LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN
PERSALINAN PREMATUR UK 32 MINGGU G1P0A0 DIRUANG VK
BERSALIN RSUD MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mata Kuliah Maternitas

Dosen Pembimbing: Inggrid Dirgahayu, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun oleh :

Erlita Komalawati 211FK04055

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2021
 Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Persalinan Prematur
UK 32 mg G1P0A0 di Ruang VK Bersalin RSUD Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal masuk : 18 Januari 2017 Jam masuk : 22.00 Wita

Ruang : VK Bersalin Kamar No : Bed 3
Pengkajian tanggal : 18 Januari 2017 Jam : 22.10 Wita

A.  IDENTITAS
Nama pasien : Ny. H Nama Suami : Tn. J
Umur : 34 thn Umur : 34 thn
Suku / Bangsa : Banjar Suku / Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. B.A Alamat : Jl. B.A
Status Perkawinan: Kawin
Diagnosa Medis : G1P0A0
No. Register : 332xxx

B.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasakan nyeri yang hebat pada perut dan pinggang sekitar jam
15.00 Wita disertai dengan keluarnya cairan dan lendir yang bercampur darah sekitar
jam 19.00 Wita.
P : saat kontraksi uterus
Q : mules seperti mau BAB
R : abdomen dan pinggang
S : skala 9 (0-10) nyeri hebat
T : 5-10 menit hilang timbul.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena harus lahir kurang bulan
dan juga karena ini proses melahirkan pertama. Pasien tampak pucat, gelisah dan
tegang,

2
 Mulai dirasakan his : pasien mengatakan sekitar jam 15.00 Wita mulai
kontraksi.
- Frekuensi : pasien mengatakan kalau dalam 10 menit sekitar 2 x
kontraksi.
- Kekuatan / intensitas : pasien mengatakan semakin lama kekuatan kontraksi
semakin kuat.
- Lama His : pasien mengatakan kontraksi ± 5-10 menit.
- Pengeluaran Pervagina : pasien mengatakan ada keluar cairan sekitar jam 15.00
Wita dan kemudian disertai lendir bercampur darah
jam 19.00 Wita.
- Periksa Dalam : Jam 21.00 Wita pembukaan 2, ketuban pecah dengan
presentase kepala.
- Lain-lain : ketuban pecah di Puskesmas sekitar jam 15.00 Wita
dan selanjutnya karena pertimbangan dari usia
kehamilan premature maka oleh bidan dirujuk ke RS
untuk penanganan lebih lanjut. Pasien tiba di ruang VK
bersalin pukul 22.00 Wita.

3. Riwayat Obstetric
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : 4 hari
Banyaknya : ± 200 cc
Disminorrhoe : ada, kadang mual dan terasa melilit
HPHT : 6-6-2016
HPL : 13-3-2017

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas dan lain-lain :

Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya dan belum pernah
melakukan abortus/ kuret sebelumnya.

c. Genogram

3
 Keterangan Genogram :
: Laki-laki : Garis keturunan
: Perempuan : Garis Pernikahan
: Pasien : Laki-laki sudah meninggal
: Tinggal serumah : Perempuan sudah meninggal

d. Riwayat Kehamilan ini

- Merasa Hamil (kapan)
- Merasakan gerakan janin
- Imunisasi TT
- Ultrasonografi
- Usia Kehamilan
: pasien mengatakan bulan Juni baru merasakan
hamil.
: pasien mengatakan waktu sudah umur 4 bulan
kehamilan sudah terasa gerakan janinnya.
: pasien mengatakan 1 kali pada saat sebelum
menikah.
: pasien mengatakan ada melakukan pemeriksaan
USG namun saat ditanya tentang hasil dan tanggal
pemeriksaan terakhir pasien tampak bingung dan
mengatakan lupa. Di status rekam medik pasien
tidak ditemukan hasil pemeriksaan USG.
: 32 minggu.

4. Riwayat Penyakit
- Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan selama ini tidak pernah menderita penyakit yang parah
paling hanya flu. Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya dan saat ini
adalah persalinan pertama.
- Penyakit yang sedang diderita :
Pasien mengatakan tidak ada menderita sakit apapun saat ini kecuali nyeri
karena ingin melahirkan.
- Pengobatan yang sedang dilakukan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

4
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Gamelli : tidak ada
- Diabetes mellitus : tidak ada
- Sesak nafas : tidak ada
- Hipertensi : ibu pasien memiliki riwayat hipertensi
- Liver : tidak ada

6. Riwayat Kontrasepsi
- Tipe Kontrasepsi : pil KB
- Tujuan : belum siap memiliki anak
- Berhenti (kapan) : pasien berhenti KB sekitar 5 bulan sebelum
hamil.
- Alasan : program anak
- Masalah : pasien mengatakan tidak ada msalah dalam
penggunaan KB.
- Rencana yang akan datang : pasien mengatakan belum didiskusikan dengan
suami.

A. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
a. Kuantitas : pasien mengatakan biasanya makan 3 x sehari.
b. Kualitas : pasien mengatakan yang dimakan nasi, ikan,
sayur dan kadang buah.

2. Pola Istirahat :
Pasien mengatakan tidur malam sekitar 7 jam dari pukul 22.00-05.00 WITA dan
pasien tidur siang sekitar 2 jam dari sekitar jam 13.00-14.00 WITA.

3. Pola Eliminasi
BAK : pasien mengatakan kira-kira BAK sekitar 7 x/hari, ±250 cc,
berwarna kuning jernih dan khas bau urine.
BAB : pasien mengatakan biasanya BAB 1 x/hari saat pagi hari.
Konsistensi BAB padat dan berwarna kuning.

5
 4. Pola Kebersihan
Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2 x/hari.

5. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan di rumah hanya mengerjakan pekerjaan yang ringan saja
seperti menyusun piring di rak, melipat pakaian, dll. Pasien sering dibantu
keluarganya untuk melakukan pekerjaan di rumah.

6. Pola Seksual
Pasien mengatakan hubungan suami istri selama hamil 1 x/minggu.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Denyut nadi : 90 x/menit
c. Pernafasan : 24 x/menit
d. Suhu : 360C
2. Inspeksi
a. Keadaan Umum : pasien tampak meringis kesakitan, keringatan dan
kooperatif.
b. Kesadaran : composmentis
c. Mata : mata simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan,
tidak ikterik, konjungtiva anemis.
d. Dada : semetris, payudara teraba keras, puting menonjol
Pembesaran Papila : tidak ada pembesaran abnormal
Colostroum : belum keluar
Kebersihan : area sekitar dada pasien tampak bersih
e. Abdomen : tegang, kulit bersih
f. Genitalia
Vulva : sudah cukur bulu kemaluan, pembengkakan tidak ada.
Vagina : tampak keluar lendir bercampur darah, tampak adanya pelebaran.
g. Ekstremitas : tidak terdapat edema, akral teraba dingin

6
 3. Palpasi
Leopold I : TFU 27 cm, TBJ : (27-11) x 155 = 2.480 gram
Leopold II : kiri punggung, kanan jari/ekstremitas
Leopold III : presentase terbawah kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP (divergen)
4. Auskultasi : DJJ 140 x/menit
5. Perkusi : Pekak
6. His : kuat
7. Pemeriksaan Dalam : kepala belum tampak dan belum teraba.
8. Pemeriksaan lain-lain : tidak ada.
9. Periksa Dalam : Jam : 21.00 Wita
Hasil Pemeriksaan : Pembukaan 7
Presentase Janin : Presentase kepala

C. Kala Persalinan
a. Kala I
- Mulai tanggal 18-01-2017, jam 21.00 Wita sudah pembukaan 7 (fase aktif :
dilatasi maksimal), pasien dianjurkan untuk miring kiri agar mempercepat proses
persalinan.
- Pembukaan lengkap jam 22.20 Wita.
- Lama Kala I : ± 13 jam dimulai dari pukul 09.00 Wita.
- Pengobatan yang didapat : infus RL 20 tpm.

b. Kala II
- Mulai : tanggal 18-01-2017, Jam 22.20 Wita
- Lama kala II : 30 menit
- Pengobatan yang didapat : drip oxytocin 1 amp (1 ml) dalam RL 500 cc 20 tpm
- Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
- Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting. Episotomi tampak secara media
lateral dijahit secara jelujur.
- Keadaan bayi : tidak segera menangis
- Lahir tanggal : 18-01-2017, jam 22.50 Wita
- Jenis kelamin :L
- Apgar Score : 3, 4, 5

7
 - BB : 2.100 gr.

c. Kala III
- Mulai : tanggal 18-01-2017 Jam 23.00 Wita
- TFU 3 jari di bawah pusat kontraksi uterus baik
- Lama Kala III : 10 Menit.
- Cara kelahiran plasenta : spontan
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
- Perdarahan selama persalinan : ± 300 cc
- Pengobatan yang didapat : Injeksi Oxytocin 1 amp (1 ml) IM

d. Kala IV
- Keadaan umum : tampak sakit sedang, skala nyeri 6 (0-10) sedang dan ekspresi
wajah meringis kesakitan.
- Tanda vital :
TD : 120/90 mmHg P : 24 X/menit
N : 94 x / menit S : 37 ⁰C
- TFU 3 jari di bawah px
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan : Ya Jumlah : ± 300 cc
- Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur

D. Keadaan Bayi :
- BB : 2.100 gr
- PB : 46 cm
- LK : 30 cm
- Pusat : segar
- Perawatan tali pusat : Menggunakan kasa steril
- Anus : berlubang
- Suhu : 36 ⁰C

8
 - Kepala : ukuran lebih kecil dari pada normal dengan LK 30 cm.
- Pengobatan yang didapat : Injeksi IM vit K (1 mg) dan obat tetes mata
Gentamicin ( 1 tetes / mata).

E.   PSIKOSOSIAL
1. Anak yang diharapkan :
Pasien mengatakan terserah anak laki-laki atau perempuan yang terpenting sehat
dan lengkap. Pasien juga mengatakan takut terhadap kondisi janinnya karena
harus lahir kurang bulan dan juga karena ini proses melahirkan pertama.

2. Saat menghadapi persalinan: pasien kooperatif dan tenang.

Interaksi verbal : pasien mengikuti perintah / instruksi penolong
Interaksi Non Verbal : Pasien sesekali memegang tangan penolong

3. Hubungan dengan keluarga : baik dan harmonis

G. KESIMPULAN : pasien persalinan dengan prematur (G1 P0 A0 uk 32-33 mg).

H. Post Partum Sekarang

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di vaginanya.
Pengkajian Nyeri :
P = luka episiotomi
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = vagina
S = 6 (0-10) sedang
T = terus-menerus

2. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : G0 P1 A0.

HPHT : 6-6-2016
HPL : 13-3-2017
Post Natal Care : 18-1-2017

3. Pemeriksaan Fisik
- Penampilan umum : pasien tampak lemas, kooperatif dan mampu duduk.

9
 - TTV : TD : 120/90 mmHg P : 24 X/menit
N : 94 x / menit S : 37 ⁰C

- Pemeriksaan head to toe

Komponen Pemeriksaan Fisik
Kulit, rambut kepala Rambut berminyak, kulit tampak pucat,
konjungtiva anemis
Kepala dan leher Nyeri tekan tidak ada, distensi vena
jugularis tidak ada
Telinga Pendengaran baik, posisi sejajar
Mulut, Tenggorokan, hidung Mulut tampak bersih, gangguan
menelan tidak ada, penciuman normal
Thoraks dan paru-paru I : simetris, retraksi tidak ada
P : nyeri tekan tidak ada, massa tidak
ada,
P : sonor
A : vesikuler dikedua lapang paru
Payudara Puting menonjol, colostrum belum
keluar
Jantung I : ictus cordis tidak ada,
P : nyeri tekan tidak ada,
P : pekak
A : S1 S2
Abdomen I : tidak ada ulkus, pergerakan napas
baik, benjolan abnormal tidak ada,
warna kulit sawo matang, striae lividiae.
P : terdapat nyeri tekan, benjolan
abnormal tidak ada, vesika urinaria
tegang (distensi).
TFU : sepusat (23 cm)
Kontraksi : baik
Konsistensi uterus : keras
Genitalia Laserasi : ya
Episiotomi : ya
Jenis episiotomi : mediolateralis
Tanda-tanda infeksi : tidak ada tanda-
tanda
Lokhea : tidak ada ( masih darah )
Perdarahan tidak aktif.

Anus dan rektum Anus normal, nyeri tidak ada

Ektremitas Akral ektremitas dingin

4. Riwayat Kesehatan
Komponen

10
 Pola nutrisi dan pemeliharaan kesehatan Makan 3 x sehari : nasi, ikan, sayur, buah.
Pasien mengatakan selalu memeriksakan
diri ke puskesmas apabila sakit terutama
ketika sedang hamil.
Pola Eliminasi BAK 3-4 x/hari, BAB 1 x/hari
Pola aktivitas-latihan IRT (mengurus rumah dan keluarga)
Pola istirahat dan tidur Tidur malam jam 22.00-05.00 Wita dan
tidur siang sekitar jam 13.00-14.00 Wita
Pola persepsi-kognitif Pasien mengatakan lulusan SMP dan
kurang memahami tentang persalinan
kurang bulan yang dialami saat ini
Pola hubungan peran Pasien mengatakan hubungan harmonis
dengan anggota keluarga dan tetangganya.
Pola seksualitas-reproduksi Pasien mengatakan melakukan hubungan
badan 1 x/minggu dan bayi yang baru
dilahirkan saat ini merupakan anak
pertama.
Pola stress-koping Pasien mengatakan jika stress dibawa
berdoa.
Pola Kepercayaan dan nilai-nilai Pasien beragama Islam dan meyakini akan
cepat pulih dari sakit sehabis melahirkan.

- Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya : tidak

terlampir pada status rekam medik pasien.

- Terapi medis yang diberikan

Tanggal Nama Obat Rute Terapi Dosis Indikasi

18/1/2017 - Cefadroxil Oral 500 mg Mengatasi
(kapsul) infeksi akibat
bakteri yang
terjadi pada
berbagai bagian
tubuh.

- Asam Oral 500 mg (tab) Mengurangi

Mefenamat rasa sakit
ringan, sakit
menengah dan
meredakan
peradangan atau
inflamasi.

- Biosanbe Oral 250 mg Defisiensi zat

(kapsul) besi, anemia
pada masa

11
 pertumbuhan
dan karena
perdarahan,
masa
penyembuhan.

- Oxitosin infus RL 1 amp (1 ml) Menginduksi

dengan drip persalinan atau
Oksitosin 1 unit memperkuat
30 tpm Drip kontraksi
dan IM persalinan
ketika
melahirkan, dan
untuk
mengendalikan
perdarahan
setelah
melahirkan.

A. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

12
1. DS :
- Efek prosedur invasif Resiko infeksi

DO :
- Pasien tampak kesakitan
- Ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka episiotomi + 4
cm heacting
- Episotomi tampak secara
media lateral dijahit secara
jelujur.
- Pasien tampak pucat
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
N : 94 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C

13
 2. DS :
Pasien mengatakan takut terhadap
Kurang terpapar
kondisi janinnya karena harus lahir Ansietas
kurang bulan dan juga karena ini informasi
proses melahirkan pertama.

DO :
- Pasein tampak pucat
- Pasein tampak gelisah dan
tegang
- Tampak keringat berlebihan
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360 C

B. Diagnosa Keperawatan Prioritas :

1. Resiko infeksi berhubungan efek prosedur invasif D.0142
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi D.0080

C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan luka (I.4564)
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
efek prosedur selama 1x24 jam 1. Monitor karakteristik luka
invasif kriteria hasil: (mis,
D.0142 Tingkat infeksi : drainase,warna,ukuran,bau)
- Nyeri menurun 2. Monitor tanda-tanda infeksi.
(L.08066)
- Kultur area luka Terapeutik
membaik 1. Lepaskan balutan dan plester
(L.08066)

14
 secara perlahan.
2. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan .
3. Pasang balutan sesuai sesuai
jenis luka

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik, jika perlu

2. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas I.09314

berhubungan tindakan keperawatan
Obsevasi
dengan kurang selama 1x24 jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
terpapar kriteria hasil: berubah (mis, kondisi, waktu,
informasi Tingkat ansietas : stresor)
D.0080 - Prilaku gelisah 2. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun (verbal dan non-verbal)
(L.09093) Terapeutik
1. Temani pasien untuk mengurangi
Prilaku tegang
kecemasan, jika memungkinkan\
menurun
2. Gunakan pendekatan yang tenang
(L.09093)
dan meyakinkan
Pucat menurun
3. Motivasi mengidentifikasi situasi
(L.09093)
yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Jelaskan definisi, tujuan, manfaat,

15
 batasan, dan jenis teknik relaksasi
yang tersedia (mis, terapi
bermain, Terapi musik )
2. Melakukan teknik relaksasi yang
dipilih (Mis, terapi bermain,
Terapi musik )
3. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi ( Napas dalam )

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu

16
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Intervensi keperawatan indonesia :

Definisi dan Kriteria Hasil keperawatan. Edisi 1. Jakarta selatan, Penerbit

Dewaan Pengurus Pusat Persatuan Perawat nasional indonesia.

Tim Pokja Siki DPP PPNI (2018). Standar Intervensi keperawatan indonesia :

Definisi dan Kriteria Hasil keperawatan. Edisi 1. Jakarta selatan, Penerbit

Dewaan Pengurus Pusat Persatuan Perawat nasional indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Intervensi keperawatan indonesia :

Definisi dan Kriteria Hasil keperawatan. Edisi 1. Jakarta selatan, Penerbit

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat nasional indonesia

17
18