FORMAT PENGAKJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal : 16 Januari 2024

Ruang rawat/kelas : Marwah 2
No. Rekam Medik : 939296

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An A Nama Ayah : Tn Hadi
Tanggal lahir : 01 januari 2022 Nama Ibu : Ny. Amalia
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/IRT
Tanggal MRS : 16 januari 2024 Pendidikan ayah/ibu : SLTA
Alamat : Kalijudan Taruna 5/8Agama : Islam
Diagnosa medis : GEA,Dehidrasi RinganSuku/bangsa : Jawa
Sumber informasi : Orang tua Alamat : Kalijudan
Taruna 5/8

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama : Diare
b. Riwayat penyakit saat ini :
Ibu mengatakan An. A diare sejak har jumat(12 januari 2024) 3x dengan
konsistensi cair disertai mual dan muntah 2x/hari, napsu makan berkkurang,
An. A sering reweldan minta minum terus, sempat dibawa ke klinik dan
mendapat obat diare tapi tidak ada perubahan dan hari minggu pasien demam
naik turun. Kemudian dibawa ke RS otong royong, saat do gotong royong
diberi obat penurun panas dan diare dan di bawa pulang. Saat di rumah diare
semakin sering dan anaklemas lalu dibawa ke IGD RSUD haji , saat di IGD
pasien dilakukan anamnesa, pemeriksaan Lab, dipasang infus kemudian MRS
di ruang marwah 2. Saat pengkajian ibu pasien mengatakan an. A diare 3x cair
dan tidak mau makan tanggal 15 Januari 2024 pasien pasien sering haus dan
minta minum terus
2. Riwayat keperawatan/Penyakit sebelumnya
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Riwayat prenatal : Sejak hamil, ibu pasien rutin control ke puskesmas dan
minum vitamindari dokter, tidak pernah minum jamu
 Riwayat antenatal : Persalinan normal, tidak ada penyulit, Pasien lahir di
klinikoleh bidan BBL 3200grPb 50 cm
  Riwayat postnatal : Setelah lahir anak diberikan ASI Eksklusif selama 2
bulan. Setelah itu produksi ASI sedikit ditambahkan dengan sufor SGM
 Penyakit yang pernah diderita :
√ Demam Kejang
√ Batu/pilek
Mimisan lain-lain ……………………
 Operasi : Ya √ Tidak Tahun :
 Alergi : Makan Obat Udara
Debu Lainnya, sebutkan ….
b. Imunisasi :BCG 1x Polio 4 X DPT 3 X
Campak Hepatitis 4 X

Masalah Keperawatan:
Diare
Resiko deficit nutrisi
Resikoinfeksi
Hipovolemik

3. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Penyakit yang pernah dideritaoleh anggota keluarga, ibu pasien mengatakan
anak pertama pasien mengalami muntabersaat usia 2 tahun
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Bu pasien mengatakankeluarganya tinggal di kos kosan UK 3x5 m, got
tertutup, ventilasi dan cahaya mataharikurang baik, jika hujan sering air
menggenang
c. Perilaku yang memepngaruhi kesehatan
Ibu pasein mengatakan selalu menjaga kebersiahn dot susu anakanya selalu
dicuci dengan sabun dan air panas, sufor diberikan tidak lebih dari 2 jam
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak
Ibu mengatakan kesehatan anaknyasangat penting dan saat sakit
lansungdibawa ke pelayanan kesehatan tetrdekat

Masalah Keperawatan:
Kesiapan peningkatan managemen kesehatan

4. Kesadaran
Komposmentis, GCS : 456
5. TTV : tanggal 15/1/ 2024
Suhu : 36,9
TD : -
 RR : 32 x/menit
Nadi : 128 x/menit
TTV : tanggal 16/1/ 2024
Suhu : 36,6
TD : -
RR : 30 x/menit
Nadi : 124 x/menit
6. TTV : tanggal 17/1/ 2024
Suhu : 36
TD : -
RR : 28 x/menit
Nadi : 120 x/menit

