ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU RS DENGAN G1P1001 POST PARTUM HARI KE 7

DI RUANG POLIKLINIK RSUD WANGAYA DENPASAR
TANGGAL 03 DESEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal
03 Desember 2020 di Ruang poli klinik RSUD Wangaya Denpasar dengan
teknik wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : Ibu RS SS
Umur : 20 tahun 23 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Agama : Hindu Hindu
Suku : Indonesia Indonesia
Alamat : Jl akasia, Denpasar Jl akasia, Denpasar
No CM : 1600xxx
Tanggal MRS : 26 November 2020
Tanggal Pengkajian : 03 Desember 2020
Sumber Informasi : Pasien & Keluarga

2. Keluhan utama
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri dan keluar cairan dari daerah jahitan episiotomy

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada daerah jaritan episiotomy dan keluar cairan dari daerah jaritan
episiotomy serta nyeri di area perineum setelah melahirkan hari ke 7. Nyeri bertambah saat
pasien bergerak, skala nyeri 6, terdapat luka jaritan pada episiotomy, pasien tampak meringis
kesakitan dan memejamkan matanya saat menggerakkan kakinya.

3. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 th Siklus: (√ ) teratur ( ) tidak
 Banyaknya : Tidak terhitung Lama 5-7 hari
 Keluhan : Klien mengatakan nyeri pada saat menstruasi
 HPHT : 19 Februari 2020
 TP : 26 November 2020
 2. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali Lama 2 Tahun

3. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : - Jenis : -Lama : -
Masalah :-

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan
- - - - - - - - - - - - -

5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
Trimester 1
Pada saaat hamil mudapasien mengatakan sering merasa pusing, mual dan muntah.
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, sering BAB & BAK yaitu 2-3 & 7-8 kali
perhari, pasien mengatakan suasana hatinya mudah berubah.
Trimester 2
Pasien mengatakan masih sering merasa mual dan muntah pada trimester ini. Pasien
mengatakan sudah mulai merasakan gerakan-gerakan kecil dalam rahimnya dan mulai
terlihat garis-garis melar pada perut pasien yang sering disebut stretcmatc
Trimester 3
Psien mengatakan mulai sering merasakan nyeri pada punggung bagian bawah, lebih
sering BAK, mudah lelah dan mudah berkeringat. Pasien mengatakan payudaranya
bertambah besar dan tampak menghitam (hiperpigmentasi) dibagian puting susu. Pasien
juga mengatakan sering merasa cemas dan kefikiran tentang usia kehamilannya yang
sudah semakin besar dan pasien khawatir bayinya ada masalah.

2) Riwayat Persalinan
Pasien pada tanggal 25 November 2020 pukul 20.00 mengalami sakit perut yang hilang
timbul. Pasien langsung dibawa ke RSUD Wangaya Denpasar oleh suami dan
kluarganya. Sesampainya di RSUD Wangaya Denpasar pasien segera dibawa ke ruang
VK untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanju. Hasil pemeriksaan yaitu TD : 120/80
mmHg, Suhu : 36,5oC, RR : 18x/menit, Nadi : 82x/menit. DJJ : 140x/m, His (-), TFU : 2
Jari dibawah pusar

3) Riwayat Masa Nifas

Pasien mengatakan ini kehamilan pertama, sehingga pasien belum memiliki riwayat
masa nifas.

Diagnosa Medis : G1P1001

Terapi saat pengkajian: -

2
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Imunisasi
Pasien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi lengkap
2. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan.
3. Riwayat Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan berat.
4. Riwayat Dirawat Di RS
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
5. Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter selama
kehamilan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Asma,
hipertensi, DM, dan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, Hepatitis,
TBC, dll.

6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)

1. Bernafas
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pernafasan
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan

2. Makan dan Minum

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan satu porsi nasi dengan lauk pauk, sayur dan
kadang makan buah-buahan, pasien biasa minum 7-8 gelas/hari
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makanan, 1 gelas teh hangat dan 1 gelas air putih

3. Eliminasi
Sebelum Pengkajian :
BAK : sebelum dan selama hamil pasien tidak mengalami gangguan eleminasi dan penyaqkit
ISK. Namun saat hamil pasien lebih sering BAK 5-8x/hari berwarna kekuningan.
BAB : selama hamil pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek
warna kekuningan dan bau khas feses.
Saat Pengkajian :
BAK : pasien mengatakan sudah BAK ± 2 kali sejak tadi pagi, warna kekuningan.
BAB : pasien mengatakan belum BAB pagi ini.

