ( ) tidak
Tali pusat : (√ ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( )
tidak ( ) ya, jelaskan
Stoma:
Jelaskan: tidak dikaji
Kelainan pada abdomen : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
__________________________________________
Auskultasi : Bising Usus : 17 x/menit
Perkusi : (√ ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak
Palpasi : Nyeri tekan : ( √ ) tidak ( ) ya, jelaskan
________________________________________________________
Distensi : (√ ) Tidak ( ) Ya
Massa : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan
________________________________________________________
Asites : (√ ) tidak ( ) ya
Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan tidak dikaji
Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan tidak dikaji
EKSTREMITAS : Akral : (√ ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif (√ ) Pasif ,
Kekuatan Otot : 444 444
444 444
Kelainan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
________________________________________________
Edema : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan :
_______________________________________________
Capillary refill time : < 2 detik
KULIT : Warna : (√ ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis
Hematome : (√ ) Tidak, ( ) Ya Luka : (√ )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
_____________________________
Masalah integritas kulit: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
________________________________________________
Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak
Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya
KUKU : Bentuk : (√ ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan
________________________________________________
Kebersihan : (√ ) Ya ( ) Tidak
ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
________________________________________

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : (√ ) Tidak, ( )Ya, jelaskan
____________________________________________________________________
PEnggunaan alat bantu nafas:
- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik
Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : (√ ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : (√ ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain,
jelaskan_____________________________________
Jumlah:setengah porsi setiap makan
Frekuensi : 3 kali /hari
Kesulitan makan : (√ ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------
Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, (√ ) Dibantu
Keluhan : Mual : (√ ) Tidak, ( ) Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml
Minum
Jenis minuman : air putih
Jumlah:1 liter /hari
Kesulitan saat minum (√ ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------
Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, (√ ) Dibantu
Keluhan : Mual : (√ ) Tidak, ( ) Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume
______________/________________ml
Cara Pemberian: Lewat oral (mulut)
Keluhan Eleminasi
BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih (√ ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : 20 cc/jam
Keluhan saat berkemih : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
_______________________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : (√ ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan
________________________________________

BAB
Konsistensi : Lembek (√ ) Cair ( )
Terdapat darah : (√ ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan Kuning Kecoklatan
Frekuensi : 1 kali / hari
Keluhan saat BAB : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
____________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk BAB : (√ ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
______________________________________________________
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur : 9 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, (√ ) Ya , jelaskan karena badan pasien
masih panas
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, (√ ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu,
jelaskan_______________________________________
Lain-lain __________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1.Selasa, 31 Desember 2019
- MCHC 35,0 g/Dl ( normal : 26,0 -34,0)
- RDW-SD 36,2 Fl ( normal: 37,0 – 54,0)
- MONO% 15,4 % ( normal: 1,0-6,0)
- EOS% 0,0 % (normal: 2,0 – 4,0)
2. Rabu, 1 Januari 2020
- MCHC 35,4 g/Dl (normal: 26,0-34,0)
- RDW-SD 34,9 Fl (normal: 37,0-54,0)
- NEUT 17,4 % ( normal: 25,0-60,0)
- LYMPH% 75,0 % (normal: 25,0-50,0)
- MONO % 7,6 % (normal: 1,0-6,0)
- EOS % 0,0 % (normal: 2,0-4,0)
- PLT 101 10^3 µL (normal : 150-450)
 A. Analisa Data
Data Subjektif Data Objektif Interpretasi
1. - Suhu tubuh pasien Hipertermia
Orang tua pasien 38,6 o C
mengatakan badan anaknya - Akral pasien teraba
masih panas hangat
- Mukosa bibir kering
- Pasien terlihat gelisah

- Orang tua pasien Kurang pengetahuan

2. - Orang tua tampak bingung saat
mengatakan tidak ditanya mengenai
mengetahui penyakit penyakit yang derita
yg diderita anaknya. anaknya
Dan - Orang tua tampak
- orang tua juga tidak gelisah
tau hal apa yg
dilakukan saat
anaknya kejang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas

1. Hipertermia
2. Kurang Pengetahuan