7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

 BB saat ini : 6,7 Kg, TB : 70 cm
 LK : 41. cm, LD : 44 cm, LLA : 10 cm
 BB lahir :3200 gr BB sebelum sakit : 7,2 kg
 Panjang lahir : 50 cm
 Pengkajian perkembangan (DDST)/DDTK : berdasarkan hasil pengkajian
DDST tahap perkembangan pasien normal atau sesuai dengan usianya
 Tahap perkembangan Psikososial : Trust VS mistrust
Pasien berusaha mendapatkanpengasuhan , perhatian dan kehagatan dari orang
tuanya dan masih belum percaya sam orang lain, ketika pengkajian pasien
menangisminta gendong ibunya
 Tahap perkembangan Psikoseksual :
Tahap oral : saat pengkajian pasien tamnpak menghisap jempol dan
memainkan botol sususnya serta memasukkan ke dalam mulutnya

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Ibu pasien mengatakan bahwa setiap anaknyasakit segeradibaya ke pelayanan
kesehatanterdekat agar segera mendapatkan pengobatan dengan tepat sehingga tidak
terjadi keparahan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2. Pola Nutrisi– Metabolik
SMRS : Ibu pasien mengatakan makan bubur / sereal 3x/ hari , ASI sufor 5-6 botol
perhari
MRS : ibu pasien mengatakan minum ASI dan sufor 3-4 botol, pasien mual dan
muntah, napsu makan menurun, makan hanya 2-3 sendok makan
DO : A: BB 6,7 kg, TB 70 cm, IMT 3,2 kg (gizi baik)
B : Hb 12,3 leukosit 12.930 , gda 64, Natrium 131 Kalium 3,4, clor 101
C : k u lemah, pasien tampak rewel, mata cowog, turgor kulit menurun, pasien
terpasang infus Kaen 3B 950 cc/24 jam di tangan kiri, mukosa bibir kering
D : Diet NTRS 700 kkal
Masalah Keperawatan :
Defisit nutrisi

3. Pola Eliminasi
Eliminasi Alvi
DS : SMRS : Ibu pasein mengatakan pasien BAB 1-2 x/ hari dengan konsistensilembek
warna kuning sebelum sakit namunsejak hari jumat tanggal 12 januari 2024pasein BAB
cair 3x/ hari
MRS : saat di RS pasien BAB 3 konsistensi cair
DO : pemeriksaan abdomen: tidak ada benjolan/ pembengkakan pada abdomen
Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi Bising usus 23x/menit(hiperperistaltik)
Perkusi : hipertimapni

Eliminasi Uri
DS : SMRS Ibu mengatakan sebelum sakit pasein BAK /ganti pempers kurang lebih 7-
8 kali/hari
MRS : saat sakit pasien BAK 4x/hari warna kuning , kadang juga tercampur denagna BAB
DO : pemeriksaan genetalia: tidak ada benjolan /pembengkakan pada genetalia
Terdapat kemerahan diare anus
Masalah Keperawatan :
Diare
Gangguan I tegritas kulit
Resiko infeksi

4. Pola Istirahat dan tidur

SMRS : sebelum sakitibu mengatakna pasien tidurmalam kurang ebih 9 jam/hari, tidur
mulai jam20.00 sampai dengan 05.00 kebiasaan sebelum tiduranak mintanenen ibunya
dan tidur siang kurang lebih 3 jam( jam 11.00-13.00)
MRS : ibu pasien mengatakan pasein rewel dan menangis, sering minta gedong jika
ditidurkan pasien terbangun
DO : paein tampak lemas, rewel, enagis, mata cowong, sklera mata putih
Masalah Keperawatan :
Gangguan pola tidur