4. Gerak dan Aktivitas

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum dan setelah hamil biasa melakukan aktivitas.
Saat Pengkajian :
Saat ini pasien hanya bisa melakukan aktivitas ringan seperti mengganti pempers anaknya dan
lebih banyak berbaring karena rasa nyeri yang dirasakan pada daerah jaritan episiotomy dan
perineumnya.

3
5. Istirahat dan Tidur
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat hanya saja saat mendekati persalinan
lebih sering terbangun karena merasa bayinya menendang-nendang dengan keras.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak dapat istirahat dan tidur dengan nyenyak karena sakit yang
dirasakan pada derah jaritan episiotomy dan perineumnya.

6. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, gosok gigi, keramas 2 hari
sekali, dan mengganti pakaian setiap hari
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum datang kr RS sudah mandi.

7. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sebelum dan selama hamil tidak perah mengalami peningkatan suhu tubuh
Saat Pengkajian :
Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh.

8. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa nyaman.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian jahitan episiotomy dan nyeri pada area perineum
dengan skala 6.

9. Rasa Aman
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengalami rasa aman.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini.

10. Data Sosial

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, perawat, bidan dan dokter di
RS.

11. Data Sosial

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, perawat, bidan dan dokter di
RS.
12. Data Sosial
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, perawat, bidan dan dokter di
RS.

13. Prestasi dan Produktivitas

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan dirumah sebagai IRT dan biasa melakukan pekerjaan seperti menyapu,
masak, dll.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan hanya dapat beristirahat ditempat tidur sambil menjaga anaknya.

14. Data Sosial

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, perawat, bidan dan dokter di
RS.
15. Data Sosial
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga, perawat, bidan dan dokter di
RS.

16. Prestasi dan Produktivitas

Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan dirumah sebagai IRT dan biasa melakukan pekerjaan seperti menyapu,
masak, dll.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan hanya dapat beristirahat ditempat tidur sambil menjaga anaknya.

17. Rekreasi
Sebelum Pengkajian :
Pasien mengatakan sesekali melakukan rekreasi bersama suami dan kluarganya
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan tidsak dapat berekreasi dengan keadaannya saat ini.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Baik(compos mentis)GCS : E 4 M 5 V 6

2) Bangun Tubuh : Sedang

3) Postur Tubuh : Tegak

4) Cara Berjalan : Lancar terkoordinir

5) Gerak Motorik : Normal, baik

6) Keadaan Kulit : Bersih, warna sawo matang, turgor kulit

elastis
7) Tanda-tanda Vital : TD 110/70mmHg, N 95x/m, RR 20x/m
S 38oC
8) BB sebelum hamil : 56 kg
 9) BB saat hamil : 68 kg
10) BB setelah melahirkan : 66 kg
11) TB : 160 cm LILA : 23 cm

b. Head to toe
1) Kepala :
Bentuk simetris, rambut hitam lurus, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.

2) Mata :
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, refleksi pupil baik,
tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung :
Tidak ada lesi, tidak ada ingus berlebih dihidung, tidak ada nyeri dan tidak ada luka.
4) Telinga :
Tidak ada penumpukan cairan berlebih ditelinga, tidak ada nyeri, tidak ada lesi dan
pendengaran baik.
5) Mulut :
Gigi bersih, mukosa bibir sedikit kering, lidah bersih, dan tidak ada sariawan.

6) Leher :
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan

7) Thorax:
Payudara :
Bentuk simetris, bersih dan puting mengalami hiperpigmentasi, puting susu
menonjol keluar.

Jantung : Suara jantung reguler

Paru : Vesikular

8) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi.

9) Genetalia dan perineum

Terlihat ada luka pada perineum dan tampak ada jahitan episiotomy, terlihat ada cairan
yang keluar dari daerah jaritan episiotomy. Luka tampak berwarna kemerahan, panjang
luka ±1 cm.
10) Anus
Tidak teraba hemoroid dan tidak ada nyeri tekan.
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : tidak ada oedema

Varises : tidak ada varises

CRT : < 2 detik

Bawah :

Oedema : tidak ada oedema

Varises : tidak ada varises

CRT : < 2 detik

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan Metode

˄
Jumlah leukosit 7.07 10 3/ul 4.0-10.0
Hemoglobin 12.3 9/dl 12.0-16.0
Hematokrit 37.0 % 37.0-47.0
MCH 87.1 Fl 81.0-96.0
MCV 28.9 Pg 27.0-36.0
Jumlah trombosit 180 10˄3/ul 150-400

2. Data Bayi
Pasien mengatakan anaknya lahir dengan normal tidak ada gangguan dan kekurangan apapun.
Warna kulit tampak kemerahan, saat lahir bayi menangis spontan, apgar skor 9.
Berat badan : 3500 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 35 cm
Detak jantung : 120 kali/menit
Frekuensi pernapasan : 50 kali/menit

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

1. Pasien mengeluh nyeri 1. Kliem tampak Nyeri akut
pada area perineum meringis kesakitan
2. Klien mengatakan 2. Kliem tampak
skala nyeri 6. memejamkan matanya
saat menggerakkan
kakinya

1. Pasien mengeluh 1. Tampak adanya cairan Resiko infeksi

keluar cairan dari yang keluar dari daerah
daerah jaritan jaritan episiotomy
episiotomy 2. Suhu : 38oC
RUMUSAN MASALAH
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi

ANALISA MASALAH
1. Nyeri akut
P : Nyeri akut
E : Dilatasi serviks, luka perineum dan jaritan episiotomy.
S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah jaritan episiotomy dan nyeri di area perineum
setelah melahirkan hari ke 7. Nyeri bertambah saat pasien bergerak, skala nyeri 6, terdapat
luka jaritan pada episiotomy, pasien tampak meringis kesakitan dan memejamkan matanya
saat menggerakkan kakinya.

Proses terjadinya :
Adanya trauma jaringan akibat pembedahan pada perineum dan adanya jaritan pada daerah
episiotomy sehingga dapat menyebabkan timbulnya nyeri pada area perineum dan daerah
jaritan epysiotomy. Dilatasi serviks tersebut dapat menyebabkan rusaknya jaringan.
Akibat bila tidak ditanggulangi :
Nyeri yang tidak ditanggulangi dapat mempengaruhi dan mengganggu
istirahat tidur pasien. Apabila pasien mengalami gangguan pola tidur
selanjutnya dapat mengganggu aktivitas pasien.
2. Resiko infeksi
P : Resiko Infeksi
E : efek prosedur invasive (liuka insisi post partum pada perineum dan
jaitan epysiotomi)
S : Pasien mengatakan keluar cairan dari daerah jahitan episiotomy dan tampak adanya
cairan yang keluar dari daerah jaritan episiotomy, Suhu : 38oC

Proses terjadinya :
Adanya pembedahan pada perineum dan adanya jahitan episiotomy sehingga dapat
menyebabkan terjadinya infeksi karena luka insisi ini adalah salah satu tempat masuknya
organism/kuman, dan dapat menjadi media yang baik bagi kuman untuk berkembang biak.
Bila hal ini tidak ditunjang dengan perawatan luka yang baik maka akan dapat menyebabkan
infeksi sehingga perlu dilakukan perawatan secara teratur agar kuman tidak masuk dan
berkembang biak untuk mencegah terjadinya infeksi.
Akibat bila tidak ditanggulangi:
Akan terjadi infeski yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Apabila infeksi meluas
dan tidak ditangani pada akhirnya dapat menyebabkan syok sepatik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Dilatasi serviks, luka
perineum dan jaritan episiotomy) yang ditandai dengan Pasien mengatakan
nyeri pada daerah jaritan episiotomy dan nyeri di area perineum setelah
melahirkan hari ke 7. Nyeri bertambah saat pasien bergerak, skala nyeri 6,
terdapat luka jaritan pada episiotomy, pasien tampak meringis kesakitan dan
memejamkan matanya saat menggerakkan kakinya.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (luka insisi post
partum pada perineum dan jaitan epysiotomi) yang ditandai dengan Pasien
mengatakan keluar cairan dari daerah jahitan episiotomy dan tampak adanya
cairan yang keluar dari daerah jaritan episiotomy, Suhu : 38oC

B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1) Resiko infeksi b/d efek prosedur invasive (luka insisi post partum pada perineum dan jaitan
epysiotomi).

2) Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (Dilatasi serviks, luka perineum dan jaritan episiotomy).
RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Jam Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kamis,03 Resiko infeksi Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengeta
Desember b/d efek prosedur asuhan TTV hui
2020 invasive (luka keperawatan keadaan
insisi post selama 1x4 jam umum
08.30 Wita partum pada diharapkan tanda- pasien
perineum dan tanda infeksi dapat 2. Observasi 2. Mengeta
jaitan berkurang dan tanda- hui
epysiotomi) yang dapat teratasi tanda tanda-
d/d Pasien dengan kriteria infeksi tanda
mengatakan hasil : infeksi
keluar cairan dari 1. Melaporkan 3. Lakukan 3. Mencega
daerah jahitan bahwa tidak perawatan h
episiotomy dan keluar cairan luka terjadiny
tampak adanya dari daerah a infeksi
cairan yang jahitan
keluar dari episiotomy 4. Berikan 4. Mencega
daerah jaritan 2. Melaporkan edukasi h
episiotomy, bahwa terkait bertamba
Suhu : 38oC badannya tidak perawatan h parahya
demam lagi daerah keadaan
3. Klien bebas jahitan infeksi
dari tanda dan episiotomy
gejala infeksi dengan
baik dan
benar

5. Koloabora 5. Memperc
si dalam epat
pemberian pemuliha
terapi n dan
dokter tindakan
- Paracetam untuk
ol 3x1 kondisi
- Analgesik pasien
3x1
- Antibiotik
3x1

2. Kamis,03 Nyeri akut b/d Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengeta

Desember agen pencedera asuhan TTV hui
2020 fisik (Dilatasi keperawatan keadaan
serviks, luka selama 1x4 jam umum
08.30 Wita perineum dan diharapkan skala pasien
jaritan nyeri dapat 2. Observasi 2. Mengeta
episiotomy) yang berkurang dan skala nyeri hui
 d/d ditandai nyeri dapat teratasi tingkatan
dengan Pasien dengan kriteria nyeri
mengatakan hasil : pasien
nyeri pada 1. Mampu 3. Anjurkan 3. Mengajar
daerah jaritan mengontrol teknik kan
episiotomy dan nyeri distraksi teknik
nyeri di area 2. Menunjukkan dan distraksi
perineum setelah ekspresi wajah relaksasi dan
melahirkan hari relaks dan relaksasi
ke 7. Nyeri nyaman agar
bertambah saat 3. Melaporkan perhatian
pasien bergerak, bahwa nyeri pasien
skala nyeri 6, sudah teralihka
terdapat luka berkurang n dari
jaritan pada 4. Mampu rasa nyeri
episiotomy, mengenali rasa
pasien tampak nyeri (skala 4. Kolaborasi 4. Memperc
meringis intensitas, dalam epat
kesakitan dan frekuensi, dan pemberian pemuliha
memejamkan tanda nyeri) terapi n dan
matanya saat dokter tindakan
menggerakkan - Paracetam untuk
kakinya. ol 3x1 kondisi
- Analgesik pasien
3x1
- Antibiotik
3x1

C. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/ No Tindakan Evaluasi Paraf

Jam Dx Kep Keperawatan
Kamis,03 Dx 1 1. Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan Ety
Desember panas badannya sudah
2020 berkurang
DO : Badan pasien masih
09.00 Wita teraba hangat
S : 37,8oC

09.30 Wita Dx 1 3. Melakukan perawatan DS : Pasien mengatakan Ety

luka merasa lebih nyamaan
setelah dilakukan
perawatan luka
DO : Pasien tampak lebih
nyaman setelah
diberikan tindakan
perawatan luka

10.00 Wita Dx 1&2 2. Memberikan atau DS : Pasien mengatakan Ety

 kolaborasi dalam sudah meminum obat
pemberian terapi yang telah diberikan
dokter sesuai dengan resep
- Paracetamol 3x1 dokter.
- Analgesik 3x1 DO : Pasien tampak sudah
- Antibiotik 3x1 meminum obat yang
telah diberikan.
10.30 Wita Dx 2 3. Mengajarkan teknik Ety
distraksi dan relaksasi DS : Pasien mengatakan
mengerti dengan teknik
dan instruksi yang
diberikan
DO : Pasien tampak mengerti
dan langsung melakukan
teknik distraksi dan
relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam dan
menonton youtube di
telfonnya
11.00 Wita Dx 2 2. Mengobservasi skala Ety
nyeri DS : Pasien mengatakan saat
ini skala nyerinya sudah
mulai berkurang. Skala
nyeri pasien saat ini 4
DO : Pasien tampak sesekali
meringis ketika
menggerakkan kakinya.