5. Pola Aktifitas - Latihan

DS SMRS : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya selalu aktif bermain, saat ini
pasien sudah bias jalan denganberpeganngan
MRS : ibu pasien mengatakn saat di RS pasien hanya bermaindiatas tempat tidur,
sesekali digendong keluar ruangan
DO : k/u lemah, saat pengkajian pasien tampak berdiri berpegangn pagar TT
Pemeriksaan cardiovaskuler
I : rambut hitam, lurus, dan tebal, bentuk dada simetris
P : tidak ada benjolan / nyeri tekanpada dada
 P : perkusi sonor, CRT<3 detik HR 126 kali/menit, sura S1,2 tunggal
A : irama nadi regular

Pemeriksaan respirasi
Pergerakan dada normal/simetris, tak tampak pernapsan cuping hidung, sura
napasvesikler, RR 32 kali /menitSpo2 99 % tanpa bantuan oksigen

Pemeriksaan m,uskuloskeletal
Sat ini pasien sudah dapat berjalandengan berpegangan kekuatan otot atas 5/5, otot
bawag 5/5, ketergantungan total
Skor jatuh 15( resiko jatuh)
Skor decubitus -
Masalah Keperawatan :
Resiko jatuh
Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
Ibu pasien mengatakna indra penglihatan, pendengaran, perabaan(sentuhan) dan indra
pembau pasien normal, paseinmampu dan sudah bias diajak komunikasi oleh orang tua,
pasien main dengan kakaknyanamunsaat sakkitpasien rewel dan sulit diajak bermaindengan
kakaknya
DO : k/u lemah pasein rewel GCS 456 CM, tidak menggunakan alat bantupenglihatan dan
pendenganran
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pola persepsi dan konsep diri

Pola persepsi
Ibu pasien mengatakan sejak di RS pasien seringrewel dan minta gendong
Konsep diri
a. Gambaran diri
Ibu pasien mengatakna pasien anak ke dua dari 2 bersaudara berjenis kelamin
perempuan berusia 10 bulan , pada saat ini dia suka memasukkan benda bendake
dalam mulutnya dan sering belajar jalan
b. Harga diri
Sulit dikaji
c. Ideal diri
Sulit dikaji
d. Peran diri
Ibu pasein mengatakan saat ini pasien suka memasukkan benda benda kedalam
mulutnya dan belajar berjalandengan pegangan
e. Identitas diri
Ibu mengatakan An. A berusia 10 bulan , anak ke dua dari 2 bersaudara. Kakaknya
berusia 4 tahun jenis kelamin laki-laki

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Pola Reproduksi Seksual

Pasien berjenis kelamin perempuan
Tidak ada masalahpada area genetalia
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pola hubungan peran
Persepsi klien tantang pola hubungan
Bu pasien mengatakan pasien sering bermain dengan kakaknya dan kedua orang
tuanya selama di RS . pasien selalu ditemanikedua orang tuanyadan kakaknya selalu
datang di jam besukunuk menghbur dan mengajak pasien bermain
 Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien suka bermaindan mengeksplorasi benda benda yang
adadisekitarnyasesuai dengan usianya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawtan
Mekanisme Koping

Kemampuan mengendalian stress

Saat pengkajian pasien menangis karena takut dengan kehadiransoranng yang
barudikenal, pasien minta gendong ibunya
Sumber pendukung
Kedua orang tua
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Pola tata nilai dan kepercayaan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

10. Pemeriksaan Refleks

Refleks : Fisilogis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Biceps Triceps
\ \

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Knee Achiles
\

Refleks Patologis

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Babinski Oppenheim
\ \

Dextra Sinistra

Chadok
 Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

11. Aspek Sosial

a. Ekspresi efek dan emosi : Senang Sedih

Menangis
Cemas Marah Diam
Takut Lain ...................................
b. Hubungan dengan keluarga :
Akrab Kurang akrab

c. Dampak hospitalisasi bagi anak :

.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua :
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

12. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
.................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Pemeriksaan Radiologi
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Pemeriksaan Lain – lain

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

4. Terapi dan Diet.

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………
5……………………………………………………………………………………
6……………………………………………………………………………………
7……………………………………………………………………………………
8……………………………………………………………………………………
9……………………………………………………………………………………
10……………………………………………………………………………………

Surabaya,
Preceptee

(……………………….)