11.20 Wita Dx 1 2. Mengobservasi tanda- Ety

tanda infeksi DS : Pasien mengatakan
cairan yang keluar sudah
berkurang
DO : Cairan yang keluar dari
daerah jahitan
episiotomy sudah
berkurang
11.30 Wita Dx 2 3. Mengajarkan teknik Ety
distraksi dan relaksasi DS : Pasien mengatakan
mengerti dengan intruksi
yang diberikan
DO : Pasien tampak
melakukan teknik
distraksi dan relaksasi
dengan cara menarik
nafas dalam dan
menonton youtube di
telfonnya
12.00 Wita Dx 1 3. Memberikan edukasi Ety
terkait perawatan DS : Pasien mengatakan
daerah jahitan memahami tentang
episiotomy dengan edukasi yang telah
 baik dan benar
12.15 Wita Dx 2 2. Mengobservasi skala
nyeri
12.30 Wita Dx 1 2. Mengobservasi tanda-
tanda infeksi
13.00 Wita Dx 1&2 1. Mengobservasi TTV
diberikan
DO : Pasien tampak antusias
dan kooperatif saat
diberikan edukasi serta
pasien tampak aktif
bertanya mengenai cara
perawatan area jahitan
episiotomy.
Ety
DS : Pasien mengatakan saat
ini skala nyerinya sudah
mulai berkurang. Skala
nyeri pasien saat ini 2
DO : Pasien tampak sesekali
meringis ketika
menggerakkan kakinya
dan ekspresi wajah
pasien sudah lebih relaks
Ety
DS : Pasien mengatakan
cairan yang keluar sudah
berkurang
DO : Cairan yang keluar dari
daerah jahitan
episiotomy sudah
semakin berkurang
Ety
DS : Pasien mengatakan
panas badannya sudah
semakin berkurang
DO : Badan pasien masih
teraba hangat
S : 36,7oC

D. EVALUASI

Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Jam
Kamis,03 Resiko infeksi b/d kerusakan integritas S : - Pasien mengatakan
Desember kulit d/d Pasien mengatakan keluar cairan cairan yang keluar
2020 dari daerah jahitan episiotomy dan tampak sudah berkurang
adanya cairan yang keluar dari daerah O : - Cairan yang keluar dari
13.00 Wita jaritan episiotomy, Suhu : 38oC daerah jahitan
episiotomy sudah
semakin berkurang
 -Suhu 36,7oC
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien

13.00 Wita Nyeri akut b/d kondisi pembedahan d/d S : - Pasien mengatakan
Pasien mengatakan nyeri pada daerah skala nyerinya sudah
jaritan episiotomy dan nyeri di area mulai berkurang. Skala
perineum setelah melahirkan hari ke 7. nyeri pasien saat ini 2
Nyeri bertambah saat pasien bergerak, O : - Pasien tampak sesekali
skala nyeri 6, terdapat luka jaritan pada meringis ketika
episiotomy, pasien tampak meringis menggerakkan kakinya
kesakitan dan memejamkan matanya saat dan ekspresi wajah
menggerakkan kakinya pasien sudah lebih
relaks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien.
E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis,03 Resiko infeksi b/d kerusakan integritas S : - Pasien mengatakan
Desember 2020 kulit d/d Pasien mengatakan keluar cairan yang keluar
cairan dari daerah jahitan episiotomy sudah berkurang
13.00 Wita dan tampak adanya cairan yang keluar O : - Cairan yang keluar dari
dari daerah jaritan episiotomy, Suhu : daerah jahitan
38oC episiotomy sudah
berkurang
-Suhu 36,7oC
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien

S : - Pasien mengatakan
13.00 Wita Nyeri akut b/d kondisi pembedahan d/d skala nyerinya sudah
Pasien mengatakan nyeri pada daerah mulai berkurang. Skala
jaritan episiotomy dan nyeri di area nyeri pasien saat ini 2
perineum setelah melahirkan hari ke 7. O : - Pasien tampak sesekali
Nyeri bertambah saat pasien bergerak, meringis ketika
skala nyeri 6, terdapat luka jaritan pada menggerakkan kakinya
episiotomy, pasien tampak meringis dan ekspresi wajah
kesakitan dan memejamkan matanya pasien sudah lebih
saat menggerakkan kakinya relaks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
pasien